任腹部損傷

1、腹 部 損 傷,任瀟毅鄭州大學第二附屬醫(yī)院,分 類,腹 部 損 傷,,開放性損傷：穿 透 傷：腹膜破損 非穿透傷：無腹膜破損,閉合性損傷,注 醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部 手術所致,病 因,開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。 常見受損器官：肝、小腸、胃、結腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰 撞、沖擊、擠

2、壓。 常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。,臨 床 表 現(xiàn),腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實質器官損傷：主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等?？涨黄鞴贀p傷：主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。,診 斷,開放性損傷的診斷診斷重點：判斷是否為穿透傷。注意事項穿透傷的入口或出口可能不在腹部腹壁切線傷雖未穿透腹

3、膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透傷的入出口與傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比,診 斷,閉合性損傷的診斷要點有無內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時：采取其它輔助檢查；嚴密觀察病情變化；必要時剖腹探查,腹部閉合性損傷的診斷,診斷步驟詳細了解病史：受傷時間、地點、致傷條件、傷情及其變化；必要時向目擊者詢問。生命體征觀察：特別要注意有無休克征象。全面而有重點的查體：以腹部系統(tǒng)查體為

4、主，同時要注意腹部以外部位有無損傷。必要的化驗：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。,腹部閉合性損傷的診斷,腹內(nèi)器官損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感或指套染血,腹部閉合性損傷的診斷,什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術前準備、切口選擇和術后處理。 以下征象有助

5、于判斷： ①惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷③膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道,腹部閉合性損傷的診斷,是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官,診斷困難時的處理,診斷困難時的處理方

6、法輔助檢查的應用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術；X線、B超、CT等影像學檢查；必要時行選擇性血管造影嚴密觀察病情變化剖腹探查,診斷困難時的處理,診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動不能合作者,,診斷困難時的處理,X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂?腹

7、腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結直腸穿孔?腹膜后積氣肝破裂?右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂?胃右移、橫結腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡,,診斷困難時的處理,B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實質器官損傷及其范圍程度的估計選擇性血管造影：對實質性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者MRCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例,急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強回

8、聲，后方伴多重反射（箭頭）,,胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）,,診斷困難時的處理,進行嚴密觀察 觀察內(nèi)容：每15～30分鐘測定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測定一次紅細胞數(shù)、Hb和Hct必要時重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術,診斷困難時的處理,進行嚴密觀察 觀察期間的處理:積極補充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官

9、破裂或明顯腹脹時,診斷困難時的處理,進行嚴密觀察 觀察期間的“三不”不隨便搬動患者不注射止痛劑不給飲食,診斷困難時的處理,剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細胞計數(shù)進行性下降,診斷困難時的處理,剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化

10、,腹部損傷的處理,原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時，不可通過擴大傷口去探查腹腔,腹部損傷的處理,腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源腹腔內(nèi)沒有大出血時，應對腹腔臟器進行系統(tǒng)、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌?胃前壁、十二指腸球部、空腸、回

11、腸、大腸及系膜?胃后壁、胰腺?十二指腸二、三、四段,腹部損傷的處理,術中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性 損傷對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷,腹部損傷的處理,下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷者；空腔臟器修補縫合后有可能發(fā)生溢漏者；有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者,脾破裂,分類中央型破裂：破損在脾實質深部被膜下破裂：破損在脾實質周邊部分真性破裂：臨床上85％屬于此類，

12、破損累及被膜，破裂部位多見于脾上極和膈面,,脾臟中央型破裂,脾臟被膜下破裂,,脾臟真性破裂,,,脾被膜下血腫,,脾損傷Ⅳ級分級法Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，術中見脾裂傷長度≤5.0，深度≤1.0厘米Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累 （第六屆全國脾外科學術研討會 2000年 天

13、津）,,脾破裂,脾破裂,處理原則：搶救生命第一 ，保脾第二 非手術處理適應證：無休克或容易糾正的一過性休克影像學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺無其它腹腔臟器合并傷,脾破裂,手術指征：觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時內(nèi)需輸血1200ml）合并有其它器官損傷手術方式：保脾手術脾全切手術：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴重者；病理脾脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植,肝破裂,黃志

14、強肝外傷分級法Ⅰ級：裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2～3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷,肝包膜下血腫,肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回聲線中斷,,,肝實質內(nèi)血腫,,,肝破裂,手術治療基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理原則：肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應手術治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案,肝破裂,手術方法肝單純縫

15、合：適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動脈結扎：適用于裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血肝葉或肝段切除：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布塊填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行大手術者,胰腺損傷,特點發(fā)病率低：1％～2％早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高：20％,胰腺損傷,手術治療手術目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部

16、分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補胰頸、體、尾部嚴重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠端切除胰腺頭部嚴重挫裂或斷裂：主胰管吻合術或結扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠端與空腸吻合,胃損傷,臨床特點損傷未波及胃壁全層，可無明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物,胃損傷,手術治療手術探查要徹底：應包括后壁的探查邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合

17、廣泛損傷者：胃部分切除,十二指腸損傷,臨床特點損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時可有血性嘔吐物出現(xiàn),十二指腸損傷,臨床特點損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時可見腹膜后呈花斑狀改變并逐

18、漸擴展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時可在骶前觸及捻發(fā)感,十二指腸損傷,手術方式單純修補術帶蒂腸片修補術損傷腸斷切除吻合術十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術漿膜切開血腫清除術,小腸破裂,診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現(xiàn)治療確診后立即手術治療手術注意事項：手術時要對整個小腸和系膜進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應切開檢查,小腸破裂,手術方式以簡單修補為主以下情況行

19、部分小腸切除吻合術裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴重碾挫、血運障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán),結腸破裂,特點結腸壁薄、血液供應差、組織愈合能力差結腸內(nèi)容物液體成分少，含菌量大，腹膜炎出現(xiàn)晚而嚴重處理原則少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補或一期切除吻合（限于右半結腸）大部分病人采取腸造口術或腸外置術，3～4月后關閉瘺口,直腸破

20、裂,直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結腸破裂基本相同手術以剖腹修補為主；腹腔、盆腔污染嚴重者加作乙狀結腸轉流性造口直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引起嚴重的直腸周圍感染手術時應充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結腸造口術,腹膜后血腫,臨床表現(xiàn)Grey Turner征內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動感的隆起,腹膜后血腫,治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血

21、腫的情況后腹膜破損者后腹膜無破損，但血腫范圍有擴展時后腹膜無破損，但血腫位置位于兩側腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時盡力找到并控制出血點；無法控制則用紗布填塞,損傷控制在腹部損傷中的應用,1993年，Rotondo在對腹部嚴重性創(chuàng)傷研究的基礎上，提出了損傷控制（damage control, DC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時的或簡單的方式，不進一步增加過多損傷來控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進一步發(fā)展，從而有

22、利于復蘇和后期確定性手術的進行。,“損傷控制性手術” （damage control surgery, DCS）適應證的選擇應考慮以下三個方面： 腹部損傷的類型 創(chuàng)傷的部位 患者的病理生理變化等,損傷控制在腹部損傷中的應用,,腹部損傷時進行DCS主要分為三個階段：首先，簡潔復蘇后快速止血和控制腹腔感染；其次，對病人進行重癥監(jiān)護和復蘇，糾正生理功能的紊亂；第三，實施確定性手術，包括探查和修復、細致止血、修復血管、恢復胃腸道的連續(xù)性和