[學(xué)習(xí)]腹部損傷本科唐衛(wèi)中

1、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科唐衛(wèi)中 教授,自我介紹,唐衛(wèi)中：男，42歲，教授，博士研究生學(xué)歷，碩士生導(dǎo)師，主要從事結(jié)直腸腫瘤的臨床診治及分子生物學(xué)研究和醫(yī)療管理。專長：結(jié)直腸腫瘤的腹腔鏡外科治療及研究。發(fā)表專業(yè)論文三十余篇，獲得廣西科技進(jìn)步二、三等獎各一項，目前擔(dān)任廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部部長、結(jié)直腸肛門外科副主任，擔(dān)任廣西醫(yī)學(xué)會腹腔鏡-內(nèi)鏡分會副主任委員、廣西醫(yī)學(xué)會普外分會常委、廣西普外分會結(jié)直腸肛門學(xué)組副組長，

2、廣西抗癌協(xié)會常委、廣西中西醫(yī)結(jié)合外科分會常委。,病 例,黃××，女，35歲，“因車禍傷15分鐘，急救車送入院”，查體：神清，P100次／分，R 25次/分，Bp 80/50mmHg , T 37.6℃，腹肌稍緊，有壓痛，反跳痛（+），發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部畸形，皮膚多處皮損和淤斑 , 化驗：ＷＢＣ12.3×109/L, Hb75g/L問題: 如果您是首診醫(yī)生 (1) 病人目前的診斷?

3、 (2)為進(jìn)一步明確診斷，還需做哪些檢查? (3)您的治療措施?,您想知道該病人最后的結(jié)果嗎？,感染腫瘤畸形其它性質(zhì)（梗阻，血管，結(jié)石、內(nèi)分泌）,外科學(xué)范疇,損傷,體表損傷：燒傷，冷傷，咬傷等顱腦損傷胸部損傷腹部損傷：脾，腎，肝，胃，結(jié)腸泌尿系損傷運(yùn)動系統(tǒng)損傷：骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等,,,戰(zhàn) 爭(war),交通事故(traffic),2010年全國交通事故情況,2010年，全

4、國共發(fā)生道路交通事故  219521起，造成65225人死亡、254075 人受傷，直接財產(chǎn)損失9.3億元,2011上半年全國交通事故情況,2011年上半年，全國共發(fā)生道路交通事故  91811起，造成25864人死亡、106370 人受傷，直接財產(chǎn)損失4.4億元,廣 西,2010年廣西交通事故4351件、死亡2342人、 受傷5189人、直接經(jīng)濟(jì)損失1606萬元

5、 交通安全狀況近年最好 今年上半年交通事故1954件、死亡955人 受傷2334人、直接經(jīng)濟(jì)損失788萬元,外科學(xué)第三十八章P385,腹部損傷,,Abdominal injuries,腹部損傷的定義？腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為：,腹部損傷 (Abdominal injuries),第一節(jié) 概述(Outline),分類和病因(classification and etiology)臨床表現(xiàn)(c

6、linical manifestations)診斷(diagnosis)治療(treatment),,貫通傷 穿透傷 盲管傷 開放性 非穿透傷

7、 單純腹壁傷 閉合性 腹腔臟器傷 醫(yī)源性,分 類(Classification),,,,,腹部損傷,,,Abdominal injuries,病 因(etiology) ?開放性(open)： 多由槍彈、

8、利器等所致 ?閉合性(closed)：多由碰撞、沖擊、擠壓、 墜落、毆打等所致常見內(nèi)臟損傷依次是：脾、腎、肝、胃、結(jié)腸、胰、十二指腸、直腸,,?腹壁挫傷：局部腫痛、壓痛、皮下瘀斑 ?出血(bleeding)：（肝、脾等實質(zhì)性器官） 面色蒼白、脈細(xì)數(shù)、休克 腹脹 腹痛及腹膜

9、炎表現(xiàn)輕,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),(Abdominal wall contusion),?腹膜炎(Peritonitis)：（胃腸、膽囊等空腔臟器） 胃腸道癥狀——惡心、嘔吐、嘔血、黑便等 腹膜刺激——腹痛（強(qiáng)弱依次：胃液、膽汁、胰液>腸液>血液等） 腹脹 感染表現(xiàn)——全身性 出血癥狀較輕,臨床表現(xiàn)(Clinical m

