小腸疾病腸梗阻課件

1、小腸疾病,邯鄲中心醫(yī)院普二科 張貴堂 聯(lián)系電話：13643105086,小 腸 疾 病,1.小腸的解剖2.小腸的生理,小腸的解剖： 正常人體全長(zhǎng)3～5.5m 小腸上段2/5為空腸，下段3/5為回腸?？漳c位于左上腹和右上腹，回腸位于左上腹和右上腹。小腸系膜起于第1、2腰椎左側(cè)，根部向下方斜行，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方。,,,小腸血管：空腸和回腸的血液供應(yīng)來(lái)自腸系膜

2、上動(dòng)脈，發(fā)自腹主動(dòng)脈，跨過(guò)十二指腸橫部，進(jìn)入腸系膜根部并分出右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)揚(yáng)動(dòng)脈和10一20個(gè)小腸動(dòng)脈支。小腸靜脈的分布與動(dòng)脈大致相同，最后匯合為腸系膜上靜脈，與脾靜脈合而為門靜脈。,小腸的生理：小腸粘膜分泌含有多種酶的堿性腸液。水、電解質(zhì)主要在小腸吸收。小腸內(nèi)源性物質(zhì)量估計(jì)每天達(dá)8000ml左右，加上每天攝入的水分2000ml，而僅500ml左右進(jìn)入結(jié)腸，因此在小腸疾病如腸梗阻或腸瘺發(fā)生時(shí)，可引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙和水、電解質(zhì)

3、平衡失調(diào)。另外，腸道還是重要的免疫器官。是人體最大的免疫器官。,小腸的生理：腸實(shí)際長(zhǎng)度為難：一般成人剩留200厘米小腸者不致發(fā)生功能紊亂，剩留100厘米以上者仍可代償，剩留loo厘米以下者(相當(dāng)于切除80％以上)即難以代償而有危及生命的可能，而剩留小腸在50厘米以下者(相當(dāng)于切陳90％以上)即使渡過(guò)了手術(shù)的難關(guān)，木后也難免因營(yíng)養(yǎng)吸收不良而衰竭死亡；在后一種情況下，必須做某種矯治手術(shù)使腸內(nèi)容物通道緩慢，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在殘留腸段

4、內(nèi)有更多的吸收，最后通過(guò)殘留小腸的代償性肥大，才能維持患者之健康,（Intestinal obstruction）,腸 梗 阻,定 義 任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過(guò)腸道，稱腸梗阻,病因和分類 按基本病因分為三類 一、機(jī)械性腸梗阻二、動(dòng)力性腸梗阻三、血運(yùn)性腸梗阻、四 假性腸梗阻 一、機(jī)械系腸梗阻（mechanical intestinal obstructi

5、on) 臨床最常見下列三種原因,1.腸腔堵塞，如：寄生蟲、糞塊、食柿癥、大膽石異物等。2.腸腔受壓：如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫。3腸壁病變：如先天性腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤。,A. 腸管堵塞,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻,B.腸腔受壓,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,粘連帶壓迫導(dǎo)致,C.腸壁病變,炎癥引起的腸梗阻,腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,動(dòng)力性腸梗阻 較機(jī)械性腸梗阻為少 分二類： 1.麻痹性腸梗阻 （pa

6、ralytic ileus） 2.痙攣性腸道梗阻,麻痹性腸梗阻常見有：急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫痙攣性腸梗阻常見有：腸道功能紊亂、慢性鉛中毒。,,血運(yùn)性腸梗阻 是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。,按有無(wú)血運(yùn)障礙分為二類1.單純

7、性腸梗阻2.絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）若一段腸管兩端完全阻塞稱：閉袢性腸梗阻（結(jié)腸腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)）,其 他 分 類按部位分： 1.高位腸梗阻 2.低位腸梗阻按梗阻程度分：1.完全性腸梗阻

8、 2.不完全性腸梗阻按發(fā)展快慢： 1.急性腸梗阻 2.慢性腸梗阻,,病理和病理生理 腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理和病理生理變化,單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增多梗阻以上腸管膨脹梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在,腸管局部變化,腸管局部變化　　腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→組織缺氧 毛細(xì)血管通透性增加 腸

9、壁上有出血點(diǎn)、并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔 動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。,慢性不完全性腸梗阻 梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢姅U(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡。,全身性病理生量改變 主要由于體液?jiǎn)适?、腸膨脹、毒素的吸收和感染、休克、血容量下降、呼吸心臟功能障礙所致,體液?jiǎn)适б鹚?、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡血容量減少 腹膜炎 和中毒 感染、中毒、休克 呼吸和循環(huán)動(dòng)能障礙,臨床表現(xiàn)

