將雙心醫(yī)學(xué)工作模式融入臨床

1、將雙心醫(yī)學(xué)融入臨床,北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心丁榮晶,雙心醫(yī)學(xué)——心理心臟學(xué)定義,研究心血管疾病和精神心理因素相互關(guān)系的醫(yī)學(xué)。綜合干預(yù)情緒因素和行為異常，通過改變不健康生活方式（如吸煙，缺乏運動等），提供給患者一些方法（如戒煙指導(dǎo)、運動建議、飲食改善、壓力管理，心理治療等），改善心血管疾病患者的生物學(xué)因素，提高患者的近遠(yuǎn)預(yù)后。,,精神心理因素與心血管疾病發(fā)展史,1910年，William Osler發(fā)現(xiàn)一組心臟病人有相似的人格

2、特征，極端野心勃勃且不斷給自己施加壓力.1968年william Harvey 提出“mental agitation”，認(rèn)為無論高興、痛苦，都會影響到心臟功能。1960-至今 大量研究證實精神心理因素和心血管疾病的關(guān)系1980年代Robert Allan開始進(jìn)行心臟病人的精神心理應(yīng)激干預(yù)1996年Robert Allan著作《heart and mind》首次提出心理心臟病學(xué)雙心醫(yī)學(xué)的目的，不僅僅是把心理疾病和心臟病放到一

3、個單元，而是強調(diào)在臨床治療中關(guān)注患者軀體疾病的同時，要關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，最終達(dá)到共同目標(biāo)，即改善心血管疾病的預(yù)防和治療，實現(xiàn)心血管疾病患者的軀體和心理的完全康復(fù)，真正回歸社會。,與心血管疾病相關(guān)的精神心理因素,消極思維模式,慢性應(yīng)激,積極思維模式,,精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險因素之一,---血脂異常---腹型肥胖---吸煙---缺乏運動---糖尿病---飲食缺少蔬菜水果---高血壓---精神應(yīng)激

4、 堅持少量飲酒（保護(hù)因素）,Interheart Study,抑郁降低心肌梗死的存活率,焦慮是心血管疾病的危險因素,悲觀增加心血管事件風(fēng)險,女性婚姻狀態(tài)與心血管疾病,390例女性，隨訪11年，每3年測一次頸動脈斑塊,低社會支持增加心血管死亡,有生活目標(biāo)降低心血管死亡,1238名社區(qū)老年人隨訪5年，根據(jù)不同目標(biāo)分為2組,精神心理因素與冠心病發(fā)病和預(yù)后的關(guān)系,精神心理因素易產(chǎn)生不健康生活方式吸煙、不健康飲食和缺乏體力活動導(dǎo)致主要心

5、血管危險因素增加（肥胖，高血壓，高血糖和高血脂）精神心理應(yīng)激發(fā)生的病理生理變化導(dǎo)致冠心病風(fēng)險增加包括自主神經(jīng)功能障礙，荷爾蒙分泌失衡，代謝異常，炎癥，胰島素抵抗和內(nèi)皮功能失調(diào)精神心理應(yīng)激狀態(tài)使患者治療依從性差，導(dǎo)致臨床疾病的進(jìn)展,心內(nèi)科廣泛存在焦慮抑郁,,1. 心血管癥狀： 胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠2. 急性心臟病癥狀： 突發(fā)強烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、 心悸、胸悶、氣

6、急、出汗、發(fā)抖3. 情緒和軀體癥狀： 疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急、功能性消化不良和腸易激4. 求醫(yī)行為： 反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)，反復(fù)檢查無陽性結(jié)果,J Herz ,2000 ,25 (2) :107～113 J Human Stress ,2000 ,26 (2) :17～27 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002 年第14 卷第1 期 46－47,,主要表現(xiàn)為軀體癥狀,

7、,心血管疾病患者易共病抑郁,Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001,11 個前瞻性研究，隨訪了4000余例患者平均隨訪12個月（6－12個月，其中一項研究平均隨訪時間為7.9年）,20％,,心肌梗死后 ：抑郁癥發(fā)病率: 16%-20%抑郁“癥狀”發(fā)病率：17%-47%,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-23%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16-20%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,14-36%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,15-20%,,,,,,10%,20%,30%,40%,,,,,,,普通人群：7%,我國冠心病患者焦慮抑郁患病率,2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%20

9、05年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%,心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率,劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）,心內(nèi)科焦慮抑郁的誤診和漏診,國內(nèi)： 84％心血管內(nèi)科單獨／合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1,楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發(fā)作與心血管疾病的相關(guān)性 . 上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2000 ,12 (11) :531http://www.heartfoundation