10、anifestations),?體征(Signs)腹膜刺激征(Peritoneal irritation) 全腹部壓痛、反跳痛和肌緊張移動性濁音(Shifting dullness)閉合性損傷伴腹內(nèi)液體多者空腔臟器破裂，肝濁音界消失腸鳴音減弱或消失(Weakening or disappearance of bowel sounds)全腹腹膜炎腹內(nèi)出血量大，腸鳴音亦減弱或消失氣腹(Pneumoperitoneum)

11、直腸指檢(Digital rectal examination),腹部損傷的臨床表現(xiàn),腹部損傷的診斷,病因(cause)病史(history)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)輔助檢查(laboratory examinations),診斷步驟一 有無內(nèi)臟傷? --- whether? 詳細(xì)了解受傷史：時間、地點、傷情等 觀察生命體征：脈搏（P）、呼吸（R）、

12、 體 溫（T）、血壓（Bp） 全面重點的體格檢查：腹痛部位、程度及范圍 必要的化驗檢查：血尿 常規(guī)、血尿淀粉酶等,,★ 有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 早期出現(xiàn)休克 2 持續(xù)進(jìn)行性腹部劇痛伴胃腸道癥狀 3 嘔血、便血和血尿 4 明顯的腹膜剌激征 5 腹部有移動性濁音 6 直腸前壁有壓痛，波動感或指套有血 7 有氣腹,二 哪類臟器損傷？--- which?

13、　 以內(nèi)出血為主： 實質(zhì)器官損傷　 以腹膜炎為主： 空腔臟器損傷（1）排尿困難血尿： 泌尿系損傷（2）惡心嘔吐便血氣腹： 胃腸道損傷（3）有膈膜刺激征： 上腹部肝脾損傷（4）低位肋骨骨折： 可能肝脾破裂,,三 是否有多發(fā)性損傷？---whether? (1) 腹內(nèi)某一臟器多處破裂? (2) 腹內(nèi)有一個以

14、上臟器損傷? (3) 合并腹部以外臟器損傷? (4) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器?診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點，避免漏診，防止嚴(yán)重后果,,,,開放性損傷應(yīng)重視：（1）穿透傷出入口可能不在腹部（2）穿透傷出入口與傷道不呈一直線（3）腹膜未穿而可能有內(nèi)臟損傷　　　　　　　　　　　?。ǜ贡谇芯€傷）（4）傷口大小與傷的程度不成正比,四 輔助檢查(laboratory examinations)1．腹腔穿刺術(shù)（parace

15、ntesis punctureＰＰ） 和診斷性腹腔灌洗術(shù)（ diagnostic peritoneal lavage, ＤＰL）：,a、a'臍水平線與腋前線交界點,b、b'臍與髂前上棘連線中外1/3交界點,PP穿刺點：,·,·,·,·,穿刺液判斷抽出為不凝固血液，則為實質(zhì)性器官損傷或血管傷炎性液體，應(yīng)疑胃腸道傷常規(guī)做細(xì)胞計數(shù)、分類、涂片、淀粉酶注意事項腸麻痹、腹脹明

16、顯的病人慎用膀胱排空，最好選用腰椎穿刺針如某一象限穿刺陰性，則可多處多次再選點穿刺B超引導(dǎo)下穿刺可提高陽性率如均為陰性，又高度懷疑腹內(nèi)器官損傷者，可改行腹腔灌洗術(shù),DPL：臍上腹部正中線上穿刺置管， 注入500~1000cm生理鹽水。 DPL陽性指標(biāo)： ①血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物、尿液②鏡下RBC＞100×109/L WBC＞0.5

17、5;109/L③淀粉酶大于100索氏單位④鏡下找到細(xì)菌,2 B超：肝、脾、腎確診率達(dá)90% 腹腔積液，每1cm液平段相當(dāng)于500ml積液3 X線(X-ray)： 胃腸道穿孔：膈下游離氣體 肝脾破裂： 肋骨骨折 膈肌抬高 腹膜后血腫：腰大肌影消失,Ｘ線檢查 :雙膈下均可見鐮刀狀透亮影,,,4 CT：對肝脾胰腎等實質(zhì)性器官損傷有意義判斷損傷的嚴(yán)重程度

18、高精確地判斷實質(zhì)器官裂傷、血腫判斷腹腔內(nèi)的血塊和出血量提供高度可靠的腹內(nèi)及腹膜后的損傷情況,5 診斷性腹腔鏡(Diagnostic laparoscopy):,探查指征 (exploration indications)◆血壓、脈搏正常，受傷時間短者、或血壓輕微降低 (收縮壓≥ 90mmHg)，脈率稍快 (90 - 100次 /分 )，經(jīng)快速輸液后血壓和脈率恢復(fù)正常并穩(wěn)定者◆腹腔穿刺抽出少量不凝血者,6 其它：※選擇性血管造