10、 腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔是一致具有的。 共同表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便、排氣,腹痛，伴有腸鳴,嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁,腹脹：程度與梗阻部位有關(guān),,停止自肛門排氣排便注意 梗阻早期，尤其高位梗阻， 腸套疊：血性粘液樣糞便。,體征視診：可見到腸型和蠕動(dòng)液、腹脹情況觸診：有無(wú)腹膜剌激征，有無(wú)包塊叩診：移動(dòng)性濁者情況聽診：腸鳴音情況,直腸指診如觸及腫塊，可能為 A.直腸腫瘤 B.腸

11、套疊的套頭 C.低位腸腔外 腫瘤,對(duì)腸梗阻的病人要特別注意有無(wú)直疝、斜疝、股疝的存在。,化 驗(yàn) 檢 查血紅蛋白值↑血細(xì)胞比容↑尿化重↑白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、尿素氮肌酐、嘔吐物、糞便。,X 絨 檢 查 立位或側(cè)臥位透視或拍片?？梢姸鄶?shù)液平面及氣脹腸袢。無(wú)上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。,臨 床 判 斷（1）是否腸梗阻（2）是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻（3）是高位還是低位梗阻（4

12、）是單純性還是絞窄性梗阻幻燈片 54（5）是完全性還是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻,治 療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。,基 礎(chǔ) 療 法 ①禁食、胃腸減壓 A.是治療腸梗阻的重要方法之一 B.胃腸減壓的作用,②矯正水、電解質(zhì)紊亂和 酸堿失衡A.是極重要的措施B.根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)

13、、血漿、全血、血漿代用品等。,③防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對(duì)于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。 ④對(duì)癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。,解 除 梗 阻手術(shù)治療 適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。,原則和目的 在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。,手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)

14、式 如粘連松解術(shù),如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。,腸管壞死的表現(xiàn)：1.腸壁已呈黑色并塌陷；2.腸壁已失去張力和蠕動(dòng)力，腸管呈麻痹、擴(kuò)大、對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)。3.相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)波動(dòng)。如不能判斷可用0.5普魯卡因20ml腸系膜內(nèi)注射，觀測(cè)10～30min。,B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù),D.腸造口和腸外置術(shù),非 手 術(shù) 治 療適應(yīng)證 單純粘連性腸梗阻，麻

15、痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。,非手術(shù)治療措施①基礎(chǔ)療法②口服或胃腸道灌注植物油③灌腸④低壓空氣或鋇劑灌腸⑤乙狀結(jié)腸鏡插管,一、粘連性腸梗阻較為常見，發(fā)生率20-40%原因：手術(shù)：最多 炎癥：腸粘連 腸梗阻條件： ①腸腔縮窄 ②粘連牽扯成角

16、 ③粘連帶壓迫 ④腸袢套入粘連環(huán) ⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn),,一定條件,,,注意：術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)鑒別。預(yù)防：①及時(shí)，正確治療腹腔炎癥②術(shù)中注意事項(xiàng)③術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及 早恢復(fù),粘連性腸梗阻臨床治療1.對(duì)于單純性和不完全性腸梗阻特別是廣泛性粘連者、術(shù)后早期炎性腸梗阻，一般采取非手術(shù)治療。2.在觀測(cè)期間如病情惡化加重，或懷疑

17、絞窄性腸梗阻、反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻均應(yīng)采取盡早手術(shù)治療。3.手術(shù)的方法應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況而定。,二、腸蛔蟲堵塞 多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病 率較高 誘因： 驅(qū)蟲不當(dāng) 部位：回腸多見 性質(zhì)：多為不完全性,治 療非手術(shù)療法較好 ①口服生植物油 ②枸櫞酸哌嗪等驅(qū)蟲藥 ③解痙劑 ④經(jīng)胃管緩慢注入氧氣，驅(qū)

18、蟲每周歲80—100ml，最大不超過(guò)1500ml,三、腸扭轉(zhuǎn)（volvulus)性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見程 度：輕：3600以下 重：2—3周部 位：小腸 乙狀結(jié)腸,小 腸 扭 轉(zhuǎn)多見于青壯年誘因：飽食后劇烈活動(dòng)癥狀特點(diǎn)： ①腹痛發(fā)作突然 ②牽涉腰背部 ③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥

19、位 ④嘔吐頻繁、腹脹不顯著 ⑤易休克,,,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。 低壓灌腸：量常少于500ml X線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢 鋇灌：尖端呈“鳥嘴”形,治 療 死亡率15—40% 原因：就診過(guò)晚 治療延誤

