手術(shù)技巧后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定型三踝骨折剖析

1、后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,王守東,后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,移位的三踝骨折通常為一種復(fù)雜損傷，容易導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)關(guān)系改變、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面破壞、以及下脛腓聯(lián)合損傷等不良后果，從而影響踝關(guān)節(jié)以至下肢功能。    導(dǎo)致三踝骨折療效不佳的原因除了高能量損傷或骨質(zhì)疏松外，手術(shù)醫(yī)師不能通過(guò)一個(gè)全方位的手術(shù)入路來(lái)解決所有可能的相關(guān)損傷可能也是重要原因之一。,后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,歷史上人們通常在手術(shù)治療效果不好時(shí)才

2、會(huì)想到后踝骨折的重要性，而直到現(xiàn)在人們?cè)诤螘r(shí)需要固定后踝骨折的問題上仍未取得共識(shí)。解剖復(fù)位并牢固固定內(nèi)外踝骨折塊通常被認(rèn)為是手術(shù)治療時(shí)需要考慮的關(guān)鍵問題，而一般情況下對(duì)不超過(guò)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后徑25%的后踝骨折塊不予處理。,后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,盡管生物力學(xué)研究已經(jīng)明確顯示隨著后踝骨折塊大小的增加，脛距關(guān)節(jié)的接觸面積也隨之減少，但有研究基本臨床觀察結(jié)果支持在手術(shù)治療時(shí)對(duì)后踝骨折塊予以“善意忽視”。   

3、還有生物力學(xué)研究證明后踝并非限制踝關(guān)節(jié)向后方半脫位的主要因素，但這些研究并未評(píng)估后踝骨折對(duì)脛距關(guān)節(jié)接觸面積的影響。,后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,此外，尚無(wú)研究針對(duì)后踝骨折對(duì)脛距關(guān)節(jié)接觸壓力或下脛腓聯(lián)合關(guān)系的影響進(jìn)行過(guò)評(píng)估。除了少數(shù)骨折塊較小的病例之外，所有后踝骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。但不同病例的后踝骨折塊存在極大的不同，多達(dá)20%病例的后踝骨折塊涉及到內(nèi)踝。,后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,此外，后踝是踝關(guān)節(jié)囊后側(cè)部分的起點(diǎn)以及脛腓韌帶后

4、下束（posterior-inferior tibiofibular ligament，PITFL）的附著點(diǎn)。后者是穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。    切開復(fù)位并牢固固定后踝骨折塊有助于恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)接觸面積和保持下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系，并防止踝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊攣縮以及由此引起的踝關(guān)節(jié)背伸受限。,后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,最近有研究顯示，采用鉗夾復(fù)位和螺釘固定的標(biāo)準(zhǔn)方法可能導(dǎo)致腓骨半脫位或下脛腓聯(lián)合過(guò)度加壓，從而可能產(chǎn)

5、生踝關(guān)節(jié)退行性改變以及其它由創(chuàng)傷引起的永久性損傷。,后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,Gardner等通過(guò)臨床和生物力學(xué)研究證實(shí)旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折病例的PITFL完好，而后踝骨折塊內(nèi)固定后下脛腓聯(lián)合的強(qiáng)度比傳統(tǒng)的螺釘固定更好。固定后踝骨折塊可以減小下脛腓聯(lián)合固定、骨折復(fù)位不良、以及后期取除下脛腓聯(lián)合固定螺釘?shù)谋匾浴?后外側(cè)入路治療不穩(wěn)定三踝骨折,最近，美國(guó)學(xué)者Benthien RA介紹了一種治療三踝骨折的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)方式不同的是首

6、先解剖復(fù)位固定后踝骨折，從而有效解決關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并通過(guò)完好的PITFL的牽拉有利于恢復(fù)腓骨遠(yuǎn)端骨折的長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)對(duì)位。,手術(shù)技術(shù),手術(shù)時(shí)患者取俯臥位，大腿上段安放氣囊止血帶；麻醉采用全身麻醉并加用腘神經(jīng)、隱神經(jīng)阻滯。,手術(shù)技術(shù),俯臥位手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：容易顯露并處理所有骨折而且無(wú)需過(guò)度活動(dòng)患肢、可以減少參加手術(shù)的人員、軟組織牽拉容易、有利于手術(shù)醫(yī)師操作、小腿下方置墊有利于通過(guò)重力作用協(xié)助向后方移位的腓骨和后踝骨折復(fù)位；如果內(nèi)踝骨折也需要手術(shù)固

7、定，則可墊高對(duì)側(cè)髖部或屈曲膝關(guān)節(jié)來(lái)更好地顯露內(nèi)踝。    如果內(nèi)踝骨折無(wú)需復(fù)位固定，也可在側(cè)臥位下通過(guò)后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。,手術(shù)技術(shù),術(shù)中可采用小型C臂機(jī)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)后前位、踝穴位、以及側(cè)位透視。通常還需要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)應(yīng)力位透視以檢查脛距關(guān)節(jié)和下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。,手術(shù)技術(shù),于腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點(diǎn)作縱行切口（圖1A），其遠(yuǎn)端不超過(guò)外踝尖，切口中通常不會(huì)看到腓腸神經(jīng)，但考慮到解剖變異的可能性，手術(shù)中仍然需要注意避