10、.com.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99 %的心內(nèi)科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫(yī),,心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問題的6個理由,,精神心理應(yīng)激,,,與不良行為習(xí)慣和心血管危險因素有關(guān),,,有類似心臟病癥狀,,,心血管疾病患者中發(fā)病率高,,,是冠心病的重要危險因素,,,增加心血管事件,,,治療依從性差,3/4胸痛心悸，84%沒有診斷,16%-50%之間,因器質(zhì)性心臟病合并精神心

11、理問題患者對自身病情不了解，所以擔(dān)驚受怕高血壓冠心病心肌梗死心房顫動長期患病或手術(shù)后患者期望值過高或缺乏了解，出現(xiàn)失望情緒或恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后起搏器植入術(shù)后ICD植入術(shù)后心力衰竭,心內(nèi)科常見的精神心理問題,心臟功能性早搏引發(fā)不適感導(dǎo)致焦慮抑郁如單純早搏、二尖瓣脫垂家屬對患者產(chǎn)生的影響，造成精神心理壓力單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診例如驚恐發(fā)作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急有精神心理問題同

12、時合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病,心內(nèi)科常見的精神心理問題,心內(nèi)科常見精神障礙,心境障礙抑郁發(fā)作惡劣心境神經(jīng)癥焦慮癥：廣泛焦慮，驚恐發(fā)作疑病癥軀體感覺障礙癔癥神經(jīng)衰弱,抑郁的診斷——萬變不離其中,主要癥狀 1 心境低落 2 興趣和愉快感喪失 3 導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力降低 其他癥狀（a）　集中注意和注意的能力降低；

13、 （b）　自我評價和自信降低； （c） 自罪觀念和無價值感； （d）　認(rèn)為前途暗淡悲觀； （e）　自傷或自殺的觀念或行為； （f）　 睡眠障礙；晝重夜輕。 （g）　食欲下降；時間：一般2周,抑郁患者的心血管癥狀,癥狀乏力，頭暈，心悸，頭暈

14、全身不適舉例：老年女性，因心悸就診伴乏力，睡眠障礙Holter示偶發(fā)房性早搏心功能、生化指標(biāo)均正常高興不起來,什么是焦慮障礙,焦慮障礙,定義：無原因、以焦慮情緒伴自主神經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)表現(xiàn)一種內(nèi)心緊張不安、預(yù)感到將來要發(fā)生某種不利事情，而有難于應(yīng)對的不愉快情緒常伴有頭痛、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動不安等包括急性焦慮和慢性焦慮臨床相急性焦慮又稱驚恐發(fā)作慢性焦慮稱廣泛性焦慮 舉例

15、：因心悸就診的老年女性 心電圖為竇速 心功能、生化、甲狀腺功能正常 CAG正常,驚恐發(fā)作,嚴(yán)重的急性焦慮發(fā)作諸多自主神經(jīng)癥狀主要臨床相精神癥狀：強烈的恐懼沒有明確的客觀對象沒有明顯的外在威脅反應(yīng)過度,自主神經(jīng)癥狀,心血管系統(tǒng)：心悸、心跳強烈、心慌；心前區(qū)疼痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難；窒息感；皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷,自主神經(jīng)癥狀,消化系統(tǒng)

16、：惡心或腹部不適類神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；感覺過敏，發(fā)麻或針刺感瀕死感害怕會發(fā)瘋感到大難臨頭現(xiàn)實解體或人格解體,驚恐發(fā)作的特點,突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘）歷時很短，一般5～20分鐘，很少超過1小時發(fā)作自然緩解發(fā)作后大汗，或虛弱無力，但一切如常舉例,軀體感覺障礙,是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征的神經(jīng)癥。癥狀可以涉及身體的任何系統(tǒng)和器官。而體格檢查和實驗

17、室檢查不能發(fā)現(xiàn)與這些癥狀相關(guān)的軀體疾病證據(jù)。患者伴有痛苦體驗，不斷求醫(yī)。,精神障礙的識別,有如下情況患者考慮有精神障礙,因軀體化癥狀反復(fù)就診感覺自己有不治之癥，精神壓力大經(jīng)有效治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作對疾病不了解或醫(yī)生語言不當(dāng)，造成思想負(fù)擔(dān)存在抑郁癥狀：情緒低落，對事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對外界刺激不相稱的過分擔(dān)

18、憂,簡單篩查問題,睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？ 回答1個“是”為可疑，回答2個“是”為高度可疑,精神障礙篩查問卷,自評量表：綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)貝克抑郁問卷（BDI），貝克焦慮問卷（BAI）Zung氏抑郁自評量表（SDS），Zung氏焦慮自評量表（SAS）他評量表：漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 漢密爾頓焦慮量表（HA

