彭敏軀體疾病所致精神障礙概要

1、軀體疾病所致精神障礙Mental Disorders due to General Medical Conditions,深圳南山醫(yī)院臨床心理科,課程名稱：精神病學(xué),講授內(nèi)容,軀體疾病所致精神障礙概述臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別和治療原則常見軀體疾病所致精神障礙,教學(xué)目的與要求：掌握： 1. 軀體疾病所致精神障礙的概念 2. 軀體疾病所致精神障礙臨床表現(xiàn)的共同特點 3. 軀體疾病所致精神障礙的治療原則 4. 糖

2、尿病伴發(fā)精神障礙的臨床表現(xiàn)熟悉： 1. 軀體疾病所致精神障礙的病因 2. 甲亢常見的精神癥狀 了解： 1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙的臨床表現(xiàn) 2. 肝臟、腎臟疾病所致精神障礙的臨床表現(xiàn),概述,,軀體疾病所致精神障礙： 概念,軀體疾病CNS功能紊亂精神障礙,,,軀體疾病所致精神障礙： 概念,包含：一類精神障礙病因：各種軀體疾病病理：CNS功能紊亂表現(xiàn)

3、：軀體疾病臨床表現(xiàn) + 精神障礙預(yù)后：取決于軀體疾?。ㄐ再|(zhì)、系統(tǒng)、嚴重程度、病程、治療）,發(fā)病機制,毒素（尿素氮肌酐，細菌毒素）能量供應(yīng)不足（血、氧）水電解質(zhì)代謝、酸堿平衡紊亂應(yīng)激反應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)改變誘發(fā)因素,*臨床表現(xiàn),軀體疾病癥狀、體征、實驗室陽性結(jié)果+ 精神癥狀,臨床共同特點,1．精神障礙與原發(fā)軀體疾病的病情嚴重程度呈平行關(guān)系，發(fā)生時間上常有先后關(guān)系。2．急性軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人

4、格改變，智能障礙和人格改變也可有急性期遷延而來。3．精神癥狀缺乏獨特性，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病可以表現(xiàn)出同一精神癥狀。4．病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否得當(dāng)。,軀體疾病所致精神障礙診斷 CCMD3,（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1、通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病證據(jù) 2、精神障礙發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并至少有下列1項： （1）智能障礙 （2）遺忘綜合征

5、 （3）人格改變 （4）意識障礙,軀體疾病所致精神障礙診斷,（5）精神病性癥狀(如幻覺、妄想) （6）情感障礙（如抑郁或躁狂綜合征等）； （7）神經(jīng)癥樣癥狀（8）以上癥狀的混合狀態(tài)或者不典型表現(xiàn)3、無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù) （如酒精或者藥物濫用，應(yīng)激因素）（二）嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損（三）病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)病有關(guān) （四）排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神分裂癥等,治療原則,病因治療

6、為主（原發(fā)疾病的治療） 治療引起精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物（腎移植患者）。對癥治療為輔（精神癥狀的治療） 對精神癥狀的治療（抗抑郁和燥狂、治療精神病性癥狀、控制興奮躁動）支持療法包括維持水電解質(zhì)平衡、充足的營養(yǎng)供應(yīng)等。護理包括安靜、安全的環(huán)境和防止意外發(fā)生等。,軀體疾病所致精神障礙對癥治療*藥物選用：,精神病性癥狀抗精神病藥物抑郁癥狀抗抑郁劑焦慮、睡眠障礙抗焦慮劑癡呆尚

7、無療效肯定的藥物人格改變 無治療藥物使用：種類少、劑量小、副作用小、療程短,用藥經(jīng)驗,慎用精神藥物 考慮到年齡、肝臟疾病、腎臟疾病和藥物間的相互作用等因素，對于軀體疾病所致精神障礙的患者，臨床上要慎用精神藥物，注意調(diào)節(jié)藥物劑量，起始劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，當(dāng)癥狀穩(wěn)定時，應(yīng)逐漸減少劑量。 對有嚴重失眠和焦慮的病人，可以短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥或抗焦慮藥。對因譫妄或急性精神障礙伴發(fā)的攻擊行為或其他行為

