危重癥護理資料

1、內(nèi)科危重癥護理培訓(xùn),,目 錄,一、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準條款要求二、危重患者主要臨床表現(xiàn)與緊急處理三、危重患者病情風(fēng)險評估與安全護理措施,,江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準條款要求 （2012版5-3-4 ）,,一、護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能 。 1．護理人員具備的技術(shù)能力包括： 危重患者護理常規(guī)及搶救技能 生命支持設(shè)備操作 患者病情評估與處理 緊急處置能力等

2、 2、要求：危重患者護理理論、技術(shù)培訓(xùn)并考核合格（N2以上護士、個案追蹤、查看培訓(xùn)資料）,,二、查閱相關(guān)資料： 1、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及 應(yīng)急預(yù)案 2、危重患者的風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。 3、對落實情況定期檢查、評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提出整改建議（評審方法：查看N2以上護士） 4、應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量（評審方法：查看質(zhì)控護士或?qū)？谱o士

3、）,三、實地檢查可能涉及的內(nèi)容和方法——,危重患者護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范交接班落實情況護士對危重病人病情掌握情況護士對危重患者針對性的安全防范措施知曉情況查看護理記錄實地查看危重患者護理措施落實情況：包括安全防范措施落實（壓瘡、跌倒、墜床等），在護理記錄上有體現(xiàn)。詢問病人實施效果查看危重患者外出檢查、安全轉(zhuǎn)運流程（有陪同、有記錄）應(yīng)急預(yù)案及演練,危重患者主要臨床表現(xiàn),五衰： 心、肝、肺、腦、腎四危： 高熱危象、高血壓危

4、象、甲亢危象、 腎上腺危象三低： 低血糖、低血壓、低血氧二慢： 心率慢、呼吸慢一停： 心跳驟停,CVP 血壓 原 因 處理原則 低 低 血容量不足 充分補液 低 正常

5、 血容量不足 補充血容量 高 低 心功能不全或血容量相對過多 強心,利尿, 謹慎擴血管 高 正常 容量血管過度收縮,肺循環(huán)阻力增高

6、 擴張血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 補液試驗,CVP與血壓變化的關(guān)系及處理,左心衰,1. 癥狀（1）肺循環(huán)淤血 呼吸困難（勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸） 咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉紅色泡沫痰）（2）心排血量降低 疲乏無力，頭暈、失眠，尿少，蒼白，紫紺，心動過速，血壓降低等。,左心衰,2、體征心臟增大；

7、原有心臟病體征；心率加快，心尖部舒張期奔馬律；P2亢進肺部羅音：雙肺底濕羅音，哮鳴音 或干羅音 紫紺血壓正常，脈壓減小,急性肺水腫處理（8大措施）,體位，必要時四肢輪匝減慢輸液速度吸氧，酒精濕化嗎啡強心利尿擴血管平喘、激素,右心衰——體循環(huán)淤血,癥狀：食欲不振、惡心、 嘔吐、體重增加、 腹脹、尿少2. 體征頸靜脈充盈或怒張；肝大和壓痛，肝頸靜脈回流征陽性黃疸，由于淤血性肝硬變所致；對稱性，可凹性水腫；胸水

8、，腹水胸骨左緣第3~4肋間舒張期奔馬律 三尖瓣區(qū)收縮期雜音。,五衰——呼衰,呼衰的分類 （1）按動脈血氣分類：?、佗裥秃羲ィ簱Q氣 功能障礙 PaO2<60mmHg，PaCO2 降低或正常 見于：V/Q比例失調(diào)、彌散功能損害 和肺動-靜脈分流所致,,②Ⅱ型呼衰：通氣 功能障礙 PaO250mmHg或 PaO2 >60mmHg和PaCO2>50mmHg（吸氧）»

9、; 肺泡通氣不足,,（2）按發(fā)病機制分類： ①中樞性呼衰： 呼吸泵: 驅(qū)動或制約呼吸運動的中樞和外周 神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉組織、胸廓 泵衰竭: 主要引起通氣功能障礙，表現(xiàn)為 Ⅱ型呼衰,,②周圍性呼衰： 肺衰竭： 肺組織、氣道阻塞和肺血管病變造成的呼衰 　**肺組織和肺血管病變常引起換氣功 能障礙，表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭 **嚴重氣道阻塞性疾病影響通氣功

10、能，表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭,,五衰——腦衰竭,意識障礙分類,根據(jù)意識障礙的程度，臨床上可分為：嗜睡意識模糊昏睡昏迷 淺昏迷 中度昏迷 深昏迷,GCS(Glasgow)昏迷量表評分法,瞳孔觀察,正常 — 圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；自然光線下，直徑為２-５mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。變小 — 直徑小于２ mm，小于１ mm稱為針尖樣瞳孔?！蝹?cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。

