胃腸外科學完整腹部損傷常見腹部創(chuàng)傷

1、腹 部 損 傷Abdominal Trauma,第二節(jié)    常見腹部創(chuàng)傷,腹壁損傷閉合傷常見挫傷和血腫。挫傷不需要處理；血腫為不移動的觸痛性包塊，可保守治療，或手術清除血腫。開放傷非穿透性傷應行清創(chuàng)術；穿透性傷應先剖腹探查，后清創(chuàng)。,2/52,脾破裂splenic rupture,腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被

2、9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。主要危險大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、實質撕裂)、中央破裂(實質內(nèi)破裂)和真性破裂(實質+被膜)，后者最為常見。損傷特點:閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點:受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。,3/52,,脾臟損傷:保守治療,適應證:血液動力學穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動性出血現(xiàn)象；具有隨時中轉手術條件；

3、能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。,4/52,脾臟損傷:分級,Ⅰ級:包膜撕裂Ⅱ級:脾實質破裂較淺未及脾門Ⅲ級:脾實質破裂延及脾門或脾部分斷裂Ⅳ級:脾血管主干離斷或粉碎性破裂,5/52,,脾臟損傷分級與治療方法選擇,Ⅰ 非手術治療 粘合凝固止血Ⅱ 縫合修補術 脾部分切除術

4、 脾破裂捆扎Ⅲ 脾動脈結扎 Ⅳ 全脾切除＋自體脾組織移植,6/52,脾臟損傷:手術方法,脾切除術:脾破裂Ⅳ級；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術:脾破裂Ⅲ級脾修補術:脾破裂I、II級脾動脈結扎術 纖維蛋白粘合劑自體脾移植術:全脾切除后2~3×2×0.3~0.4c

5、m脾組織片，移植量為1/3脾臟,7/52,,8/52,9/52,保脾原則:,先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術式。聯(lián)合應用幾種術式更為安全實際。,10/52,脾臟損傷:延遲性脾破裂,外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點:傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹

6、膜炎治療:脾臟切除,11/52,,脾臟損傷:暴發(fā)性感染OPSI,Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時間:24小時以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質紊亂、休克。,12/52,病案思考,男，50歲。主訴:左胸部外傷3天

7、。病史:入院前3天，騎車上班，不慎跌倒，左下胸部被車把撞傷，傷后自覺左上腹疼痛尚能忍受。即推車步行約2里路回家休息，8小時后腹痛突然加劇，并感頭暈、乏力、口渴，煩躁不安，急診入院。體檢:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。發(fā)育營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，貧血貌，頸軟，氣管居中，心肺陰性。腹式呼吸減弱，左季肋部見4×6cm2大小淤血班、局部壓痛明顯，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為甚，移濁(+)，腸鳴弱

8、。輔查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常規(guī)正常。X線腹透左膈升高，活動受限，膈下無游離氣體。腹穿:左下腹順利抽出暗紅不凝固血5ml。問:診斷及依劇、治療要點,診斷:外傷性脾破裂(被膜下破裂轉為真性破裂)、失血性休克、彌漫性腹膜炎、左季肋部軟組織挫傷,,肝破裂rupture of liver,體積大，重量大，質地脆，易受傷血運豐富，結構功能復雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點:受傷

9、部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術方法:縫合(suture)、填塞(packing)肝動脈結扎 (hepatic artery ligation)切除(resection)、補片修補(mesh hepatorrhaphy)肝門阻斷(inflow occlusion),14/52,,肝損傷分級,美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)1994年分為Ⅰ-Ⅵ級。Ⅰ級:深度＜1cm

10、的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級:占肝表面10%～50%的包膜下血腫或＜2 cm的肝實質內(nèi)血腫，或伴活動性出血的深1-3cm，而＜10 cm的裂傷；Ⅲ級:是包膜下大血腫(＜50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實質內(nèi)血腫＞2cm或擴展，或肝裂傷深度＞3cm；Ⅳ級:肝實質內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實質破裂達25%～50%的肝葉；Ⅴ級:肝實質破裂＞50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級是肝

11、撕脫傷。,15/52,肝損傷修補術,,,1剪去創(chuàng)緣碎片2 間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血,16/52,肝外膽道損傷,損傷特點:多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點:探查時肝下積有膽汁。手術方法:膽囊損傷:切除膽囊；膽道損傷:修補+Ｔ管引流,或膽腸吻合術。,17/52,胰腺損傷 injury of pancreas,受傷機會少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點:位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點:上腹部受傷史，

12、腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則:全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、處理合并傷。 手術方法:胰腺挫裂傷:縫扎止血+引流術；胰腺體尾斷裂傷:近斷端縫合+遠斷端胰腺、脾切除術；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合+胰尾、脾切除術；近斷端縫合+遠斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷:十二指腸憩室化術；胰十二指腸切除術(Whipple手術)。,手術的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分

13、泌。胰十二指腸修補后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除B-Ⅱ式胃空腸吻合術，迷走神經(jīng)干切斷術，膽總管或膽囊切開減壓。,胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。,18/52,胃損傷,損傷特點:穿透傷多。診斷要點:上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。治療原則:止血、清創(chuàng)、修補。手術方法:胃修補術；胃部分切除術。注意:不要遺漏胃后壁。,19/52,十二指腸損傷

