小腸疾病覃宇周

1、小腸疾病Small intestine disease,教學(xué)對象：2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)9、10、12班 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院聯(lián)合教學(xué)體外科學(xué)教研室 2017-9-11,覃宇周 副教授（腫瘤醫(yī)院）,,一般情況：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)主任。學(xué)術(shù)兼職：廣西抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會常委、胃癌專業(yè)委員會常委、腫瘤生物治療委員會常委、廣西醫(yī)師協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會

2、常委、GIST協(xié)作組副組長；廣西醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事。科研成果：主要參加廳級課題兩項。獲廣西科技進(jìn)步三等獎兩項，廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣一等獎一項、三等獎一項。擁有專利發(fā)明兩項。發(fā)表論文12篇，SCI 3篇。,教學(xué)大綱要求,小腸解剖生理概要,解剖：(anatomy),（25~30cm）,全長,十二指腸,空腸,回腸,Treitz 韌帶,3-5.5米,(2/5）,（3/5）,,動脈(artery)：腸系膜上動脈(superi

3、or mesenteric artery)特點： 近端動脈弓少、直枝多 遠(yuǎn)端動脈弓多、直枝少,,靜脈(vein)：分布與動脈相似最后集合成腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯合→ 門靜脈干,,淋巴結(jié)(lymph node)：空腸粘膜下有散在性孤立淋巴小結(jié)回腸有許多淋巴集結(jié)（Peyer集結(jié)）。小腸淋巴回流： 腸系膜根部的淋巴結(jié) 腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié) 腹主動脈前的腹腔淋巴結(jié)、乳

4、糜池,↓,↓,,神經(jīng)(nerve)：接受自主神經(jīng)支配，交感神經(jīng)和迷走N分支在腸系膜動脈根部形成N叢。交感N興奮腸蠕動減弱，迷走N興奮則蠕動加強(qiáng)。,生理功能(biological function)：,,消化(digestion)、吸收(obsorbtion),生長抑素胃動素抑胃多肽胰高血糖素……,分泌功能(secretion),病例分析,病人男性，25歲，腹痛2天急診入院。 　　患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明

5、顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，無發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。,,查體：急性病容，神智清楚，BP100/60mmHg，P132次/分，T 37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。 　　輔助檢查：Hb160g/L，WBC 10.6×109/L，尿

6、常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。,,患者的診斷及診斷依據(jù)？需要與那些病進(jìn)行鑒別？需要做哪些檢查？如何治療？,,腸結(jié)核(tuberculosis of intestines),概念: 由結(jié)核桿菌侵入腸道引起的慢性特異性感染.病因及病理： 好發(fā)于回腸末端和回盲部。病理表現(xiàn)為: 潰瘍型 增生型,,,臨床表現(xiàn)：20-40歲中青年多見

7、。潰瘍型腸結(jié)核病人多有體弱、消瘦、午后低熱、盜汗和食欲不振等全身表現(xiàn)。腹痛： 右下腹的慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉、便稀多見。體征： 右下腹輕度壓痛，腸鳴音活躍。,,診斷：肺結(jié)核病史；臨床表現(xiàn)；實驗室及特殊檢查：血象、胸部X線攝片、鋇餐或鋇灌檢查，纖維結(jié)腸鏡檢查。,,治療： 原則：先行抗結(jié)核和支持治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：急性腸梗阻急性腸穿孔慢性腸穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺不能控制的消化道大出血,

8、傷寒腸穿孔(intestinal typhoid with perforation),屬于腸傷寒的并發(fā)癥。病變主要于回腸末端，由于淋巴集結(jié)壞死、粘膜脫落形成潰瘍，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以內(nèi)，多為單發(fā)。,,臨床表現(xiàn)： 明確診斷傷寒患者具有：突發(fā)右下腹痛，并迅速擴(kuò)散；明顯腹部壓痛、腸鳴音消失等腹膜炎征象；叩診鼓音及X線發(fā)現(xiàn)氣腹；部分病人穿孔前可有腹瀉、腹脹、出血等表現(xiàn)。,,治療： 一旦確