20、 方法：及時(shí)手術(shù) 方式：①扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) ②腸切除術(shù),四、腸 套 疊（intussusception） 小兒腸梗阻的常見病因 80%發(fā)生于2歲以下兒童 多為回腸末端套入結(jié)腸 三大典型癥狀 腹痛、血便、腹部腫塊 X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口” 狀或“彈簧”狀,,,,,,,

21、慢性腸套疊多見于成年人原因：腸息肉、腫瘤治 療早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療 效>90% ;壓力為60~80mmHg.手術(shù)方法：① 手術(shù)復(fù)位 ② 腸切除,五、嵌頓或絞窄性腹外疝,,1.腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而平凡。2.病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。3.有明顯腹

22、膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)跑計(jì)數(shù)增高。4.腹脹不對(duì)稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（腫大的腸袢）,5.嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排除液為血性，或腹腔穿出血性液。6.經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善。7.腹部X線檢查見孤立、突出腫大的腸袢、不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液?；脽羝?28,復(fù)習(xí)題問(wèn)答題1腸梗阻的基本病理生理改變（局部3點(diǎn)，全身4點(diǎn)）2機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻

23、的鑒別要點(diǎn)（病因，腹痛，腹脹，嘔吐，腸鳴）3絞榨性腸梗阻的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)（筆記中7點(diǎn)或8點(diǎn)，腹膜炎和感染征象各一點(diǎn)）,小腸疾病腸梗阻分類?  原因分類?  1 機(jī)械性腸梗阻?  2 動(dòng)力性腸梗阻?  3 血運(yùn)性腸梗阻?  4 假性腸梗阻其他分類?  血運(yùn)障礙：絞榨性，單純性；? &#

24、160;部位：高位，低位；?  程度：完全，不完全：,病理生理?  局部：——運(yùn)動(dòng)停滯，細(xì)菌滋生，積液積氣?！c腔內(nèi)壓力增加，血運(yùn)受阻?！c壁水腫壞死，腹腔感染，細(xì)菌入血。全身變化?  隱性失水：水電介質(zhì)酸堿失衡。?  血容量丟失：?  休克：容量減少和感染；,基本臨床表現(xiàn)?  腹痛：陣發(fā)性或持

25、續(xù)性?  嘔吐：?  腹脹：?  停止排便排氣輔助檢查1 X線腹部檢查：梯狀液，氣平面；魚骨刺狀；假腫瘤癥；,2 血液化驗(yàn)：血濃縮，水電介質(zhì)酸鹼紊亂。是否有腸梗阻存在？?  依據(jù)：腹痛，腹脹，嘔吐，不排便排氣。?  鑒別：——急性胰腺炎——急性胃腸炎　——泌尿路結(jié)石是機(jī)械性還是麻痹性腸梗阻？,機(jī)械性腸

26、梗阻  麻痹性腸梗阻腹痛  陣發(fā)性絞痛  持續(xù)性脹痛腹脹  不均勻?yàn)橹?，可見腸型蠕動(dòng)波  均勻性，遍極全腹嘔吐  頻繁，劇烈  溢出性腸鳴音  高調(diào)腸鳴，金屬音  減弱或消失,是單純性還是絞榨性？?  急驟，劇烈，持續(xù)性腹痛；?

27、  病情急，休克早；?  腹膜炎體癥和感染傾向；?  不均勻腹脹及痛性包塊；?  出血傾向：嘔血，便血，血性腹水；?  X腹片見孤立腸攀；?  保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)（4天為限）。,腸梗阻原因？腸梗阻的基本治療保守治療胃腸減壓；糾正水電酸堿平衡抗感染其他對(duì)癥治療手術(shù)治療單純解除梗阻；腸切除吻合；

28、腸短路；腸造口或外置術(shù)。,粘連性腸梗阻?  診斷要點(diǎn)：?  腹腔感染或手術(shù)病史：?  多有慢性腹痛及不全腸梗阻發(fā)作；?  少數(shù)患者以急性絞榨腸梗阻起病。粘連性腸梗阻的治療?  反復(fù)發(fā)作者以保守治療為主；?  在觀察中注意判斷有否絞榨；?  觀察期超過(guò)4天應(yīng)考慮手術(shù)治療；?&#

29、160; 起病即有絞榨征象者盡早手術(shù),腸扭轉(zhuǎn)?  部分或全部小腸沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360-720度；導(dǎo)致腸管梗阻，循環(huán)中斷的一種絞榨性腸梗阻。病情兇險(xiǎn)死亡率高。?  致病因素：1 解剖變異；2 腸管重量增加；3 動(dòng)力因素,臨床表現(xiàn)及診斷?  １多有飽食后運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)等誘因；?  ２驟起肚臍周圍劇烈絞痛，陣發(fā)性　加重；放射腰部；伴劇烈嘔吐；?

