婦產(chǎn)科護(hù)理異常分娩的護(hù)理

1、異常分娩的護(hù)理,,瀘醫(yī)附院婦產(chǎn)科 涂素華副主任護(hù)師 護(hù)士長,,,,,,,,,產(chǎn)力 精神心理因素產(chǎn)道 胎兒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,影響分娩的主要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。這些因素在分娩過程中相互影響，其中任何一個(gè)或數(shù)個(gè)因素發(fā)生異常，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，胎兒不能順利分娩。稱“異常分娩”(dysfunction of labor),又稱“難產(chǎn) ”(d

2、ystocia )。,教學(xué)目標(biāo),1、掌握產(chǎn)力異常的病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施，熟悉產(chǎn)力異常對(duì)母兒影響及其防治原則2、理解產(chǎn)道異常對(duì)母兒影響及其護(hù)理措施，了解產(chǎn)道異常的類型、臨床表現(xiàn)。3、熟悉均小骨盆和巨大兒的定義。4、了解胎兒、胎位異常的原因、診斷和處理和持續(xù)性枕后位的定義。,產(chǎn) 力 異 常,,dysfunction of constraction,,,,,,,,,定義 (definition),產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全

3、過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。,,,,,,,,分類 (classification),原發(fā)性 協(xié)調(diào)性（低張性） 乏力 繼發(fā)性

4、 不協(xié)調(diào)性（高張性） 子宮收縮力異常 急產(chǎn)（無阻力時(shí)） 協(xié)調(diào)性

5、 病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)） 過強(qiáng) 強(qiáng)直性子宮收縮 不協(xié)調(diào)性

6、 子宮痙攣性狹窄環(huán),,,,,,,,子宮收縮乏力,,,,,,,,,原因 (etiology),精神因素頭盆不稱或胎位異常子宮因素內(nèi)分泌失調(diào) 藥物影響 其他,,,,,,,,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力） 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力） 產(chǎn)程曲線異常,,,,,,,,1、

7、協(xié)調(diào)性宮縮乏力 ——（低張性宮縮乏力）,癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性正常，收縮力弱，持續(xù)短、間歇長且不規(guī)律。(原發(fā)性和繼發(fā)性) 體癥：宮縮高峰時(shí)，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷,,,,,,,,2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 ——（高張性宮縮乏力）,癥狀：極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào) 體癥：宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，屬無效宮縮。,,,,,,,,3、產(chǎn)程曲線異常,潛伏期延長 (pr

8、olonged latent phase)活躍期延長 (prolonged active phase)第二產(chǎn)程延長 (prolonged second stage)胎頭下降停滯(protracted descent)滯產(chǎn)(prolonged labor),,,,,,,,3、產(chǎn)程曲線異常,,,,,,,,3、產(chǎn)程曲線異常,,,,,,,,對(duì)母兒的影響（effect）,產(chǎn)婦：宮縮乏力、脫水、酸中毒、低鉀血癥、膀胱陰道瘺、尿道陰道瘺、生殖

9、道感染、產(chǎn)后出血。 胎兒：增加手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。,,,,,,,,處理原則（management）,協(xié)調(diào)性宮縮乏力找出原因,有針對(duì)性進(jìn)行處理 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 恢復(fù)子宮生理極性和對(duì)稱性 頭盆不稱或胎兒窘迫，及時(shí)行剖宮產(chǎn),,,,,,,,護(hù)理評(píng)估,1.病史:產(chǎn)前檢查情況,用藥情況 2.身心狀態(tài)：評(píng)估子宮收縮的節(jié)律性、極性。對(duì)使用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦，注意產(chǎn)婦對(duì)催產(chǎn)素的反應(yīng) 3 診斷性檢查：重點(diǎn)胎心和