9、診及時手術(shù)治療，術(shù)后積極抗菌及支持治療手術(shù)方式：原則上行穿孔修補除非穿孔過多或并發(fā)不易控制的腸道大出血，且病人全身狀況許可者，方可考慮腸切除術(shù),急性出血性腸炎（acute hemorrhagic enteritis）,病因不明；屬于局限性急性出血性炎癥。病理：腸管節(jié)段性腸壁充血，水腫，炎性細(xì)胞侵潤，廣泛出血，壞死和潰瘍形成，甚至穿孔。,,臨床表現(xiàn)：有不潔飲食史或上呼吸道感染兒童和青少年居多癥狀：急性腹痛，腹瀉，便血，

10、腹脹，嘔吐及發(fā)熱、寒戰(zhàn)全身中毒癥狀。腸壞死或腸破裂時可有腹膜炎、中毒性休克表現(xiàn)。,,一般非手術(shù)治療：禁食水、胃腸減壓全身支持療法糾正水、電解質(zhì)紊亂應(yīng)用廣譜抗生素抗休克治療,,外科什么時候（zuo）出（shou）手（shu）？：腹膜炎明顯或腹穿有血性滲液，懷疑壞死穿孔不能控制的消化道大出血腸梗阻不緩解非手術(shù)治療、全身中毒癥狀不好轉(zhuǎn)，局部體癥持續(xù)加重,克羅恩病（crohn’s disease）,又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎

11、，病因不明。可累及從口腔到肛門，多見于回腸末端及鄰近回腸。病變呈節(jié)段性或跳躍性分布，為全層腸壁性炎癥。,,臨床表現(xiàn)：病程緩慢，腹瀉、腹痛、低熱、體重下降，大便潛血可呈陽性不全性腸梗阻，內(nèi)瘺、粘連可有腹塊表現(xiàn),,治療：一般采用內(nèi)科治療。出現(xiàn)腸梗阻、狹窄、慢性腸穿孔、腸瘺及難以排除腫瘤、結(jié)核者需手術(shù)治療。預(yù)后：50%患者可能復(fù)發(fā)。,,腸梗阻（Intestinal Obstruction）,,,,腸梗阻（Intestinal

12、 Obstruction）,概念： 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙病因分類：1、按梗阻原因：機(jī)械性（腸外、腸壁、腸內(nèi)） 動力性（麻痹性） 血運性（腸系膜血栓或栓塞） 假性 （遺傳性疾?。?、按有無血運障礙：單純性

13、 絞窄性3、其它：高位、低位、結(jié)腸（閉襻性）；急性、慢性；完全性、不完全性。,（一）、機(jī)械性腸梗阻（粘連性最常見）,,一、按梗阻原因分類————,,,腸腫瘤（腸壁）,腸道閉鎖（腸壁）,腸套疊（腸壁）,蛔蟲團(tuán)梗阻（腸內(nèi)）,（二）、動力性腸梗阻（外傷、炎癥等） —— 易忽視,一、按梗阻原因分類————,由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運動紊亂引起。,,分為: 1、麻痹性腸梗阻：腹部手術(shù)、

14、創(chuàng)傷及腹膜炎,胰腺外傷,胃穿孔,,,,,,,（三）、血運性腸梗阻 —— 最嚴(yán)重,一、按梗阻原因分類————,,由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，導(dǎo)致腸管血運障礙甚至發(fā)生腸管壞死，失去蠕動能力。屬動力性腸梗阻，但在處理上與腸麻痹截然不同。,（四）、假性腸梗阻（pseudo-obstruction)：原因不明。屬慢性疾病，也可能是一種遺傳性疾病，表現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀。非手術(shù)治療為主。,一、按梗阻原因分類————,單純性腸梗阻,

15、二、按有無血運障礙分類————,絞窄性腸梗阻,———鑒別最重要,三、按梗阻的部位分類——,,分為,閉袢性腸梗阻：一段腸管的兩端均發(fā)生堵塞,,,低位小腸梗阻,,,閉袢性腸梗阻,Colonic Obstruction,結(jié)腸梗阻,,四、按梗阻的程度分為：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻五、按發(fā)病快慢分為：急性腸梗阻慢性腸梗阻,上述各種類型在不斷的病理變化中或治療過程中可以相互轉(zhuǎn)化,病理生理(Pathophysiology),腸道局部變化：