8、紊亂的患者，可考慮短期使用抗精神病藥物。 抑郁患者可給抗抑郁劑，但須注意抗抑郁劑的副作用，特別對于心臟傳導(dǎo)阻滯、前列腺肥大或青光眼的患者,分論(熟悉及了解),,軀體疾病所致精神障礙常見疾病,1．軀體感染：肺炎亞急性細菌性心內(nèi)膜炎傷寒、副傷寒、瘧疾HIV感染,常見疾病,2．內(nèi)臟疾病心血管：冠心病、風(fēng)心病、心內(nèi)膜炎、先臟病呼吸：肺性腦病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病腎臟：腎透析、慢性腎臟疾患

9、消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性腦病 胰腺炎，胰腺癌,常見疾病,3．內(nèi)分泌疾?。?）甲狀腺機能亢進 減退（2）甲狀旁腺機能亢進 減退（3）垂體前葉機能亢進 減退（4）腎上腺皮質(zhì)機能亢進 減退（5）性腺功能異常：月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后、 更年期綜合征、周期性精神?。?）糖尿病、低血糖,常見疾病,4．營養(yǎng)缺乏：煙酸、維生素B1、葉酸 水電解質(zhì)代謝紊亂 5．結(jié)締組織疾

10、病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性肌炎與皮肌炎風(fēng)濕、類風(fēng)濕,常見疾病,6．血液?。喊籽?貧血7．其他 手術(shù)前后 癌癥 燒傷 軀體外傷,患者，男，30歲，20天前食用生冷食物后，次日出現(xiàn)畏寒，發(fā)熱，頭痛，頭暈，面部潮紅，在家測體溫38.8 ℃ ，自服感冒藥后，體溫持續(xù)升高，，維持在38-39.5℃，15天前，出現(xiàn)腹瀉，大便稀，飲食減少，精神差，嗜睡。10天前，出現(xiàn)精神異常，不認識家人，說胡話，大聲喊叫，晚上不睡，沖動傷人。,

11、,體檢：胸背上散在玫瑰疹 實驗室檢查：肥達反應(yīng)陽性 診斷 治療,,傷寒所致精神障礙治療原發(fā)病，小劑量抗精神病藥物,,軀體感染所致精神障礙,軀體感染所致精神障礙,一、病因 由于各種細菌、病毒等為病原體造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的全身感染，進而所產(chǎn)生的精神瘴礙。二、發(fā)病機制 細菌、病毒的毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接影響；感染所導(dǎo)致的水電解質(zhì)、能量代謝紊亂、CNS缺氧、應(yīng)激等。,軀體感

12、染所致精神障礙,三、臨床表現(xiàn)1、急性期臨床表現(xiàn)： （1）意識障礙 意識清晰度下降、如嗜睡；意識范圍狹窄；譫妄狀態(tài)等。 意識障礙多出現(xiàn)高熱，而程度隨體溫的變化而加重或者減輕。意識障礙有晝輕夜重的特點等。,軀體感染所致精神障礙,（2）精神病性癥狀 感染患者可以出現(xiàn)幻覺、妄想、思維聯(lián)想方面障礙等精神病癥狀?；糜X以視幻覺、聽幻覺多見，內(nèi)容較為固定。 （3）行為紊亂、欣快、情緒高漲、情緒低落等。

13、,軀體感染所致精神障礙,（二）感染后期或恢復(fù)期精神癥狀 1、神經(jīng)癥綜合征 主要表現(xiàn)為焦慮、疑病綜合征等神經(jīng)癥綜合征表現(xiàn)。 2、人格改變 主要發(fā)生在兒童患者，表現(xiàn)行為模式改變。,軀體感染所致精神障礙共同的特點,起病較急，病程發(fā)展常起伏不定，例如患者早上感到疲乏和輕度的眩暈，下午則可出現(xiàn)焦慮和易激惹，而晚上卻發(fā)生意識混濁。此外，精神癥狀通常是與感染有密切的相關(guān)性，感染性疾病好轉(zhuǎn)后，精神癥狀亦會隨之好轉(zhuǎn)。,診斷原

