外周動(dòng)脈主動(dòng)脈壓力階差

1、尋常背后的不尋常,外周動(dòng)脈—主動(dòng)脈壓力階差,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張松,深藏心底的困惑？,1、為什么下肢測(cè)得血壓較上肢高？為什么下肢血液不會(huì)隨壓力梯度返流？2、如果下肢血壓高于上肢，怎樣理解心臟做功的能量守恒？3、外周血壓與中心動(dòng)脈壓究竟有什么樣的關(guān)系？,血壓認(rèn)識(shí)110年,1896年 意大利人 Sciopione Riva Rocci 等發(fā)明了以袖帶為基礎(chǔ)的水銀血壓計(jì)。1905年 俄國(guó)生理學(xué)家 Koro

2、tkoff 認(rèn)識(shí)到脈搏音與收縮壓、舒張壓之間的關(guān)系，血壓的測(cè)定從設(shè)備和知識(shí)上都得到完善。,動(dòng)脈功能和中心動(dòng)脈壓,1896年以后的110年以來(lái)，臨床血壓測(cè)定的對(duì)象都是上臂肱動(dòng)脈，而一般所指的動(dòng)脈血壓實(shí)際上應(yīng)當(dāng)是主動(dòng)脈壓。臨床采用肱動(dòng)脈壓作為代表，假設(shè)肱動(dòng)脈血壓能夠準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓。但肱動(dòng)脈是否能夠準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓?jiǎn)幔?脈搏波形圖,,,,脈搏波,實(shí)際壓力(脈搏波)=前向壓力波 + 反射壓力波 心臟射血后血管腔內(nèi)

3、壓力以壓力波方式沿著動(dòng)脈壁從心臟向外周傳遞 前向壓力波在阻力小動(dòng)脈部位產(chǎn)生反射，這種反射壓力波迅速逆向傳遞，并與前向壓力波在收縮晚期或舒張?jiān)缙谥丿B融合，成為實(shí)際狀態(tài)的壓力波。,中心動(dòng)脈壓,中心動(dòng)脈壓（ central aortic pressure CAP） 一般指升主動(dòng)脈根部收縮壓。由于（ RW ）反射波抵達(dá)肱動(dòng)脈的時(shí)間稍早于主動(dòng)脈，所以在

4、肱動(dòng)脈重疊在收縮晚期，在主動(dòng)脈重疊在舒張?jiān)缙?。因此正常生理狀態(tài)下肱動(dòng)脈的收縮壓和脈壓大于中心動(dòng)脈，通常升高10~15 mmHg。隨著年齡增大，大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，壓力波傳遞速度增快，兩者才逐漸接近。 RW central aortic reflected wave中心動(dòng)脈反射波,,,,,,,脈搏波的生理意義,反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI augumentation index ） 收縮

5、期壓力波最高點(diǎn)（P2）與外向脈搏波和反向折返波重合的位置之間（P1）的差值(ΔP)與整個(gè)脈搏波的振幅（PP）之間的比值。 當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高齡時(shí)，大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，脈搏波傳播速度（pwv）較快，反向折返波在收縮末期與外向脈搏波提前重合；增強(qiáng)指數(shù)隨平均血壓增高而增高。 反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）是考察動(dòng)脈順應(yīng)性的重要指標(biāo)。,反射波增強(qiáng)指數(shù) Augumentation Index, AI,Al 是反射波增壓與P

6、P之比。當(dāng)壓力波沿著動(dòng)脈壁向外周前向傳導(dǎo)時(shí)，在組織結(jié)構(gòu)明顯不同的血管(通常是阻力小動(dòng)脈)處產(chǎn)生波反射，反射波以同樣的速度向近心端動(dòng)脈逆向傳導(dǎo)，逆向傳導(dǎo)與前向傳導(dǎo)的壓力波將重疊。產(chǎn)生壓力波重疊的位置，稱為反射點(diǎn)，一般平均距心臟約80 cm。,,AI是壓力波射點(diǎn)、強(qiáng)度和速度改變的綜合表現(xiàn)，是衡量反射波對(duì)CAP貢獻(xiàn)大小的指標(biāo)，它反映動(dòng)脈彈性的總體狀況。AI越大，提示壓力反射波在收縮壓和脈壓增大中的作用越強(qiáng)；縮小AI，收縮壓和脈壓也隨之下降，

7、AI與身高、心率負(fù)相關(guān)。 ①血管硬度；②反射點(diǎn)到心臟的距離；③心率。對(duì)于正常青年人，由于壓力波外周放大作用引起外周動(dòng)脈高估于中心動(dòng)脈SBP，差值可達(dá)30 mmHg。,Augumentation Index, AI,脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity. PWV),心動(dòng)周期中左心室收縮將血液射入主動(dòng)脈，擴(kuò)張主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏波，脈搏波以一定速度沿著血管壁傳播至整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)。當(dāng)脈搏波傳播時(shí)，脈搏波的波速、形狀和振幅的大小將

8、由血液的黏度、血管的力學(xué)特性(彈性和黏性特性)及血管的幾何特性(幾何構(gòu)形和尺寸等)決定。可評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化。,雷諾數(shù)（Re）=ρvd/μ，其中v、ρ、μ分別為流體的流速、密度與黏性系數(shù)，d為一特征長(zhǎng)度。例如流體流過(guò)圓形管道，則d為管道的當(dāng)量直徑。Re>2000發(fā)生湍流。,(Poiseuille定律) Q=π×r^4×Δp/(8ηL)僅適用于層流液體。,,,,,Peripheral BP and central B