19、影對實質(zhì)性器官出血診斷有 幫助 ※磁共振胰膽成像（MRCP）: 胰腺損傷※ 放射性核素掃描：已少應(yīng)用,腹部損傷診斷時應(yīng)注意的幾個問題,邊治療邊診斷迅速的全身檢查和傷情的評估維持生命體征穩(wěn)定只要肯定有內(nèi)臟損傷且有生命體征變化即應(yīng)盡早行剖腹探查不能肯定診斷，盡可能留院觀察，不宜叫病人回家臨床檢查難以排除腹內(nèi)臟器傷的病人，可作診斷性剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查手術(shù),腹部損傷的診治程序,（Diagnosis and tre

20、atment program）,,腹部閉合損傷(intra-abdominal trauma),ABC支持,體檢、胸腹片、骨盆片,,DPL,,床邊BUS,鏡下（+）/或（—）,,抽吸（+）,明顯血腹,無血腹,剖腹探查,考慮其它原因休克,進(jìn)一步處理,血液動力學(xué)不穩(wěn)定病人的診治程序(hemodynamic unstability),↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,,,,,,,,,,,,,,(airway\breathing\

21、circulation),,腹部閉合損傷(intra-abdominal trauma),ABC支持,體檢、胸腹片、骨盆片,腹部CT,腹腔積液、 無 臟器損傷發(fā)現(xiàn),明顯血腹、實質(zhì)性臟器損傷嚴(yán)重,空腔臟器損傷,明顯血腹、但無實質(zhì)性臟器損傷嚴(yán)重,實質(zhì)性臟器損傷，少量血腹,DPL,觀察,WBC〈0.50×109/L,WBC>0.50×109/L,剖腹探查,病情惡化、血液動力學(xué)不穩(wěn)定,觀察,血液動力學(xué)穩(wěn)

22、定病人的診治程序(hemodynamic stability),↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↓,↘,↘,↙,↓,↘,↓,←,↑,,,,,→,,,,(abdominal exploration),(airway\breathing\circulation),,,適應(yīng)證(indications ) 無法確定是否有腹內(nèi)臟器損傷者 確診為輕度單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn) 定或輕度變化，尚可控制,腹部損傷的治療——非手術(shù)治療,N

23、on-surgical treatment,不能確定有否內(nèi)臟傷?——嚴(yán)密觀察 1 測 BP,P,R，T 1次/15-30分 2 檢查腹部體征 1次/30分 3 測RBC,HB和紅C壓積，WBC 1次/30-60分 4 必要時重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗,觀察期注意事項:,“三不”,不注射止痛針,,,,不隨便搬動患者,不給飲食,觀察期間處理:1 解

24、除氣道梗阻建立輸液通道，輸血，擴(kuò)容防休克2 廣譜抗菌素防治感染 3 禁食，胃腸減壓—疑有空腔臟器破裂或腹脹4 營養(yǎng)支持5 放置導(dǎo)尿管，觀察有無血尿，記錄尿量 6 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素7 瀕死、危重腹部傷，有腹內(nèi)大出血、休克不能搬動者，可在急診室手術(shù)搶救，可爭取時間,,腹部損傷治療——手術(shù)治療(surgery),●剖腹探查指征(indications for laparotomy) 1 腹痛,

25、腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大 2 血壓（BP）穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降 3 全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,T、WBC 4 腸鳴減少,消失或明顯腹脹 5 腹穿陽性：氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物 6 RBC或Hb進(jìn)行性下降 7 膈下游離氣體 8 胃腸出血不易控制 9 經(jīng)抗休克治療不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,,手術(shù)治療基本原則 麻醉(Anesthesia)：氣管插管全麻 切口(Incision)：就近切口

26、 便于探察 原則(principles) : 先止血后修補(bǔ),Basic principles,腹腔內(nèi)出血探查方法 (Intra-abdominal hemorrhage exploration methods) 1 根據(jù)受傷史和體征確定 2 凝血塊集中處 3 猛烈出血,一時無法判明出血來源而失血危 及生命時用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,暫