14、則,（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1、符合軀體感染所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)2、有明顯的感染歷史3、在體檢或者細菌學(xué)檢查中可以發(fā)現(xiàn)與 感染相關(guān)的癥狀、體征與實驗室所見（二）嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)： 社會功能受損 （三）病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性感染有關(guān) （四）排除標(biāo)準(zhǔn)：與意識障礙其他??；分裂癥,治療原則,1、病因治療 及時發(fā)現(xiàn)正確診斷原發(fā)感染性疾病，并積極尋找原發(fā)的軀體疾病。2、對癥治療 精神癥狀可加重軀體疾

15、病的癥狀。所以治療要雙管齊下，治療原發(fā)病的同時要控制精神癥狀。臨床用藥需謹慎，尤其要注意肝腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂和精神藥物及其他藥物的相互作用。3、支持治療4、加強護理,,內(nèi)分泌障礙伴發(fā)的精神障礙,患者女性，28歲，平時性格急躁，遇事容易激動，氣量小，好猜疑，好與人爭吵。近三年來，出現(xiàn)消瘦，心悸，睡眠差多汗。1周前，因家中寵物死亡表現(xiàn)為：興奮話多，疑神疑鬼，語無倫次，打人毀物，情緒激動煩躁不安，飲食睡眠均明顯減少，3天前，更為興奮

16、躁動，話多，話題改變，內(nèi)容凌亂不易理解，哭笑無常，在地上打滾，拒絕進食，T3,T4水平高。,,診斷治療原則,*甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism),甲狀腺性甲亢，垂體性甲亢，HCG相關(guān)甲亢等等原因：甲狀腺激素分泌過多癥狀：心悸、心動過速、房顫、多汗、 細顫、食欲亢進、體重減輕、怕熱體征：眼球突出、瞬目減少、眼瞼退縮,*甲亢所致精神障礙,精神障礙出現(xiàn)的原因：甲狀腺素水平增高，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂躁

17、狂綜合征 （失眠,話多,易激惹 ）精神病性癥狀（幻聽，被害妄想）譫妄（甲狀腺危象）,甲亢所致精神障礙,治療治療甲亢，焦慮抑郁可自行消失抗精神病藥物,*糖尿病伴發(fā)精神障礙,原因：胰島素絕對、相對不足 靶細胞對胰島素的敏感性降低表現(xiàn)：持續(xù)性高血糖 多器官損害 軀體、神經(jīng)癥狀、精神癥狀,*糖尿病伴發(fā)精神障礙,抑郁情緒：不同程度僅有抑郁情緒抑郁綜合征（符合抑郁障礙診斷）,*糖尿病伴發(fā)

18、精神障礙,抑郁發(fā)生的原因社會心理因素軀體臟器損害糖尿病的某些病生理改變糖尿病 - 抑郁（同?。┮钟?糖尿病,,糖尿病伴發(fā)精神障礙,治療治療原發(fā)病，控制血糖抗抑郁抗焦慮治療,,結(jié)締組織病所致精神障礙,患者，女性，5年前出現(xiàn)四肢末端陣發(fā)性紫紺，大小關(guān)節(jié)紅腫疼痛，指端發(fā)麻等癥狀。稍后發(fā)展為面部水腫，唇紅增厚，雙肘膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)水腫型斑塊，使用潑尼松，環(huán)磷酰胺，左旋咪唑2個月后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，紅斑消失。,,3年前無明顯誘

