外周動脈疾病

1、外周動脈疾病,劉明輝,外周動脈疾病是指主動脈弓遠(yuǎn)端的動脈出現(xiàn)顯著的狹窄。動脈粥樣硬化是動脈狹窄的最常見原因。,本次重點介紹了如何治療可能由動脈粥樣硬化導(dǎo)致的下肢動脈血流減少癥狀。這些癥狀多種多樣，輕至運動時出現(xiàn)小腿疼痛（間歇性跛行），重至嚴(yán)重的下肢缺血，其中后者可以導(dǎo)致靜息痛、皮膚潰瘍和/或壞疽。外周動脈疾病可以顯著降低生活質(zhì)量。,外周動脈疾病的發(fā)病率是多少？外周動脈疾病更常累及 50 歲以上的人群。下肢動脈疾?。ú捎脽o創(chuàng)的檢查評估

2、）的患病率在男性中約為 13.9-16.9% 在 55 歲以上的女性中約為 11.4-20.5%。2 3 上述估計值既包括有癥狀的患者也包括無癥狀的患者。,間歇性跛行的整體年發(fā)病率在男性中為 4.1-12.9/1000 在女性中為 3.3-8.2/1000。4,與外周動脈疾病的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)的風(fēng)險因素有：年齡 性別 吸煙 肥胖癥 缺乏體力活動。,糖尿病 高血壓 高脂血癥其中，關(guān)聯(lián)性最大的兩個因素是吸煙（相對風(fēng)險為

3、 2.0-4.0）和糖尿病（相對風(fēng)險為 2.0-3.0）。,急性下肢缺血可能是由外周動脈內(nèi)血栓形成或發(fā)生栓塞造成的。若遇到急性下肢缺血患者，您應(yīng)該立即將他們轉(zhuǎn)至醫(yī)院進行血運重建治療，以免截肢。如不及時轉(zhuǎn)診，則可能會導(dǎo)致不必要的病殘，比如截肢或在血運重建術(shù)后仍需接受筋膜切開術(shù)。,學(xué)習(xí)小知識有些藥物也可以減少四肢的血流 — 這可以導(dǎo)致雷諾氏現(xiàn)象。它們包括：可樂定 麥角胺 環(huán)孢霉素 可卡因。,評估您應(yīng)該對每一名患者都進行評估，以確

4、定他們的癥狀嚴(yán)重程度。間歇性跛行是最主要的早期癥狀。它是指小腿、大腿或臀部在行走時出現(xiàn)疼痛、不適或僵硬感，并隨著繼續(xù)行走而加重，直到無法行走，但經(jīng)過休息又可以迅速緩解。,絕對跛行距離是指患者在停下之前所能行走的最大距離。它又可被稱為總行走距離。初期跛行距離是指患者在出現(xiàn)跛行之前可行走的距離。,急性下肢缺血是一種可以影響肢體存活的缺血性疾病，它可以導(dǎo)致疼痛、神經(jīng)功能缺損、皮膚毛細(xì)循環(huán)供血不足和/或多普勒檢查時聽不到動脈血流信號。這是一

5、個急性過程，通常需要住院治療。,踝肱壓力指數(shù) (ABPI) 的計算方法是用在踝關(guān)節(jié)處記錄到的血壓值除以 在手臂上記錄到的血壓值。 通過計算靜息和運動狀態(tài)下的 ABPI，即可以確定外周動脈疾病的嚴(yán)重程度。ABPI 在靜息狀態(tài)下的正常值是 1.0。若運動后出現(xiàn)降低或靜息時低于 0.9，則表明存在外周動脈疾病。,如果患者的動脈發(fā)生高度鈣化（比如糖尿病患者、終末期腎衰竭患者甚或老年患者），他們的踝肱壓力指數(shù)通常會呈假性升高，有時可超過

6、 1.3，這是因為他們的動脈不易壓縮。如果 ABPI 超過 1.3，則應(yīng)視為無效，此時需另選其他檢查方法，比如趾肱壓力指數(shù)或頻譜波形分析,學(xué)習(xí)小知識您在其他情況下可能也需要檢測踝肱壓力指數(shù) — 例如，當(dāng)對靜脈潰瘍患者進行加壓包扎時，為排除明顯的動脈疾病，您需要計算 ABPI。這是因為，加壓包扎可能會加重下肢缺血。根據(jù)英國皇家護理學(xué)院 (Royal College of Nursing) 的指南建議，在使用繃帶或彈力襪壓迫患肢前，您應(yīng)該