10、宮縮 4.社會(huì)心理評(píng)估:,,,,,,,,護(hù)理診斷,1.疼痛 2.感染的危險(xiǎn) 3.疲乏 4.焦慮,,,,,,,,護(hù)理目標(biāo),1．產(chǎn)婦描述疼痛減輕 2．產(chǎn)婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥3．產(chǎn)婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力4．新生兒健康5．產(chǎn)婦焦慮減輕,,,,,,,,護(hù)理措施--協(xié)調(diào)性,1．第一產(chǎn)程：首先判斷有無CPD情況一般護(hù)理：生活照顧；執(zhí)行醫(yī)囑刺激宮縮：灌腸、針刺穴位、刺激乳頭、人工破膜、靜滴縮宮素,2 第二產(chǎn)程 ：陰道助產(chǎn)和

11、新生兒搶救準(zhǔn)備3 第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，凡破膜超過12h，產(chǎn)程超過24 和肛門檢查、陰道操作多者給與抗生素,,,,,,,,,鎮(zhèn)靜：杜冷丁、嗎啡術(shù)前準(zhǔn)備、新生兒搶救提供心理支持，減少焦慮與恐懼,護(hù)理措施--不協(xié)調(diào)性,,,,,,,,,1、急產(chǎn):幾乎都發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦；2、催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)；3、產(chǎn)婦的精神過度緊張。,子宮收縮過強(qiáng),原 因,,,,,,,,,1、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)；宮縮過頻過強(qiáng)，急產(chǎn)2、不協(xié)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：（1）強(qiáng)

12、直性子宮收縮；（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)。,子宮收縮過強(qiáng)—臨床表現(xiàn),,,,,,,,,1）對(duì)母體的影響：感染、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷。2）對(duì)胎兒及新生兒的影響：胎兒窘迫、 新生兒窒息或死亡、新生兒產(chǎn)傷。,對(duì)母兒的影響,,,,,,,,,,護(hù)理評(píng)估,病史　　　身心狀況　　　診斷檢查,,,,,,,,,疼痛焦慮潛在并發(fā)癥：子宮破裂,護(hù)理診斷,,,,,,,,,1、產(chǎn)婦能應(yīng)用減輕疼痛的技 巧，舒適感增加2、產(chǎn)婦能陳述子宮收縮過強(qiáng)的危害并配合處

13、理3、產(chǎn)婦能描述焦慮和應(yīng)對(duì)方法,預(yù)期目標(biāo),,,,,,,,護(hù)理措施,1、預(yù)防宮縮過強(qiáng)對(duì)母兒的損傷2、密切觀察宮縮與產(chǎn)程進(jìn)展；3、分娩期及新生兒的處理；4、作好產(chǎn)后護(hù)理。,護(hù)理評(píng)價(jià),1、產(chǎn)婦能應(yīng)用減輕疼痛的技巧，舒適感增加2、產(chǎn)婦順利分娩母子平安,,,,,,,,產(chǎn)道異常（pelvic abnormality）,,,,,,,,骨盆異常,骨盆徑線異常骨盆形態(tài)異常,,,,,,,,骨盆徑線異常,骨盆入口平面狹窄 中骨盆及骨

14、盆出口平面狹窄 骨盆三個(gè)平面狹窄,,,,,,,,漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）,特點(diǎn)： 入口正常 坐骨棘<10cm 坐骨結(jié)節(jié)<8cm 恥骨弓<90度 出口橫徑+后矢狀徑<15cm,,,,,,,,骨盆三個(gè)平面狹窄,均小骨盆:(general contracted pelvis) 骨盆外形屬女型骨盆，每個(gè)平面徑線均小于正常值2cm或更多。,,,,,,,

15、,畸形骨盆,骨軟化癥骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨結(jié)節(jié)短，粗隆間徑短，恥骨支間距窄 偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：雙側(cè)髂骨或髖骨發(fā)育不對(duì)稱，雙斜徑不等。,,,,,,,,軟產(chǎn)道異常,外陰異常陰道異常宮頸異常妊娠合并腫瘤,,,,,,,,軟產(chǎn)道異常,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),胎頭銜接受阻分娩中胎頭下降受阻或停滯,,,,,,,,（一）骨盆入口平面狹窄,胎頭