19、因，出現(xiàn)無端焦慮抑郁，懷疑別人議論自己，和迫害自己，經(jīng)?？奁?，不愿出門，當(dāng)時在某院精神?？圃\斷 精神分裂癥，予利培酮治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但一直沒有痊愈。 2個月前，自行將劑量降低后，再次出現(xiàn)面部紅斑增多，肢端麻木，頭發(fā)脫落，情緒焦慮，伴發(fā)作性頭痛及嘔吐。,,診斷治療原則,系統(tǒng)性紅斑狼倉 SLE,神經(jīng)精神狼倉（NP狼倉） 腦局部血管炎的微血栓或源自心瓣膜的贅生物小栓子。以及針對神經(jīng)細胞的自身抗體，或并存的抗磷脂抗體綜合征

20、急性表現(xiàn)：譫妄，妄想，幻覺，猜疑，沖動行為。慢性：認知損傷，癡呆抗精神病藥物，抗抑郁藥,,內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙,患者，男性，1年前開始自覺進行性腹脹，納差，飯后上腹不適，常有惡心感，經(jīng)常腹瀉，有時便中帶有膿血。6天前出現(xiàn)行為異常，夜間不睡，來回走動，煩躁，打罵家人，拒絕飲食，生活需要家人料理。 體查：腹部隆起，腹部靜脈怒張，腹水征陽性，肝在肋下一指，脾在肋下三指，雙膝一下輕度凹陷性水腫。,,診斷？治療原則？,肝

21、性腦病,前驅(qū)期：情緒障礙，行為異?；杳郧捌冢菏人ㄏ蛘系K，認知減退，譫妄昏睡期：意識清晰度下降昏迷期：昏迷治療原則：治療原發(fā)病盡可能不使用抗精神病藥物,女，60歲，10年前開始經(jīng)?？人?，咳痰，早晚明顯，冬春受涼后好發(fā)，痰有時為白色泡沫狀，有時為黃色濃稠，3年前開始出現(xiàn)心悸氣促，癥狀逐漸加重，曾多次住院，吸氧抗炎治療后好轉(zhuǎn)。,,1個月前，上述癥狀加重，出現(xiàn)下肢水腫，半個月前開始出現(xiàn)焦慮不安，無端罵人，說老伴盼她早死，，3天

22、前出現(xiàn)神志模糊，胡言亂語，不認識人，夜間癥狀加重。入園體檢，胸廓桶狀，呼吸運動減弱，叩診過清音，雙肺聞及干濕羅音。,,診斷？治療原則？,肺性腦?。?呼衰伴CO2潴留，先興奮后抑制。興奮：失眠，焦慮躁動，失眠，白天嗜睡。不要用抗精神病藥物，以免加重CO2潴留肺性腦?。阂庾R障礙，淡漠嗜睡昏睡震顫，抽搐。治療原則：治療原發(fā)病。對癥治療,小 結(jié),,*臨床表現(xiàn),軀體疾病癥狀、體征、實驗室陽性結(jié)果+ 精神癥狀,臨床共同特點,1．精神

23、障礙與原發(fā)軀體疾病的病情嚴重程度呈平行關(guān)系，發(fā)生時間上常有先后關(guān)系。2．急性軀體疾病常引起意識障礙，慢性軀體疾病常引起智能障礙和人格改變，智能障礙和人格改變也可有急性期遷延而來。3．精神癥狀缺乏獨特性，同一疾病可以表現(xiàn)出不同的精神癥狀，不同疾病可以表現(xiàn)出同一精神癥狀。4．病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀況及處理是否得當(dāng)。,治療原則,病因治療為主（原發(fā)疾病的治療） 治療引起精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物

24、。對癥治療為輔（精神癥狀的治療） 對精神癥狀的治療（抗抑郁和燥狂、治療精神病性癥狀、控制興奮躁動）支持療法包括維持水電解質(zhì)平衡、充足的營養(yǎng)供應(yīng)等。護理包括安靜、安全的環(huán)境和防止意外發(fā)生等。,軀體疾病所致精神障礙對癥治療*藥物選用：,精神病性癥狀抗精神病藥物抑郁癥狀抗抑郁劑焦慮、睡眠障礙抗焦慮劑癡呆尚無療效肯定的藥物人格改變 無治療藥物使用：種類少、劑量小、副作用小、療程短,下次課預(yù)習(xí)