7、先做一個動脈多普勒檢查。,學(xué)習(xí)小知識,您在其他情況下可能也需要檢測踝肱壓力指數(shù) — 例如，當(dāng)對靜脈潰瘍患者進行加壓包扎時，為排除明顯的動脈疾病，您需要計算 ABPI。這是因為，加壓包扎可能會加重下肢缺血。根據(jù)英國皇家護理學(xué)院 (Royal College of Nursing) 的指南建議，在使用繃帶或彈力襪壓迫患肢前，您應(yīng)該先做一個動脈多普勒檢查。,但是，您應(yīng)該記住，并非所有患者都有動脈粥樣硬化。例如，重度吸煙的年輕人可能會患有血栓閉

8、塞性脈管炎。該病患者通常有淺表性游走性血栓性靜脈炎病史。該病會導(dǎo)致血管閉塞性疾病，造成四肢發(fā)冷、手指和腳趾出現(xiàn)缺血性潰瘍。,多發(fā)性大動脈炎或無脈癥多見于年輕的亞裔女性。此病為主動脈弓分支閉塞性動脈炎，通常會引起：頸部雜音 上肢脈搏消失 短暫性腦缺血發(fā)作 視覺障礙,嚴(yán)重程度,您可以采用 Fontaine 分類法評估疾病的嚴(yán)重程度：I：無癥狀 II：間歇性跛行 II-a：無疼痛，間歇性跛行距離超過 200 米 II-b：無疼

9、痛，間歇性跛行距離低于 200 米 III：靜息痛或夜間痛 IV：壞死或壞疽。,如果患者存在靜息痛或夜間痛、壞死或壞疽，則必須要轉(zhuǎn)往醫(yī)院進行評估并考慮實施血運重建術(shù)。如果未能及時轉(zhuǎn)診，可能會增加截肢風(fēng)險。,治療,抗血小板制劑抗血小板制劑有利于外周血管疾病的治療。,系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，與對照療法相比，抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林 + 雙嘧達莫、噻氯匹定）可降低平均 2 年內(nèi)的重大心血管事件發(fā)生率。一項大型隨機對照試驗顯示

10、，與阿司匹林相比，氯吡格雷可以更加有效地降低心血管事件的發(fā)生率，特別是對于外周動脈疾病患者。,系統(tǒng)回顧研究也發(fā)現(xiàn)，與使用安慰劑治療或不進行治療相比，抗血小板制劑（阿司匹林和噻氯匹定）可以降低動脈閉塞風(fēng)險和血運重建手術(shù)率。,一項系統(tǒng)回顧研究表明，當(dāng)接受外周血管內(nèi)介入治療的患者分別服用低劑量阿司匹林 + 雙嘧達莫或安慰劑時，兩組患者在第 6 個月時的血管再狹窄或再閉塞率并不存在顯著差別。,危害,據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板制劑可顯著增加多種人群的重

11、大出血事件發(fā)生率。,評論,我們未發(fā)現(xiàn)有關(guān)氯吡格雷 + 阿司匹林聯(lián)合用藥方案與只用一種抗血小板制劑治療方案對外周動脈疾病的療效進行比較的研究證據(jù)。因為外周動脈疾病可以增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，所以對大多數(shù)患者而言，定期使用抗血小板藥物的益處大于它的出血風(fēng)險。,學(xué)習(xí)小知識,您應(yīng)該注意所有抗血小板制劑的副作用 — 例如出血,他汀類藥物,三項隨機對照試驗表明，相比安慰劑，他汀類藥物（辛伐他汀、阿托伐他汀和普伐他?。┛梢越档屯庵軇用}疾病患者的心血

12、管事件（包括非致死性心肌梗死、冠心病死亡、總冠脈事件以及致死性和非致死性卒中）發(fā)生率。但是，在這些隨機對照試驗的所有受試者中，患有外周動脈疾病的患者僅占一小部分 (5-13%)。,一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，辛伐他汀在用藥 12 個月時可延遲跛行的出現(xiàn)時間。辛伐他汀在用藥 6 個月時可增加患者的無痛行走距離和總行走距離。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，阿托伐他汀在用藥 12 個月時可增加患者的無痛行走距離。,據(jù)心臟保護研究