16、,梗阻近端腸管表現(xiàn),腸管蠕動增強(qiáng)、頻率增加,腸腔內(nèi)積氣、積液,腸管膨脹擴(kuò)張,,,擴(kuò)張腸管和塌陷腸管交界即為梗阻部位，對手術(shù)中尋找梗阻部位極為重要,慢性腸梗阻,多為慢性不完全性,腸壁增厚、擴(kuò)張,可見腸型及蠕動波,急性完全性腸梗阻,腸管迅速膨脹，腸壁變薄,腸內(nèi)壓力進(jìn)行性增高,腸壁靜脈淤血、回流受阻腸壁充血水腫液體外滲,,,,全身變化,1.水、電解質(zhì)和酸堿失衡:是腸梗阻重要的全身病理變化之一,液體丟失原因,患者不能進(jìn)食,腸腔內(nèi)大量積液，腸道吸

17、收障礙,嘔吐,電解質(zhì)和酸堿失衡,高位梗阻丟失大量胃酸和氯離子，可導(dǎo)致代謝性堿中毒,低位小腸梗阻丟失大量堿性腸液，組織灌注不良及缺氧酸性代謝產(chǎn)物積聚，可致代謝性酸中毒,,,,2、血容量下降,血容量下降,液體丟失、腸壁血運障礙滲出大量血漿和血液,蛋白分解增多、肝合成蛋白能力下降,,３.休克嚴(yán)重的缺水血液濃縮血容量下降電解質(zhì)及酸堿失衡腸壞死腸穿孔腹膜炎,,低血容量休克,,感染和毒素吸收,感染性休克,,４.呼吸和循環(huán)障礙腸膨脹

18、、腹壓增高、橫膈上升 肺內(nèi)氣體交換腹膜炎、腹痛、腹脹 腹式呼吸減弱腹壓增高 血容量不足、下腔靜脈回流減少,臨床表現(xiàn)(Clinical Feature),,,,,臨床表現(xiàn),腹痛機(jī)械性梗阻呈陣發(fā)性絞痛絞窄性梗阻呈持續(xù)性,嘔吐早期反射性嘔吐；高位梗阻早而頻繁；低位梗阻晚--可呈糞樣；腸管血運障礙可呈血性,腹脹腸腔積氣、積液; 腹腔積液.,排氣、排便停止,,1、腹痛：腸梗阻最主要的臨床癥狀不

19、同類型腸梗阻的腹痛特點： (1)機(jī)械性：,疼痛呈陣發(fā)性絞痛 伴有高亢的腸鳴和氣過水聲,腹痛的程度與梗阻的病因、部位的高低及急慢程度有關(guān),,,(2)麻痹性腸梗阻：持續(xù)性脹痛或不適，無陣發(fā)性疼痛 腸鳴音減弱或消失 (3)絞窄性腸梗阻：持續(xù)性劇痛伴陣發(fā)性加重 腸鳴音減弱或消失

20、 動脈性的栓塞最為嚴(yán)重 (4)結(jié)腸梗阻：屬閉袢性梗阻 多表現(xiàn)為脹痛或脹滿不適 晚期易導(dǎo)致壞死穿孔,臨床表現(xiàn)(Clinical representation),,,,,臨床表現(xiàn),腹痛機(jī)械性梗阻呈陣發(fā)性絞痛絞窄性梗阻呈持續(xù)性,嘔吐早期反射性嘔吐；高位梗阻早而頻繁；低位梗阻晚--可呈糞樣；腸管血運障礙可呈血性,腹脹腸腔積氣、積液;

21、 腹腔積液.,排氣、排便停止,,2、嘔吐：發(fā)生的早晚、頻率，嘔吐液的量及性質(zhì)與梗阻的部位、類型及急慢程度有關(guān)。,①高位梗阻,嘔吐發(fā)生早嘔吐次數(shù)多、量大而且劇烈嘔吐液的性質(zhì)：胃、十二指腸液或膽汁,②低位梗阻,嘔吐發(fā)生晚嘔吐次數(shù)少、量小但腹脹明顯嘔吐液為低位小腸液，甚至呈糞樣物,,,,③絞窄性梗阻,嘔吐早，頻繁而且劇烈嘔吐液的性質(zhì)：呈棕褐色或血性,④結(jié)腸梗阻,嘔吐少見、晚期出現(xiàn)腹脹不對稱，與梗阻部位有關(guān),⑤麻痹性腸梗阻：