14、injury of duodenum,損傷特點:少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點:上腹或右上腹受傷史，術前不易確診；術中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應考慮:腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。治療原則:手術為主。手術方法:腸壁內(nèi)血腫:小血腫自行吸收；大血腫切開清除，漿肌層縫合； 十二指腸穿孔:兩層橫向修補；十二指腸斷裂:側側吻合術或十二指腸

15、憩室化術；胰十二指腸傷:胰十二指腸切除術。,Lucos(1977)將十二指腸損傷分為四級：Ⅰ級:十二指腸挫傷，有十二指腸壁血腫，但無穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級:十二指腸破裂，無胰腺損傷；Ⅲ級:十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級:十二指腸損傷合并嚴重胰腺損傷。,20/52,小腸破裂rupture of small intestine,損傷特點:發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點:腹膜刺激征。治療原則:手術為主。手術方法:修補；切

16、除吻合。腸切除術指征:缺損過大或長的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴重挫傷，血運障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫，系膜嚴重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。,21/52,結、直腸損傷 rupture of colon,損傷特點:多為開放傷，合并傷；血運差，污染重。直接外力:橫結腸、乙狀結腸多擠壓:盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點:腹膜刺激征(細菌性)。治療原則:盡早手術。手術方法： 各段腸管損傷的常用手術方法：

17、結腸造口或外置腸管回納時機：,１. 一期手術: 指征:①休克不嚴重；②不超過兩個以上腹內(nèi)臟器傷；③糞便流出少，腹腔污染輕；④傷后8小時以內(nèi)手術；⑤右半結腸損傷；⑥腹壁無廣泛的組織損傷。 方法: ①縫合修補；②切除吻合。２. 二期手術: 指征:不適合于一期手術者。 方法:①損傷腸袢外置術；②傷部縫（吻）合修補+近端造口術；③傷段切除+兩端造口； ④傷段切除+近端造口+遠端縫閉。,全身狀況恢復；

18、局部炎癥控制；縫(吻)合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠端通暢；腸道準備完善。,22/52,病 例,患者,男性,48歲,農(nóng)民。入院前4h中上腹部被鈍性物擊傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，初為中上腹痛，漸波及全腹，程度加重。嘔吐1次，未作治療送來本院。體檢:T 38.8 ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，軀干呈屈曲被動位。頭、頸及胸部無陽性發(fā)現(xiàn)。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有觸痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音消

19、失。血紅蛋白95g/L，白細胞15.5×109/L，中性0.89，淋巴 0.09，單核0.02。,入院診斷:腹部閉合性損傷(空腔臟器破裂)。予以持續(xù)胃腸減壓,輸液。入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,見游離腹腔有約900ml混有糞便的膿液,橫結腸中段有一直徑2.5cm破口。吸盡腹腔膿液,結腸破口修補, 沖洗腹腔,腹腔置引流術畢。,23/52,結腸損傷3次手術教訓分析,病人男，11歲。于1985年4月從2m高跳下摔倒，竹樁刺傷

20、右側陰囊，腹痛2小時入院。全腹有明顯肌緊張、壓痛，肝濁音界及腸鳴音消失。急診手術，見盲腸外側有4cm破裂口。行盲腸修補，腹腔引流。術后10小時發(fā)現(xiàn)右側血氣胸，又行胸腔閉式引流。術后第2天，腹痛不緩解，腹腔引流管排出深褐色液體，T39℃，考慮盲腸修補處漏。從原切口入腹，發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，多處腸間膿腫，盲腸修補處無滲漏，但其上10cm之升結腸前外側壁上有0.5cm穿孔被遺漏。遂作右半結腸切除、回腸-橫結腸端端吻合。并將吻合之腸管經(jīng)探查切口

21、上端拖出外置，剩余切口創(chuàng)緣搔刮后全層間斷縫合。術后第8天外置吻合口瘺切口紅腫化膿。第18天切口裂開。在抗感染和靜脈營養(yǎng)治療 下，5周后瘺及切口愈合，但形成巨大切口疝，經(jīng)修補治愈。,,分析:,本例開放性結腸損傷歷經(jīng)3次手術方獲痊愈，有以下教訓：(1)首次手術遺漏結腸多發(fā)損傷。漏診原因：①術中停電。②剖腹切口偏下，長度不夠，不能滿足對上腹臟器作直視檢查的要求，對結腸多發(fā)傷缺乏應有的警惕 。③結腸穿孔微小。由于結腸壁血運不如小腸豐富，在極

22、細小的竹絲刺傷后局部無明顯瘀血 ；穿孔小結腸內(nèi)容物也不易外溢，孔眼無糞汁，故未發(fā)現(xiàn)。因此，遇易發(fā)生劈裂或分叉 的刺物損傷，要警惕多方向的多發(fā)損傷。,25/52,分析:,(2)再次手術的失誤:①術式選擇不恰當。第1次 手術遺漏結腸穿孔后腹腔已并發(fā)感染，形成膿腫。因此，不宜施行右半結腸切除、腸吻合口外置術。最恰當?shù)淖龇ㄊ怯坞x升結腸，將穿孔處外置造口。②腸袢外置的徑路錯誤：正確的 方法是在恰當部位另作切口。將腸袢從原切口上端拖出不僅妨礙了切口