11、　雙側(cè)瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。變大— 直徑大于５ mm。 一側(cè)瞳孔擴大、固定，提示顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生?！‰p側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷及瀕死狀態(tài)。,病情觀察——瞳孔的觀察（1）,注意大小、形態(tài)及對光反射注意觀察眼裂的大小，眼球的位置及活動情況（如同向凝視、眼球分離等）,病情觀察——瞳孔的觀察（2）,動態(tài)觀察瞳孔變化出現(xiàn)的遲早，有無繼續(xù)加劇及是否同時有意識障礙加劇等。瞳孔的

12、變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干部位的損傷引起；劇痛、驚駭或應(yīng)用某些藥物時也會影響瞳孔。,病情觀察——瞳孔的觀察（3）,瞳孔進行性擴大應(yīng)考慮小腦幕切跡疝形成。有無間接對光反射可將視神經(jīng)損傷和動眼神經(jīng)損傷加以區(qū)別。應(yīng)區(qū)別腦疝和顱底骨折產(chǎn)生的原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷的瞳孔變化。雙側(cè)時大時小，變化不定，常為腦干損傷的特征。,腦疝處理,1、控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓2、保持呼吸道通暢，及時吸痰3、維持水電解質(zhì)酸堿平衡4、鎮(zhèn)靜止痙5、根據(jù)病情

13、迅速完成開顱術(shù)前準備，盡快手術(shù)去除病因6、對癥護理與并發(fā)癥處理,對癥護理與并發(fā)癥處理,排尿異常躁動的護理便秘高熱處理五官及皮膚護理 外傷性癲癇消化道出血癥狀外傷性尿崩癥,急性肝衰竭 – 臨床癥狀:,黃疸肝性腦病顱內(nèi)高壓血液動力學(xué)紊亂腎衰出凝血功能障礙肺部并發(fā)癥代謝紊亂感染,急性腎衰竭（ARF）,食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、消化道出血呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛尿少或無尿、高血壓、心衰、肺水腫、心律失常

14、意識障礙、躁動、瞻望、抽搐、昏迷（尿毒癥腦?。┏鲅?、貧血高血鉀、代謝性酸中毒低鈣、高磷、低氯血癥,高鉀血癥表現(xiàn),癥狀：惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶心律不齊、心率減慢室顫、心臟驟停心電圖異常改變,高鉀血癥緊急處理,當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L,心電圖異常變化時應(yīng)緊急處理：平臥、吸氧、心電監(jiān)護10%葡萄糖酸鈣10-20ml,稀釋后緩慢靜注（不少于5min）5%NaHCO3或11.2%乳酸鈉100-200ml靜滴5

15、0%葡萄糖液50ml加普通胰島素10u緩慢靜注以上措施無效時，透析治療是最有效地治療,治療,(一)少尿期治療 限制水分和電解質(zhì) 維持營養(yǎng)供給熱量 預(yù)防和治療高血鉀 糾正酸中毒 嚴格控制感染 血液凈化 血液透析，腹膜透析，超濾,治療,(二)多尿期的治療 原則：保持水、電解質(zhì)平衡，增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補充，增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生,四?！邿嵛Ｏ?超高熱是指體溫升高超過41℃。超高熱危象是指高熱同時

16、伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。體溫的升高可引起新陳代謝增強，使物質(zhì)分解代謝加強，產(chǎn)熱更多，體溫再次升高，造成惡性循環(huán)。體溫超過41℃時，可造成全身實質(zhì)性器官的細胞，特別是腦細胞變性，可引起驚厥、抽搐、昏迷，發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭，當(dāng)體溫超過42℃時，可使一些酶的活性喪失，腦細胞不可逆性損害，導(dǎo)致死亡。,四?！哐獕何Ｏ?指在高血壓基礎(chǔ)上發(fā)生暫時性全身細小動脈強烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇升高并引起一系列臨床癥狀。其誘因包括過度勞累、精

17、神創(chuàng)傷、寒冷及內(nèi)分泌失調(diào)等。 1.血壓突然升高。收縮壓２２０-２４０ｍｍＨｇ；舒張壓１２０-１３０ｍｍＨｇ以上。2.交感神經(jīng)強烈興奮表現(xiàn)。發(fā)熱、出汗、心率加快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等。3.急性肺水腫、高血壓腦病或急性腎功能衰竭表現(xiàn)。眼底視乳頭滲出、水腫、火焰狀出血等。,四?！谞钕傥Ｏ?是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，屬于、甲亢惡化的嚴重表現(xiàn)。其發(fā)病原因可能與交感神經(jīng)興奮，垂體—腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)急反應(yīng)減弱，短