19、MA）,心血管疾病相關(guān)精神障礙的處理,心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療,非藥物治療藥物治療,常用的非藥物治療方法,認(rèn)知治療=適當(dāng)?shù)牟∏榻忉寱?，聽進(jìn)去：了解患者的個性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、患者的期望，對疾病的看法和擔(dān)心，會說，說清楚：選擇樂觀的表達(dá)方式，根據(jù)患者的擔(dān)心和期望給予病情解釋，盡可能不說最壞的結(jié)果注意非語言行為支持性心理治療給予患者鼓勵，定期隨訪指導(dǎo)患者家屬行為治療 ：改善睡眠生活規(guī)律加強鍛煉緩解

20、壓力自我暗示,常用的抗抑郁、焦慮藥物,三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）： 丙咪嗪、阿米替林選擇性5-HT再攝取抑制劑 (SSRIs) 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑：氟哌噻噸美利曲辛片--黛力新,選擇性5-HT再攝取抑制劑—SSRIs,是當(dāng)今治療抑郁障礙的一線用藥適應(yīng)癥 抑郁障礙—包括各種類型和各種不同程度的抑郁障礙其它障礙--如焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等,SSR

21、Is類抗抑郁劑的特點,氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭；特點:使用方便，安全有效使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)：頭痛，胃腸道反應(yīng)，性功能障礙注意事項：抗心律失常藥、奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法令、洋地黃等合用應(yīng)慎重；,輔助治療——抗焦慮藥物,苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開始），佳靜安定長效：艾司唑侖，安定，氯硝安定（從1/4片開始）,心血管疾病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項,

22、首先須要詳細(xì)了解病史，細(xì)致的體格檢查，必要的實驗室及物理檢查。 明確患者的疾病為心源性或非心源性 精神疾病伴發(fā)的焦慮抑郁 。焦慮抑郁可見任何精神疾病，要檢查是否有其他精神病性癥狀考慮冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等軀體疾病引起的繼發(fā)性焦慮和抑郁排除興奮藥物過量，以及鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng),病例分析,患者男性，70歲，因“高血壓10年，近半年血壓波動大”主訴來診患者自訴：近半年經(jīng)常發(fā)生心跳，一出現(xiàn)

23、心跳，血壓就升高，平時血壓很低。為這個已經(jīng)去過3次急診，心率95次/分，血壓偏高160/90mmHg，心電圖正常，肌鈣蛋白正常，腦CT正常，別的也沒有發(fā)現(xiàn)問題。昨晚又發(fā)生了一次，心電圖沒有問題，急診醫(yī)生給了點降壓藥，別的也沒有處理。自己覺得老是心悸，血壓不穩(wěn)定，忽高忽低，控制不好，都不知道該怎么吃藥了，覺得自己可能得了大病。,每天1/3片絡(luò)活喜，1/4片倍他樂克。降壓藥用的量已經(jīng)非常少了?；颊哒f，這么吃也是摸索出來的，平時心率快，不能不

24、吃倍他樂克，但吃多了又不行，怕血壓降的非常低，平時血壓也就在100/60mmHg，原先血壓控制的很好，后來別的醫(yī)生建議換藥，就把藥換了，結(jié)果血壓就開始不穩(wěn)定，換了很多藥都不行。查體：BP120/60mmHg,心肺正常既往體健，無吸煙飲酒史。已退休，愿意戶外活動，喜交友。,診療思路,根據(jù)上述病史，你的考慮？原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓還需要問什么病史？,診療思路,問：最近睡眠怎么樣，睡覺打不打呼嚕，飲食如何，情緒如何。

25、患者說：睡眠不好，經(jīng)常愿意發(fā)脾氣，心里容易起急，原先愿意出去玩，愿意寫書法，愿意跳舞，現(xiàn)在都不做了，說心煩。老伴說這半年簡直象換了一個人。,診斷考慮,高血壓2級 中危焦慮狀態(tài)依據(jù),治療方法和效果,降壓藥物不改變劑量加用：賽樂特 半片每日早飯后口服 羅拉 1片 日二次 口服半月后來診：血壓平穩(wěn)，睡眠改善，情緒改善一月后來診：血壓平穩(wěn)，無心悸發(fā)作，情緒已恢復(fù)正常狀態(tài),除了詢問患者生物學(xué)病史外，要想到了解患者的主

26、觀感受和擔(dān)心,臨床舉例,中年男性，冠心病三支病變，支架植入術(shù)后，糖尿病，肥胖，每天吸煙30支，拒絕戒煙年輕男性，26歲，因“心悸”來診，室性早搏已減少，胸悶不緩解，反復(fù)看病，心里不踏實，不敢活動中年女性，50歲，CAG示“三支病變”，反復(fù)發(fā)生胸悶憋氣，每次持續(xù)10分鐘可緩解，伴大汗乏力，與活動無關(guān)，每次發(fā)作時心電圖無動態(tài)變化。,心血管醫(yī)生能做到的事情,重視對心血管疾病患者焦慮抑郁的篩查使用篩查量表治療輕度精神心理應(yīng)激輕度焦