23、愈合，而且在吻合口瘺、切口裂開發(fā)生后，使切口的再縫合困難，漏出之糞汁從裂開傷口流進腹腔，增加了治療難度。(3)術后處理的不足: ①術后未加腹帶。②未采取有效措施控制感染。③早期未行靜脈營養(yǎng)支持。,26/52,肛門、肛管損傷,保存組織，縫合括約肌，充分引流，乙狀結腸造口；肛管損傷:橫向縫合，充分引流，乙狀結腸造口。,27/52,腹膜后血腫,原因:骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術中發(fā)現(xiàn)。

24、原則:單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動力學穩(wěn)定，采用非手術治療;手術中，穩(wěn)定而非進性行性增大者，可不必打開后腹膜;上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應探查。方法:清除血塊，徹底止血，修復或切除臟器。,28/52,多器官損傷誤診致死1例分析,女性，63歲。被人以物擊傷頭頂胸腹等處近1小時于1998年8月28日急診入院。查體:T37.5℃,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左頭頂枕部有一約

25、15cm弧形裂口，邊緣整齊，深及骨膜，皮膚剝離成皮瓣狀。雙眼瞳孔等大，光反應好。前胸皮膚腫脹壓痛，無胸廓擠壓痛。腹平，全腹輕壓痛，肝脾觸診欠滿意，Murphy征(+)，移濁(－)，腸鳴音減弱。病人傷后曾嘔吐1次，導出血性尿500ml，麥氏點診斷性腹穿(－)。來院后即行清創(chuàng)縫合，肌注TAT1500υ， 再抗菌、止血、輸液等治療。尿Ph4.5、BLD(++)、URO(±)。B超檢查提示急性膽囊炎、肝脾胰未見異常、雙腎小結石、膀胱左

26、上方大片液性暗區(qū)。腹部平片未見膈下游離氣體。生理鹽水灌注膀胱無內(nèi)漏。擬診:頭皮切割撕脫傷，腦挫傷，多處軟組織挫傷，腸壁膀 胱挫傷，左下腹前壁瘀血，急性膽囊炎，雙腎結石。病人除惡心欲吐、右上腹痛較明顯外，病情基本穩(wěn)定，流汁飲食。,29/52,多器官損傷誤診致死1例分析,入院24小時 ，病人訴上腹略脹，考慮為腸壁挫傷引起腸脹氣所致。但入院30小時 病人翻身時突感左上腹痛，并即出現(xiàn)胸悶心慌、視物不清、全身乏力。查體:面色蒼白，腹膨隆，血壓測不

27、到，腹穿抽出不凝血液?？紤]脾破裂，失血性休克。抗休克同時擬急診手術，但終因病情急危，于送手術途中因心跳呼吸停止，搶救無效死亡。尸檢報告:腦挫傷，胃十二指腸、空回腸腸壁挫偽，胃后壁十二指腸降部前壁外傷性穿孔，腸系膜撕裂，膀胱壁挫傷，脾破裂，左下腹前壁 挫傷瘀血。討論:1.誤診原因? 2.從中吸取什么教訓?,30/52,誤診原因分析：,本例致命傷為延遲性脾破裂及胃十二指腸外傷性穿孔，在診治中均被漏診。原因有

28、:①延遲性脾破裂潛伏期隱匿。②腹穿是閉合性腹內(nèi)臟器損傷最有效而簡單的可靠診斷方法，但本病人是陰性。③十二指腸穿孔可不出現(xiàn)膈下游離氣體，本例過分相信腹部平片和B超報告，未再進行追蹤觀察。④對病史及體檢重視不夠，對右上腹痛及全腹壓痛僅考慮為膽囊炎及腹壁挫傷所致，說明臨床醫(yī)師對多發(fā)傷認識不足，思路狹窄。,31/52,教訓:,①多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復雜，受傷初期可無明確體征。在行保守治療時，應由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)

29、驗不足感到遲疑難決時，寧可盡早剖腹。②對于閉合性腹部損傷的病人應掌握“寧寬不緊”的手術原則。③腹腔穿刺是簡便易行可靠的診斷方法，陽性率達90%以上。陽性結果肯定有診斷價值，但陰性結果也不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時應變換體位或隔段時間再穿或腹腔灌洗。④在基層醫(yī)院腹部閉合傷病人在保守治療期間應進行X線、B超等動態(tài)觀察。,32/52,思考題,患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時。病史:3小時前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，

30、右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌。患者無嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；檢查合作， 頭頸無異常，右肩部有一約5cm長的傷口與右側胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，

31、與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb 125g/L,RBC 4.5×1012/L， WBC 9×109/L，N O.78，L O.22。寫出對本病診斷及診斷依據(jù)寫出治療原則,1.診斷:①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔 ③彌漫性腹膜炎④右側開放性氣胸依據(jù): ①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時,傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全