13、 (Heart Protection Study) 顯示，即使是血清膽固醇水平被視為"正常"的患者，他汀類藥物也仍舊可以顯著降低他們的心血管事件發(fā)生率。根據(jù)這一研究發(fā)現(xiàn)，有關(guān)學(xué)者建議，所有有癥狀的外周動脈疾病患者均應(yīng)首選他汀類藥物進行治療，目的是通過降低 LDL 膽固醇水平來降低心血管事件的發(fā)生率。,患者的血清 LDL 膽固醇水平應(yīng)維持在 2.59 mmol/L 以下，但是如果同時患有其他血管床病變，則應(yīng)將 LDL

14、膽固醇水平應(yīng)維持在 1.81 mmol/L 以下。這就意味著，患者應(yīng)定期監(jiān)測自己的血清 LDL 膽固醇水平。,危害,盡管他汀類藥物通常具有良好的耐受性，但是它們也會導(dǎo)致可逆性肌炎及其他副作用，比如頭痛、肝功化驗異常以及胃腸道副作用。甲狀腺功能減退若不行治療，即可增加他汀類藥物誘發(fā)肌炎的危險；同樣，腎衰也會增加他汀類藥物誘發(fā)肌炎的危險。,評價,上述三項隨機對照試驗研究了他汀類藥物對血管事件的預(yù)防效果，但在這些試驗的所有隨機受試者中，患有外

15、周動脈疾病的患者僅占一小部分 (3728/36 645 (10%))。10-12盡管如此，研究人員在這一亞組患者中也觀察到了類似的效果，從而表明，這三項隨機對照試驗的結(jié)果可以推廣至外周動脈疾病患者。,高血壓的控制,據(jù)多項指南建議，外周動脈疾病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。他們的目標(biāo)血壓值應(yīng)控制在 140/90 mm Hg 以下，但如果同時患有糖尿病或腎功能不全，則應(yīng)將血壓控制在 130/80 mm Hg 以下。具體的治療應(yīng)遵循 JNC VII 和

16、歐洲高血壓控制指南。噻嗪類利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE) 抑制劑應(yīng)作為這類患者的一線用藥。,尤其是 ACE抑制劑，因為據(jù) HOPE 研究證實，這類藥物除了具有降壓效果外，還具備其他功效。鑒于這類患者還存在腎血管病變風(fēng)險，所以在使用 ACE 抑制劑之前和之后，您應(yīng)該監(jiān)測患者的肌酐水平。 雖然過去曾有報道稱，β 受體阻滯劑會加重外周動脈疾病的癥狀，但這一情況并不屬實，因此外周動脈疾病患者不應(yīng)停用 β 受體阻滯劑。,控制血糖,據(jù)研究顯示

17、，嚴(yán)格的血糖控制可以降低腎病和神經(jīng)病變的發(fā)生率，但是它對外周動脈疾病并無影響。美國糖尿病協(xié)會建議，患者的 HbA1c 水平應(yīng)盡量接近正常水平 (<6%)。然而，目前尚無證據(jù)表明，實現(xiàn)這一目標(biāo)可以保護外周動脈床或預(yù)防截肢。,鍛煉,進行鍛煉有益于外周血管疾病的治療。對慢性穩(wěn)定性跛行患者進行的系統(tǒng)回顧研究以及后續(xù)的隨機對照試驗表明，與不進行鍛煉相比，每周定期鍛煉至少 3 次、連續(xù)堅持 3 到 6 個月可在 3-12 個月后增加患者的總

18、行走距離和最長鍛煉時間。21-24有明確的證據(jù)表明，有人指導(dǎo)的鍛煉比無人指導(dǎo)的鍛煉更有效。,一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，相比安慰劑，維生素 E 聯(lián)合定期鍛煉可在第 6 個月時增加患者的持續(xù)行走時間。 一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，相比常規(guī)護理，"戒煙 + 堅持行走"干預(yù)方案可在第 12 個月時增加患者的最大行走距離。,危害,上述回顧性研究及后續(xù)的試驗研究并未報道鍛煉項目的危害。,評價,大多數(shù)鍛煉項目是在他人指導(dǎo)下進行的。其中，第

19、二項試驗評估了鍛煉作為多元干預(yù)方案的一部分所起到的作用，研究人員為干預(yù)組受試者分發(fā)了以下材料學(xué)習(xí)包 社區(qū)理療服務(wù)宣傳手冊 戒煙益處介紹,這些受試者的全科醫(yī)生會從研究人員那里收到一封信和一些學(xué)習(xí)資料（包括戒煙益處介紹、尼古丁替代產(chǎn)品相關(guān)信息以及有關(guān)外周動脈疾病的信息）以及一封將患者轉(zhuǎn)給社區(qū)理療中心的推薦信。社區(qū)理療師會收到有關(guān)待轉(zhuǎn)診患者的詳細(xì)信息。理療師會為老年患者提供社區(qū)運動項目，其中包括有人指導(dǎo)的鍛煉課程或居家鍛煉課程并會建議患