22、嘔吐多呈溢出性,,,臨床表現(xiàn)(Clinical representation),,,,,臨床表現(xiàn),腹痛機(jī)械性梗阻呈陣發(fā)性絞痛絞窄性梗阻呈持續(xù)性,嘔吐早期反射性嘔吐；高位梗阻早而頻繁；低位梗阻晚--可呈糞樣；腸管血運障礙可呈血性,腹脹腸腔積氣、積液; 腹腔積液.,排氣、排便停止,,3、腹脹： 發(fā)生較晚，多在腹痛之后。 程度與梗阻部位關(guān)系密切。高位梗阻：腹脹不明顯，有時可見胃型低位梗阻 麻痹性梗阻結(jié)腸梗

23、阻：腹脹以腹部周邊明顯腸扭轉(zhuǎn)引起的梗阻：腹脹不對稱 呈閉袢性和絞窄性,腹脹明顯，遍及全腹,,臨床表現(xiàn)(Clinical Feature),,,,,臨床表現(xiàn),腹痛機(jī)械性梗阻呈陣發(fā)性絞痛絞窄性梗阻呈持續(xù)性,嘔吐早期反射性嘔吐；高位梗阻早而頻繁；低位梗阻晚--可呈糞樣；腸管血運障礙可呈血性,腹脹腸腔積氣、積液; 腹腔積液.,排氣、排便停止,,４．肛門停止排氣、排便：

24、完全梗阻 → 排氣排便停止不完全性梗阻 → 排氣排便不暢絞窄性梗阻可排出血性樣便，如腸套疊、腸系膜血管病變,,腸梗阻四大臨床表現(xiàn) ： 1. 腹痛 2. 嘔吐 3. 腹脹 4. 停止排氣排便（“便閉”）總結(jié)為四個字——“痛吐脹閉”,腹部體征：,視診機(jī)械性腸梗阻：腸型、蠕動波麻痹性腸梗阻：全腹脹，腹脹明顯而且均勻觸診 單純性腸梗阻：腹部輕度觸痛或壓痛，但無腹膜炎體征 絞窄性腸梗阻：固定壓痛和

25、腹膜炎體征，可及壓痛包塊， 麻痹性腸梗阻：不同病因表現(xiàn)各異,,聽診 機(jī)械性腸梗阻：高調(diào)腸鳴或腸鳴亢進(jìn)，氣過水聲 麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱消失叩診 絞窄性腸梗阻時腹腔有滲液（血性) 移動性濁音可呈陽性指肛檢查 可發(fā)現(xiàn)直腸及盆腔病變（如腫瘤.炎性狹窄） 絞窄性腸梗阻時指套有血便,檢查(Examination),１．全身狀況的檢查： ①單純性機(jī)械性腸梗阻：全身狀況無顯著性變化,尤其在早期，可有輕度脫水

26、及電解質(zhì)的變化。 ②晚期及絞窄性腸梗阻：注意觀察生命體征、營養(yǎng)狀況、中毒及休克表現(xiàn)，危重病人尤其重要。,,2．輔助檢查(1)化驗檢查： 血常規(guī)、血生化、大便潛血,了解全身狀態(tài),,(2)Ｘ線檢查：了解梗阻部位、程度和治療效果 腹部立臥位片：腸管擴(kuò)張、氣液平面,(2)CT表現(xiàn),診斷(Diagnosis),診斷思路：１．明確腸梗阻的診斷： 依據(jù)四大臨床癥狀＋腹部體征＋Ｘ線檢查２．腸梗阻的類型及性質(zhì)：

27、是機(jī)械性還是動力性 ①癥狀及體征 ②Ｘ線表現(xiàn),,３．是單純性還是絞窄性 為診斷中最為重要的一點。,絞窄性腸梗阻主要表現(xiàn)：①急起腹痛，持續(xù)、劇烈、頻繁②病情發(fā)展快 ③腹膜炎體征 ④腹脹：不對稱，隆起腫塊伴壓痛⑤排泄物或穿刺液為血性 ⑥Ｘ線：孤立脹大的腸袢⑦非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn),,４．是高位還是低位５．是完全性還是不完全性６．了解梗阻的原因 根據(jù)病史、癥狀、