30、  ３早期出現(xiàn)休克；?  ４不均勻腹脹及壓痛腸攀；?  ５X腹片提示絞榨性腸梗阻征象。治療?  盡早手術(shù)?  扭轉(zhuǎn)復(fù)位?  區(qū)別有無(wú)壞死，切除壞死腸段,腸套疊?  病因：原發(fā)性：小兒多見；　　　　繼發(fā)性：腸道腫瘤與息室等。　三大臨床特征：　　　　劇烈陣發(fā)性腹痛；　　　　血便

31、；　　　　腹部包塊。腸套疊治療?  兒童患者：　　?。矗感r(shí)內(nèi)氣體灌腸復(fù)位　　?。矗感r(shí)后或復(fù)位失敗應(yīng)手術(shù)　成人患者　　　應(yīng)盡早手術(shù)探察及切除,3歲幼兒，突然陣發(fā)性腹痛哭吵，嘔吐，解少量血便12小時(shí)，體檢見腹平，軟，右上腹可捫及條狀壓痛包塊。此時(shí)的主要處理措施應(yīng)：A氣體灌腸復(fù)位B剖腹探查手法復(fù)位C顛簸療法D輸液觀察E胃腸減壓，抗菌素治療,男性運(yùn)動(dòng)員，在午餐后不久訓(xùn)練時(shí)急速轉(zhuǎn)體過(guò)程中突然劇烈腹痛

32、，遍及全腹，牽扯背部，伴劇烈嘔吐，查體130/分，BP82/64mmHg。見腹膨隆，上腹見腸型，全腹壓痛，肌緊張。該患者的診斷可能是：A泌尿路結(jié)石嵌頓B潰瘍病穿孔C急性胰腺炎D腸粘連E腸扭轉(zhuǎn),上述患者的主要治療措施是：Ａ抗休克治療Ｂ剖腹探查Ｃ顛簸療法Ｄ胃腸減壓Ｅ氣體灌腸復(fù)位,青年女性，曾有剖腹產(chǎn)病史。１２小時(shí)餐后逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，惡心未嘔出，肛門停止排便排氣。入院時(shí)查，生命體征平穩(wěn)，腹膨隆，有不規(guī)則腸型。聽診有氣過(guò)

33、水聲。Ｘ腹片見中腹多數(shù)梯狀液平面，此時(shí)哪項(xiàng)措施是不正確的：Ａ抗菌素治療Ｂ胃腸減壓Ｃ禁食Ｄ剖腹探查Ｅ中藥灌腸,腸系膜血管缺血性疾病,常見的原因： 1.腸系膜上動(dòng)脈血栓：（mesenteric arterial embolism) 栓子多來(lái)自心臟、主動(dòng)脈壁上粥樣斑塊 2.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成（mesenteric arterial thrombosis)：多在大動(dòng)脈硬化性阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生

34、 3.腸系膜上靜脈血栓形成（mesenteric venous thrombosis)：腹腔感染、肝硬化門靜脈高壓致血流淤滯、外傷、手術(shù)損傷血管等,臨床表現(xiàn)： 1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞：（1）發(fā)病急驟，早期表現(xiàn)為突然發(fā)生劇烈的腹部絞痛，惡性嘔吐頻繁，腹瀉。（２）腹部疼痛明顯，但腹部柔軟，可有輕度壓痛。嚴(yán)重的癥狀與體征不符是該病的特點(diǎn)。（３）可早期發(fā)生休克和腹膜刺激征或出現(xiàn)血便和腹腔穿刺液為血性。（４）白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病程早期便可明顯升

35、高，常達(dá)20×109/L以上,腸系膜上動(dòng)脈 血栓形成：常先有慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血的征象。飽餐后腹痛，病人不敢進(jìn)食而日漸消瘦。腸系膜上靜脈血栓形成：發(fā)展慢，多有前驅(qū)癥狀，如腹部不適、便秘、腹瀉。診斷： 本病的診斷主要依靠病史和臨床癥狀，x線檢查有一定幫助，選擇性動(dòng)脈造影對(duì)診斷有重要意義，本疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,治療： 早診斷，早治療。 1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞可以行取栓術(shù)。 2.血栓內(nèi)膜切除術(shù)，或