16、銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹 經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹 胎頭跨恥征陽性 產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期及活躍 早期延長 其他：胎膜早破、臍帶脫垂,,,,,,,,（二）中骨盆平面狹窄,胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達(dá)中骨盆時(shí),常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位 產(chǎn)程進(jìn)展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降延緩與

17、停滯 其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴(yán)重時(shí)胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破 裂及子宮破裂。,,,,,,,,處理原則（management）,一般處理 骨盆入口平面狹窄 中骨盆及骨盆出口平面狹窄 骨盆三個(gè)平面狹窄 畸形骨盆,,,,,,,,（三）骨盆出口平面狹窄,常與中骨盆平面狹窄同時(shí)存在 若單純骨

18、盆出口平面狹窄: 第一產(chǎn)程順利 第二產(chǎn)程停滯 繼發(fā)性宮縮乏力。,,,,,,,,（一）骨盆入口平面狹窄,明顯頭盆不稱:剖宮產(chǎn)； 輕度頭盆不稱:可試產(chǎn)， 出現(xiàn)胎兒窘迫:及時(shí)剖宮產(chǎn)。,,,,,,,,(二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄,中骨盆平面狹窄、宮口開全： 雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低,可經(jīng)陰道助產(chǎn). 雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平,剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩. 出現(xiàn)胎兒窘迫征象,剖宮產(chǎn)結(jié)

19、束分娩.,,,,,,,,骨盆出口平面狹窄,出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15 cm經(jīng)陰道分娩; 兩者之和＜15 cm,剖宮產(chǎn).,,,,,,,,（三）骨盆三個(gè)平面狹窄的處理,試產(chǎn)：.胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱, 宮縮好 剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱,,,,,,,,（四）畸形骨盆,畸形嚴(yán)重 明顯頭盆不稱 及時(shí)剖宮產(chǎn).,,,,,,,,母兒影響（effect）,

20、對(duì)產(chǎn)婦的影響：繼發(fā)性宮縮乏力 生殖道瘺 產(chǎn)褥感染 先兆子宮破裂及子宮破裂 對(duì)胎兒及新生兒的影響： 胎兒窘迫及胎死宮內(nèi) 顱內(nèi)出血 新生兒產(chǎn)傷 新生兒感染,,,,,,,,護(hù)理評(píng)估,病史 身心狀況診

21、斷性檢查1.一般檢查 2.腹部檢查 3.骨盆測量,,,,,,,,護(hù)理評(píng)估--病史,幼年發(fā)育情況： 佝僂病 脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核 外傷 難產(chǎn)史 新生兒有無產(chǎn)傷,,,,,,,,一般檢查,身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短， 骨盆異常率高， 步態(tài)：呈“x”或“O”跛形 腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹 米氏菱形窩：不對(duì)稱。,,,,,,,,腹部檢查,宮高、腹圍： 胎位異常

22、： 估計(jì)頭盆關(guān)系：胎頭銜接與否、跨恥征： 跨恥征陰性， 胎頭低恥聯(lián)合前表面。 跨恥征可疑陽性，胎頭平恥聯(lián)合前表面。 跨恥征陽性， 胎頭高于恥聯(lián)合前表面。,,,,,,,,骨盆外測量,,,,,,,,護(hù)理診斷及合作性問題,1．潛在并發(fā)癥: 子宮破裂、胎兒窘迫 2．焦慮: 與分娩過程的結(jié)果未知有關(guān),,,,,,,,護(hù)理目標(biāo),,1．產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生

23、并發(fā)癥。 2．產(chǎn)婦焦慮程度減輕。 3. 新生兒出生狀況良好,,,,,,,,護(hù)理措施,（一）產(chǎn)程處理過程的處理：1、有明顯頭盆不稱；　　　　2、有輕度頭盆不稱：試產(chǎn)（1）專人守護(hù)；（2）密切觀察胎兒，試產(chǎn)2-4h 改手術(shù)（3）注意子宮破裂的先兆。3、中骨盆狹窄者；　4、骨盆出口狹窄,,,,,,,,,（二）心理護(hù)理　　　　?。ㄈ╊A(yù)防產(chǎn)后出血和感染 ( 四 ) 新生兒處理護(hù)理評(píng)價(jià),護(hù)理措