9、P,,,,,,,,,,,,,,,,,,68 years old,24 years old,,,,,,,50,100,150,(mmHg),50,100,150,(mmHg),,,,,,,Aortic compliance and pulse pressure,London and Guerin. Am Heart J 1999;138:220-224,Normal,Decreased aortic compliance,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Systole,Diastole,40%,60%,50%,50%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Systole,Diastole,中心動(dòng)脈壓和脈壓升高的影響,左室后負(fù)荷增加，左室重構(gòu)。冠狀動(dòng)脈灌注下降，儲(chǔ)備功能下降，心肌缺血 。內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮功能紊亂，動(dòng)脈硬化進(jìn)展。,,,無(wú)論是高血壓患者還是血壓正常人群外周

11、收縮壓及脈壓均高于相應(yīng)的中心收縮壓和脈壓，而舒張壓外周及中心間差異較小。 從中央大動(dòng)脈向外周肌性動(dòng)脈血管管徑逐漸減小，壓力波在傳播過(guò)程中逐漸發(fā)生變形,動(dòng)脈僵硬梯度和反射波反射時(shí)間和幅度進(jìn)行性變化，起到保護(hù)心臟免于增長(zhǎng)的后負(fù)荷的影響，結(jié)果在主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈之間出現(xiàn)生理性的脈壓擴(kuò)增現(xiàn)象。,——肖文凱，葉平 中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素 J South Med Univ 2015: 35(1):34-39,,中心動(dòng)

12、脈壓和外周動(dòng)脈壓,,由于脈壓擴(kuò)增現(xiàn)象，在青年人中所測(cè)的外周肱動(dòng)脈脈壓一般會(huì)過(guò)高地估計(jì)所對(duì)應(yīng)的中心脈壓，相反在一些合并高血壓或糖尿病的老年人中肱動(dòng)脈脈壓通常會(huì)低估中心脈壓，因此單純測(cè)量外周血壓是不夠的。,—肖文凱，葉平 中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素 J South Med Univ 2015: 35(1):34-39,概念,外周動(dòng)脈—主動(dòng)脈壓力階差(aortic-peripheral pressure gradient)指外

13、周動(dòng)脈收縮壓(systolic bloodpressure，SBP)和平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)明顯低于主動(dòng)脈SBP和MAP，其中以SBP變化最為顯著。常發(fā)生于心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass，CPB)后。,診斷和建議,術(shù)前沒(méi)有外周動(dòng)脈SBP低于主動(dòng)脈根部或股動(dòng)脈SBP，CPB后外周動(dòng)脈SBP明顯低于主動(dòng)脈根部SBP，即可診斷外周動(dòng)脈—主動(dòng)脈壓力階差。只有正確認(rèn)識(shí)外周動(dòng)脈—

14、主動(dòng)脈壓力階差才能客觀評(píng)估患者的外周血管阻力而有利于指導(dǎo)容量和藥物的治療。（MAP-CVP=CO*SVR）對(duì)于一些術(shù)前心功能差、手術(shù)復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、需要深低溫停循環(huán)的患者，麻醉后常規(guī)放置股動(dòng)脈導(dǎo)管是一個(gè)值得推薦的步驟。,--—肖文凱，葉平 中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素 J South Med Univ 2015: 35(1):34-39,,,——郭曉綱，曹忠明，心臟手術(shù)體外循環(huán)前后橈動(dòng)脈壓力與股動(dòng)脈壓力的變化規(guī)律

15、中國(guó)體外循環(huán)雜志 J 2014 (12): 174-175,,本研究主要得出以下論斷：① 在心臟手術(shù) CPB停機(jī)早期，有14％的患者橈動(dòng)脈壓力顯著低估了中心動(dòng)脈的壓力；② CPB 停機(jī)后一段時(shí)間，大部分患者橈動(dòng)脈壓力逐漸接近股動(dòng)脈壓力，兩者趨于一致；③ 橈動(dòng)脈壓力明顯低于股動(dòng)脈壓力的患者，其外周血管阻力指數(shù)顯著下降。,,中心動(dòng)脈脈壓相對(duì)外周血壓更強(qiáng)地預(yù)測(cè)大動(dòng)脈僵硬度，應(yīng)用中心血壓作為降壓治療和心腦血管疾病防護(hù)的靶目標(biāo)得到了進(jìn)一步的

16、支持 肖文凱，葉平 中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素 J South Med Univ 2015: 35(1):34-39,,,脈搏波的中醫(yī)研究,——結(jié)果發(fā)現(xiàn)波速和反射系數(shù)可有效區(qū)分中醫(yī)常見(jiàn)的平脈、弦脈和滑脈，為脈象客觀化研究提供一個(gè)新的思路，為深入研究中醫(yī)脈象的形成機(jī)制和中醫(yī)脈診的客觀檢測(cè)奠定了基礎(chǔ)。 —郭睿，王憶勤，基于血液動(dòng)力學(xué)原理的中醫(yī)脈搏波特征提取與識(shí)別 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)