28、體征、Ｘ線檢查綜合分析,治療(Therapy),（一）治療原則： 糾正全身病理生理紊亂和解除梗阻。,,（二）基礎(chǔ)治療：（非手術(shù)治療）胃腸減壓：緩解腹脹 減少毒素吸收改善和糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡 控制感染和中毒癥狀 對癥治療,,（三）解除梗阻的措施：１．非手術(shù)治療（1）輕度（單純、不完全性）（2）麻痹性（痙攣性，早期炎癥性）（3）早期腸套疊（4）其它：蛔蟲、糞塊、腸結(jié)核等,,2、手術(shù)

29、治療： 適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，非手術(shù)治療無效的病人。原則和目的 在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。,,手術(shù)方式 單純解除梗阻的手術(shù),腸套疊復(fù)位,腸粘連松解,,腸段切除術(shù),短路或捷徑手術(shù),,腸造口或腸外置術(shù),腸梗阻各論,,粘連性腸梗阻,定義： 是因腸粘連或腹腔粘連帶所致的腸梗阻。發(fā)病率較高(40-60%).病因：

30、 先天性較少見； 后天性多見，腹腔手術(shù)（主要原因）、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等.,腸粘連 腸梗阻條件：①腸腔縮窄 ②粘連牽扯成角 ③粘連帶壓迫 ④腸袢套入粘連環(huán) ⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn),一定條件,診斷：腹部手術(shù)史，梗阻反復(fù)發(fā)作史。臨床表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉；腹部的望、觸、叩、聽；X線表現(xiàn)。,治療：粘連、單純、不完全性小腸梗阻多采用

31、非手術(shù)治療；經(jīng)非手術(shù)治療不好轉(zhuǎn)甚至病情加重者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)；完全性的、絞窄性梗阻采取手術(shù)治療；反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻應(yīng)行手術(shù)治療；,腸扭轉(zhuǎn),病理:腸管沿自身的系膜軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉襻性腸梗阻。因系膜血管受壓，屬絞窄性腸梗阻。,概況:多見于青壯年，飽食后劇烈活動常為誘因。表現(xiàn):為突發(fā)腹部劇烈絞痛，位于臍周的持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽扯腰背痛，被動體位，屈膝位或蜷曲側(cè)臥位，不能平臥嘔吐頻繁，腹部不對稱,腸扭轉(zhuǎn),治療：

32、 可在短時間內(nèi)發(fā)生絞窄、壞死、休克，因此它是一種非常嚴(yán)重的腸梗阻，死亡率很高，延誤診斷、貽誤治療時機(jī)是致死的主要原因,腸扭轉(zhuǎn),手術(shù)方式：扭轉(zhuǎn)復(fù)位： 如腸管血運良好，沿扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位，加適當(dāng)固定.腸切除術(shù)：行一期切除吻合.,腸扭轉(zhuǎn),定義: 一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)稱之常見病因: 如腸息肉、腸腫瘤、腸功能紊亂等存在臨床常見類型： 回盲部套疊（回腸套入結(jié)腸）最常見 小腸套

33、疊（小腸套入小腸） 結(jié)腸套疊（結(jié)腸套入結(jié)腸）,腸套疊,臨床表現(xiàn)： 腹痛 血便 腹部包塊,腸套疊,治療：非手術(shù)： 灌腸（空氣或鋇劑）復(fù)位手術(shù)： 手術(shù)復(fù)位、腸切除腸吻合或腸切除外置,腸套疊,病例分析,病人男性，25歲，腹痛2天急診入院。 　　患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來

34、未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，無發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。,,查體：急性病容，神智清楚，BP100/60mmHg，P132次/分，T 37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。 　　輔助檢查：Hb160g/L，WBC 10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。,,一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷 急性腸梗阻

35、(機(jī)械性，粘連性，低位)(二)診斷依據(jù) 1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn) 2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 3.有腹部手術(shù)史 4.腹透有多個液平面,,二、鑒別診斷1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等 3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等 三、進(jìn)一步檢查1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B 超 3.血酸堿度及電解質(zhì),,四、治療原則1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