18、時間內(nèi)T3、T4釋放入血有關(guān)主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)）、嚴重軀體疾?。ㄐ乃ァ⒌脱?、敗血癥、腦卒中、急腹癥等）、口服過量TH制劑、嚴重精神創(chuàng)傷、手術(shù)中過度擠壓甲狀腺臨床表現(xiàn)：高熱（體溫﹥39 ℃ ），心動過速（140—240次/分），常伴有心房顫動和撲動，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，病人可因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷。護理：避免誘因；嚴密觀察，立即匯報；緊急處理配合（絕對臥床休息、給氧

19、、建立靜脈通道、準備好搶救物品如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強心劑等；對癥護理）,四?！I上腺危象,各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時增高2～7倍，嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可高于1mg/L，以適應(yīng)機體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的，急性或慢性的腎上腺皮質(zhì)功能減退時，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，譫妄甚

20、至昏迷，稱為腎上腺危象，診治稍失時機將耽誤病人生命。,危重患者病情評估與緊急處理,危險預(yù)警與處理.doc,危重患者的一般支持性護理,嚴密觀察病情保持呼吸道通暢加強臨床護理補充營養(yǎng)和水分維持排泄功能保持引流管通暢注意安全做好心理護理,危重患者,一般生命支持設(shè)備呼吸機 除顫儀 心肺復(fù)蘇儀心電監(jiān)護儀吸痰器 喉鏡輸液泵 簡易呼吸器等,常用搶救技術(shù)CPR簡易呼吸囊吸痰吸氧,危重

21、患者搶救,生存鏈——四早早呼叫——早CPR早除顫早ACLS,掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案,急危重癥病人處理應(yīng)急預(yù)案火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案地震、停電網(wǎng)絡(luò)故障（網(wǎng)癱）儀器故障（呼吸機、監(jiān)護儀、除顫儀等）設(shè)備故障（中心吸引、中心供氧）導(dǎo)管滑脫、誤吸、猝死、肺栓塞、休克等,實施保護性約束管理要求,1、為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況時。2、

22、對清醒患者需實施保護性約束時，應(yīng)向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。3、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。4、對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫(yī)護人員須加強巡視。5、為患者實施保護性約束時，應(yīng)嚴密觀察約束處皮膚的，防止不必要的損傷。6、加強交接班。,哪些病人要使用約束帶？,意識模糊；對治療不配合者；老年病人；大手術(shù)全麻病人；氣管插

23、管者；,三種情形1、患者發(fā)生傷害自己2、危及他人3、影響正常醫(yī)療行為,約束帶使用中要如何護理？,（1）必須向約束病人和家屬講明使用約束用具的目的，必要性；（2）約束帶松緊度合適，每班定時評估約束部位血液循環(huán)情況，作好必要記錄；（3）約束指征消失后，及時取下病人身上的約束用具；（4）為病人實施約束時，必須有禮貌對待病人，保護病人隱私（尤其外出檢查時）（5）正確使用所有的約束用具。,患者安全轉(zhuǎn)運制度,1、轉(zhuǎn)運病人前（包括病人去

24、其他科室檢查），須先通知責(zé)任護士，檢查科室在檢查過程中對該病人的安全負責(zé)。2、護士長、責(zé)任護士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）3、危重病人轉(zhuǎn)運前護士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各引流袋，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運。4、危重病人轉(zhuǎn)運前，根據(jù)病情通知接收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，盡量縮短轉(zhuǎn)運時間。,患者安全轉(zhuǎn)運

25、制度,5、危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運前醫(yī)護人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、交待注意事項。6、負責(zé)轉(zhuǎn)運危重病人的醫(yī)護人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。7、轉(zhuǎn)運過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。8、轉(zhuǎn)運后應(yīng)向接診人員詳細交接班，雙方必須做到六交清：即患者治療交清、患者病

26、歷資料交清、患者生命體征交清、患者各種管道交清、患者使用各種儀器交清、患者皮膚情況交清。雙方在《病人轉(zhuǎn)科護理交接登記本》上簽字。,危重患者如何進行外出檢查？,1、主班護士通知護士長或責(zé)任護士，醫(yī)護溝通約定時間，一起陪同病人檢查，通知特檢科做好準備。2、護士長或責(zé)任護士評估病人病情，根據(jù)病情準備急救物品（藥品、監(jiān)護儀、簡易呼吸器、氧氣及建立靜脈通道等）。3、主管醫(yī)生（責(zé)任護士）與病人或家屬溝通，告知檢查目的、方法、注意事項等并做好解釋