8、免損傷該神經(jīng)。    分別分離腓骨肌和踇長(zhǎng)屈肌筋膜，從而有利于牽開相應(yīng)肌肉以顯露骨質(zhì)。術(shù)中將踇長(zhǎng)屈肌向內(nèi)側(cè)牽開，剝離后踝骨膜以復(fù)位后踝骨折塊，但需要注意保留PITFL在腓骨和后踝的附著。,手術(shù)技術(shù),以平滑的椎板剝離子將踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)牽開顯露距骨關(guān)節(jié)面（圖1B），然后以垂體鉗將骨折碎屑去除；如果脛骨關(guān)節(jié)面存在壓縮，此時(shí)也可以通過(guò)撬拔使其復(fù)位。    隨后將后踝骨折復(fù)位并以克氏針臨時(shí)固定，滿意后以半螺

9、紋空心釘和腓骨1/3管型鋼板予以牢固固定（圖1C）。,手術(shù)技術(shù),后踝骨折復(fù)位固定完成后，于同一切口中顯露腓骨骨折并常規(guī)復(fù)位固定，其鋼板可安放于腓骨后方或側(cè)方。如果骨折斷端更偏向近端或?qū)Ψ鬯樾怨钦塾枰詷蚪庸潭〞r(shí)，通常將鋼板安放于腓骨后方（圖1D）    術(shù)中需要特別注意保護(hù)腓骨肌腱，確保內(nèi)固定物遠(yuǎn)端無(wú)突起，腓骨尖以遠(yuǎn)的支持帶完好以防止腓骨肌腱脫位。,手術(shù)技術(shù),內(nèi)踝骨折根據(jù)骨折類型確定固定方式，包括傳統(tǒng)的開放復(fù)位拉力釘

10、固定、經(jīng)皮空心釘固定，或者以支撐鋼板固定縱向剪切骨折。骨折經(jīng)獨(dú)立的內(nèi)側(cè)縱行切口顯露。單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷通常無(wú)需常規(guī)修補(bǔ)。術(shù)后將踝關(guān)節(jié)固定于中立位。,圖1  A 患者取俯臥位，于跟腱外緣至腓骨后緣之間中點(diǎn)標(biāo)記手術(shù)切口；B 在后踝骨折處以平滑的椎板剝離子將踇長(zhǎng)屈肌牽向內(nèi)側(cè)；C 將腓骨肌牽向外側(cè)并于腓骨后方安放鋼板；D 以1/3管型鋼板安放于脛骨后方固定后踝骨折。,術(shù)后處理,術(shù)后2周復(fù)查X片，并開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后6周攝踝

11、關(guān)節(jié)負(fù)重位X片并開始逐步負(fù)重行走及常規(guī)物理治療。多數(shù)病例術(shù)后口服阿司匹林4-6周以預(yù)防深靜脈血栓形成。,討論,Benthien RA認(rèn)為，后外側(cè)入路非常有助于治療后踝骨折塊占脛骨遠(yuǎn)端20%-50%的三踝骨折病例。通過(guò)該入路可以直接觀察局部損傷情況、直接判斷骨折復(fù)位質(zhì)量、同時(shí)很方便地安放堅(jiān)固的內(nèi)固定裝置。    作者通過(guò)該入路進(jìn)行手術(shù)的病例極少發(fā)生淺表傷口并發(fā)癥，無(wú)一例腓腸神經(jīng)損傷和復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征發(fā)生。安放于腓

12、骨后方的內(nèi)固定裝置位置較深，不象安放于外側(cè)者那樣突起于皮下導(dǎo)致不適，而且骨折愈合后也通常無(wú)需取除。,討論,但也有研究者認(rèn)為通過(guò)后外側(cè)入路治療三踝骨折后與腓腸神經(jīng)相關(guān)的疼痛和神經(jīng)病變發(fā)生率與其它手術(shù)入路處理者相似，而且也有因內(nèi)固定裝置導(dǎo)致不適而需要取除內(nèi)固定者。    Benthien RA認(rèn)為通過(guò)該入路進(jìn)行手術(shù)的明顯優(yōu)勢(shì)在于，通過(guò)良好復(fù)位并牢固固定后踝和外踝骨折能有效復(fù)位并恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。從而避免傳統(tǒng)方式固

13、定下脛腓聯(lián)合容易導(dǎo)致骨折復(fù)位不良以及脛距關(guān)節(jié)退行性改變的缺點(diǎn)。,討論,Benthien RA的研究發(fā)現(xiàn)，三踝骨折病例的PITFL均完好無(wú)損。這些骨折得到解剖復(fù)位并牢固固定后就無(wú)需經(jīng)下脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定。但需要注意的是，即使骨折得到牢固固定，下脛腓聯(lián)合也可能存在不穩(wěn)。因此，骨折復(fù)位固定后應(yīng)常規(guī)評(píng)估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。,討論,采用該入路手術(shù)時(shí)通常能很方便地觀察到脛距關(guān)節(jié)的情況，從而能徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊，盡可能避免術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨損傷，并能更好地

14、復(fù)位骨折。    術(shù)中根據(jù)皮質(zhì)骨的骨折線以及術(shù)中透視獲得骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，從而可能降低術(shù)后關(guān)節(jié)退行性改變，提高治療效果。,討論,討論,圖2  A、B 旋前-外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的前后位及側(cè)位X片，后踝骨折約占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面前后徑的50%，后踝為粉碎性骨折，由于石膏影遮擋顯示欠清楚；C、D 術(shù)后7月復(fù)查X片可見脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，所有骨折均已愈合，踝關(guān)節(jié)無(wú)明顯退行性改變。,討論,討論,圖3