24、施,,,,,,,,胎 兒 異 常,胎位異常 胎兒發(fā)育異常,,,,,,,,胎位異常,持續(xù)性枕后位 概念　 如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方，致使分娩發(fā)生困難者，,臨床表現(xiàn),1 臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良2 腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對(duì)側(cè)可以至于明顯觸及胎兒肢體。胎心在臍下偏外側(cè)最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼近母體腹壁，胎兒也可以在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽

25、到。 3 肛門檢查或陰道檢查。,,,,,,,,臀先露,臀先露是最常見的胎位異常，約占妊娠足月分娩總數(shù)的3%~4%。因胎頭比胎臀大，且分娩時(shí)后出胎頭無明顯顱骨變形，往往造成娩出困難，加之臍帶脫垂較多見，使圍生兒死亡率增高,,,,,,,,臀先露臨床分類,（1）單臀先露 （2）完全臀先露或混合臀先露（3）不完全臀先露：足先露與膝先露,臨床表現(xiàn)（1）孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，臨產(chǎn)后常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長。

26、（2）腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，在宮底部可觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。,,（3）肛門檢查及陰道檢查： 肛門檢查時(shí)，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。陰道檢查時(shí)，如胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門。手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。（4）B型超聲檢查：能準(zhǔn)確探清臀先露類以及胎兒大小、胎頭姿勢等。,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,

27、巨　大　胎　兒胎　兒　畸　形,胎兒發(fā)育異常,,,,,,,,,胎兒體重在4000g以上者，稱巨大胎兒(fetal macrosomia)。處理時(shí)，無顯著頭盆不稱者可試產(chǎn)，頭盆不稱較顯或試產(chǎn)失敗者，宜早剖宮分娩。,巨　大　胎　兒,,,,,,,,,,巨大胎兒,,,,,,,,,腦積水 (hydrocephalus)聯(lián)體胎兒 (conjoined twins)胎兒巨腹癥,胎兒畸形,,,,,,,,,,胎兒畸形,,,,,,,,,,,處理原則持續(xù)

28、性枕后位,（1）第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心，如產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（2）第二產(chǎn)程：當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕轉(zhuǎn)向前方，行助道助產(chǎn)術(shù)。如轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。（3）第三產(chǎn)程：常規(guī)應(yīng)用子宮收縮劑，以防發(fā)生后出血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。,,,,,,,,處理原則臀先露,妊娠期 糾正胎位，使其變?yōu)轭^先露

29、 方法：胸膝臥位、激光照射或艾灸至 陰穴、外倒轉(zhuǎn)術(shù)。分娩期 分娩方式的選擇,,,,,,,,對(duì)母兒的影響,對(duì)母體的影響: 宮縮乏力，使產(chǎn)程延長； 軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及感染、生殖道瘺。對(duì)胎兒的影響: 胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高,,,,,,,,護(hù)理評(píng)估,1.持續(xù)性枕后位　　評(píng)估是否存在活躍期延長、活躍期停滯或先露下降停滯；胎心的聽診部位是否位于臍下偏外側(cè)、腹部是否能摸到胎兒的肢體或經(jīng)陰道檢查是否可摸到三角形的后囟

30、門位于母親骨盆的后方 2．臀先露 子宮底是否可觸及硬而圓的胎頭、子宮下段是否為軟而不規(guī)則的臀部；胎心聽診的部位是否位于臍周；陰道檢查是否可觸及不規(guī)則的臀部或足部,,,,,,,,,1．活動(dòng)無耐力 與產(chǎn)程延長、孕婦體力耗竭有關(guān) 2．感染 與產(chǎn)程延長有關(guān) 3．疼痛 與產(chǎn)程延長有關(guān) 4．氣體交換障礙（胎兒）與臍帶受壓有關(guān) 5．焦慮 與擔(dān)心分娩的結(jié)果有關(guān),護(hù)理診斷,,,,,,,,,1．產(chǎn)婦保持足夠的體力。