20、者每天至少行走 30 分鐘。,某些受試者接受了上肢鍛煉，試驗結(jié)束時，他們的行走能力有所提高，這可能是因為他們的總體心血管功能得到了改善而不是因為局部外周循環(huán)發(fā)生改變。,戒煙,戒煙可以減輕間歇性跛行的癥狀。除此之外，戒煙還可以降低心血管事件發(fā)生率，并顯著提高生存率。對多項觀察性研究進行的系統(tǒng)評價表明，戒煙與繼續(xù)吸煙相比并不一定能夠增加患者的絕對跛行距離或降低患者的癥狀進展風(fēng)險。,學(xué)習(xí)小知識,您應(yīng)該給患者提供戒煙意見，將他們轉(zhuǎn)到正規(guī)戒煙中

21、心并考慮采取安非他酮藥物療法或尼古丁替代療法幫助患者戒煙。但是，在開安非他酮處方之前，您應(yīng)該仔細(xì)地詢問患者的病史，因為眾所周知，安非他酮可以導(dǎo)致癲癇。存在癲癇病史或存在癲癇發(fā)病傾向的患者（可能因服用某些可以誘發(fā)癲癇的藥物）應(yīng)避免使用安非他酮。,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)對外周動脈疾病只有短暫的效果。一項系統(tǒng)回顧研究記錄了兩項針對輕中度間歇性跛行患者進行的小型隨機對照試驗，據(jù)它們發(fā)現(xiàn)，與不進行血管成形術(shù)相比，進行經(jīng)皮血管成形

22、術(shù)可以增加術(shù)后 6 個月時的行走距離，但證據(jù)有限，并且兩組患者在術(shù)后 2 或 6 年時的行走距離并無顯著差異。,一項系統(tǒng)回顧研究記錄的兩項小型隨機對照試驗以及另外四項隨機對照試驗表明，對在股動脈和腘動脈之間存在狹窄或在主動脈和髂動脈之間存在狹窄的患者分別進行單純血管成形術(shù)或血管成形術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)，結(jié)果顯示兩種治療方案在動脈再通率、閉塞率以及臨床改善方面并無顯著差異。,雖然缺乏證據(jù)支持，跨大西洋多學(xué)會專家共識 (TASC II) 仍建議

23、對髂總動脈或髂外動脈的小范圍狹窄進行血管成形術(shù)治療。這一建議依據(jù)的是，在這個部位進行血管成形術(shù)的成功率高于股動脈-腘動脈部位。,危害,多項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮血管成形術(shù)的并發(fā)癥包括穿刺部位大出血 (3.4%) 假性動脈瘤 (0.5%) 截肢 (0.2%) 靜脈注射造影劑導(dǎo)致的腎衰 (0.2%) 心肌梗死等心臟并發(fā)癥 (0.2%) 死亡 (0.2%)。,評價,這一有限證據(jù)表明，與不進行血管成形術(shù)相比，進行血管成形術(shù)可提供短

24、期效果。血管成形術(shù)或支架植入術(shù)對癥狀、搭橋手術(shù)以及截肢的遠(yuǎn)期效果仍屬未知，而現(xiàn)有的隨機對照試驗又因樣本太小而無法檢測出支架植入術(shù)的重要臨床效果。股動脈-腘動脈血管成形術(shù)的遠(yuǎn)期暢通率很低，而且尚無證據(jù)表明，聯(lián)合支架植入可增加臨床療效。,學(xué)習(xí)小知識,靜脈注射造影劑很少導(dǎo)致腎衰，但是您應(yīng)該對此保持高度警惕。以下是造影劑相關(guān)性腎毒性的危險因素：脫水 原有腎衰 充血性心衰 同時使用非甾體類抗炎藥。,其中，原有的腎衰是造影劑相關(guān)性腎毒性的首

25、要危險因素。對于接受造影檢查的患者，應(yīng)計算 GFR 估計值。腎功能損害患者在輸注造影劑之前應(yīng)接受充分的補液治療，以降低造影劑腎病的發(fā)生率。還有證據(jù)表明，服用 N-乙酰半胱氨酸可以進一步降低造影劑腎病的發(fā)生率。,搭橋手術(shù)（與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)比較）,一項系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)相比，手術(shù)可以提高慢性進展性外周動脈疾病患者在術(shù)后 12-24 個月時的初期再通率，但是兩者在術(shù)后 4 年時不再具有顯著差異。,這項研究表明，兩種治療