27、。4、護士長或責(zé)任護士選擇適宜的交通工具（輪椅、平車、病床），并檢查是否完好，安置合適體位，拉好護欄并保暖。5、運送途中重點觀察面色、呼吸、脈搏的變化，調(diào)節(jié)好急救設(shè)備參數(shù)，保證正常運行，保持各管道的通暢。,危重患者如何進行外出檢查？,6、責(zé)任護士負責(zé)靜脈通道及各引流管的通暢。主管醫(yī)生負責(zé)保持呼吸道通暢及觀察心電監(jiān)護儀的正常運行。7、病房醫(yī)生、護士、特檢科技師交待檢查中注意要點。8、檢查時間超過1小時，護士應(yīng)為不能活動的病人按摩受

28、壓部位，預(yù)防壓瘡。9、檢查結(jié)束，評估病人意識、面色、呼吸、心率等情況，清醒病人給予安慰，返回科室,危重病人安全護理措施？,1、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責(zé)任到人。 2、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄。 3、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。 4、危重、躁動患者的病床應(yīng)有床檔防護。 5、嚴格執(zhí)行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發(fā)生。

29、6、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。,危重病人安全護理措施？,7、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。 8、保證各種管道暢通并妥善固定，采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴格執(zhí)行不良事件上報制度。 9、熟悉掌握急救儀器的使用并了解

30、其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。10、患者發(fā)生緊急情況時，護士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。 11、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。,還需掌握的相關(guān)內(nèi)容有：,危重病人搶救工作制度危重病人的風(fēng)險評估危重患者護理應(yīng)急預(yù)案危重患者的護理工作流程入院護理流程轉(zhuǎn)入護理流程轉(zhuǎn)出護理流程等----------,危重患者護理質(zhì)量標(biāo)準,用藥護理

31、舒適護理飲食與營養(yǎng)護理活動護理排泄護理管道護理采血護理,輸血護理檢查護理術(shù)前護理患者核對、交接護理安全護理護士對病情了解護理文件,可能提到的問題有：,1、對行動受限的危重病人你們是如何落實安全防范措施的？2、如何評估病人有壓瘡危險的？3、哪幾個環(huán)節(jié)要進行壓瘡危險因素評分？4、不同的評分有沒有不同的評估要求？5、對壓瘡有哪些評估內(nèi)容？6、如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生？7、哪幾個環(huán)節(jié)要進行跌倒評估？

32、8、跌倒的評估頻次有沒有具體規(guī)定？9、跌倒導(dǎo)致人體損傷依嚴重程度可分為幾級？10、防止病人跌倒/墜床，你們醫(yī)院有哪些預(yù)防措施？11、哪些病人要使用約束帶？12、約束帶使用中要如何護理？,,個案護理：患者姓名：殷某，男，86歲，反復(fù)咳喘四年余，加重伴發(fā)熱一天。于2013-07-21由急診平車推入病房。因洗澡受涼后夜間出現(xiàn)畏寒，咳嗽咳痰加重，為黃色粘痰，痰尚能咳出，食納差，伴有發(fā)熱，體溫達38.5℃，入院測血壓71/51mmHg

33、,FiO2 29%，予無創(chuàng)通氣治療。于07-23訴排尿困難，予保留導(dǎo)尿。CT示：右側(cè)基底節(jié)腔隙性梗塞，雙下肺感染，雙側(cè)胸膜增厚。血常規(guī)示：中性粒細胞80.6%，淋巴細胞8.8%。血氣分析：PH7.28，PCO2 73mmHg，PO2 49mmHg。D-二聚體：930.0ng/mL。CRP ：19.10mg/L。入院診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期 、Ⅱ型呼吸衰竭 、腦梗塞 治療：吸氧、心電監(jiān)護、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療?？垢腥?/p>

34、平喘等討論：該危重患者風(fēng)險評估和安全護理措施應(yīng)包括哪些內(nèi)容？,,復(fù)習(xí)題護理人員具備的技術(shù)能力包括檢查中對危重患者的護理可能涉及的內(nèi)容和方法？危重患者的常見臨床表現(xiàn)？急性肺水腫處理措施？呼衰的治療原則及呼吸支持技術(shù)形式？腦疝的處理？高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和緊急處理？高血壓危象的主要臨床表現(xiàn)？甲狀腺危象的主要臨床表現(xiàn)和緊急處理？,,復(fù)習(xí)題危重患者的一般支持性護理那些病人要使用約束帶？對患者實施保護性約束的管理要求？