26、方法在術(shù)后 12-24 月時的死亡率并無顯著差異。盡管大家一致認(rèn)為，搭橋手術(shù)是有癥狀的消耗性外周動脈疾病的最有效療法，但是我們在報道長期臨床效果的隨機對照試驗中并未找到充分的證據(jù)來支持這一觀點。對于存在靜息痛或組織缺失（缺血性潰瘍或壞疽）的患者，應(yīng)該在進行血運重建時嘗試搭橋手術(shù)治療。,危害,與血管成形術(shù)相比，搭橋手術(shù)具有更高的術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。在接受主動脈-髂動脈手術(shù)的患者中，圍手術(shù)期死亡率（手術(shù)前后 30 天內(nèi)）可達 3.3%，

27、重大并發(fā)癥發(fā)生率可達 8.3%。在接受腹股溝下搭橋手術(shù)的患者中，圍手術(shù)期死亡率約達 2%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率可達 8%。在接受經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（聯(lián)合或不聯(lián)合支架植入術(shù)）的患者中，圍手術(shù)期死亡率約達 1%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約達 5%。,評論,上述隨機對照試驗的樣本量均比較小，隨訪時間各不相同，而且所評估的結(jié)果也不一致。盡管目前的觀點一致認(rèn)為，搭橋手術(shù)是有癥狀的消耗性外周動脈疾病的最有效療法，但是我們在報道長期臨床效果的隨機對照試驗中并

28、未找到充分的證據(jù)來支持這一觀點。,西洛他唑一項非系統(tǒng)性 meta 分析和一項隨機對照試驗表明，與安慰劑相比，西洛他唑在用藥 12-24 周時可以增加患者的跛行距離。但是，上述隨機對照試驗表明，西洛他唑的副作用很常見，其中包括頭痛、腹瀉和心悸。,危害,上述 meta 分析所納入的兩項隨機對照試驗表明，西洛他唑組患者因出現(xiàn)副作用或擔(dān)心藥物安全問題而中途退出試驗的幾率顯著高于安慰劑組。其中第二項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，200

29、mg 西洛他唑增加了因出現(xiàn)頭痛和心血管事件而導(dǎo)致的中途退出事件。,西洛他唑是一種磷酸二酯酶抑制劑，多項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，其他磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、維司力農(nóng)）可增加心衰患者的死亡率。但據(jù)其他研究的匯總結(jié)果顯示，西洛他唑并不會過度增加心血管事件的發(fā)生率。,己酮可可堿一項系統(tǒng)回顧研究和一項后續(xù)進行的隨機對照研究并未充分證實己酮可可堿的效果優(yōu)于安慰劑。一項隨機對照試驗表明，在用藥 24 周后，己酮可可堿對初期跛行距離和絕對跛行距離的改善程

30、度不如西洛他唑，但相關(guān)證據(jù)有限。,危害,一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，己酮可可堿組患者因出現(xiàn)副作用或擔(dān)心藥物安全問題而中途退出試驗的幾率顯著高于安慰劑組。己酮可可堿的副作用包括咽喉痛、消化不良、惡心和腹瀉。目前尚未發(fā)現(xiàn)己酮可可堿有任何致命性副作用，但現(xiàn)有的隨機對照試驗均因樣本量太小而無法對此進行可靠評估,預(yù)后,間歇性跛行癥狀可以自行緩解，在數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定，或者迅速進展為重度下肢缺血。約有 15% 的間歇性跛行患者最終會出現(xiàn)重度下肢缺血，從而

31、危及肢體的存活。丹麥和意大利的重度下肢缺血年發(fā)病率在 1990 年時為 0.25-0.45/1000。冠心病是下肢動脈疾病患者的首要死因。約有 20% 的間歇性跛行患者會在 5 年內(nèi)出現(xiàn)非致死性心血管事件（心肌梗死或卒中）。 外周動脈疾病患者的死亡率比對照組（年齡和性別均匹配）高出 2 到 3 倍。外周動脈疾病在確診 5 年后的總體死亡率約為 30%，在確診 15 后的總體死亡率約為 70%。55嚴(yán)格控制危險因素可顯著降低這類患者的心血