27、 時控制出血, 爭得時間補(bǔ)充血容量,再查明 原因止血,空腔臟器的探查:,破口部位 ：大網(wǎng)膜移行方位 纖維蛋白或炎癥集中處,(Break area),情況不明時探查順序,肝脾腎---膈肌,胃十二指腸1部,小腸、大腸及其系膜,盆腔臟器,胃后壁和胰腺,切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段,,手術(shù)后處理與并發(fā)癥觀察,胃腸減壓(decompression)記錄

28、每日液體出入量(Daily fluid intake and output record)防止休克(prevent shock)補(bǔ)充液體和防治電解質(zhì)紊亂 (fluid and electrolyte disorders prevention)抗生素防止感染(antibiotics to prevent infection),第二節(jié)　常見內(nèi)臟損傷的 特征和處理,脾破裂(spleen rupture)　

29、發(fā)病率：最常見 開放損傷時為6%，閉合性損傷時為25%　　 中央型破裂（破在脾實質(zhì)深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾實質(zhì)周邊）　　 真性破裂?。▽嵸|(zhì)破裂累及被膜）85％,,脾損傷分級（第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研討會）,,,,脾破裂治療 脾切除　

30、 脾部分切除　 脾修補(bǔ)（可腹腔鏡下） 生物膠粘合止血保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究,,手術(shù)方式,非手術(shù)治療：Ⅰ～Ⅱ,治療原則: 搶救生命第一,保脾第二,手術(shù)治療:,★ 延遲性脾破裂（二周以內(nèi)） ★ OPSI——脾切除術(shù)后兇險性感染（ Overwhelming postsplenectomry infection ）指發(fā)生于脾切除后的暴發(fā)性細(xì)菌感染，起病突

31、然，病程特點為迅速演變?yōu)樾菘?、低灌注及多器官功能障礙。,肝破裂(liver rupture) 占腹部損傷15-20％，右肝>左肝 中央型破裂（破在肝實質(zhì)深部） 分型 被膜下破裂 （破在肝實質(zhì)周邊）　　 真性破裂　（實質(zhì)破裂累及被膜）損傷特點： 1 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征較脾破裂明

32、顯 2 血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞,,肝破裂治療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥① 血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后維持穩(wěn)定②無明顯腹膜炎體征③CT評估肝損傷一般在Ⅰ～Ⅲ級（分級見書）④無其它需手術(shù)治療的腹內(nèi)或腹膜后臟器損傷⑤不需要與肝損傷有關(guān)的大量輸血,肝破裂治療手術(shù)目的: 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除 膽漏、充分引流手術(shù)處理（阻斷肝門：正常人可達(dá)30min，肝硬化在15mi

33、n內(nèi)） 清創(chuàng)修補(bǔ)　　 介入治療 肝動脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重　　手術(shù)方式 肝切除術(shù)　　 肝填塞和有計劃的再手術(shù)：　　 肝血管修補(bǔ)術(shù),,近年重視,胰腺損傷(Pancreatic injury) 　占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)1

34、0％～20%　診斷要點： 1 上腹部直接暴力史，如急剎車 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 腹穿液和血、尿液淀粉酶升高 4 B超，CT （MRCP，ERCP） 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對胰腺檢查,例 ,女 ,45歲。自行車跌傷 5小時 ,ＣＴ平掃示 :胰體部見 4.8cm×3.4cm大小的高密度圓形影 ,胰周、肝腎間、脾周低密度。手術(shù)見胰包

35、膜下 8cm× 10cm大小血腫,↑,,胰腺損傷治療手術(shù)治療原則：清創(chuàng)、止血、控制胰液外漏及處理合并傷 胰體部分破裂主胰管未斷—胰腺對端吻合術(shù) 體尾部斷裂者——胰腺遠(yuǎn)端切除及引流術(shù) 頭頸部斷裂——胰腺空腸吻合術(shù) 嚴(yán)重胰頭損傷——十二指腸憩室化手術(shù),,術(shù)式,術(shù)后處理預(yù)防胰瘺——留置引流，不應(yīng)過早拔除(>1周)營養(yǎng)支持——TPN(Total parenteral nut

36、rition 全腸道外營養(yǎng)；靜脈高營養(yǎng)),胰腺損傷,十二指腸損傷(duodenal injury)　 特點：損傷少見，常發(fā)生二、三部　　　　損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷　　　　損傷在腹膜后，早期無明顯表現(xiàn)—易漏診　危險性：死亡高達(dá)10-27.8％　　　　　＜24h手術(shù)死亡率5-11% ＞24h手術(shù)死亡率40-50%,十二指腸損傷診斷　有下述情況者可供給診斷:１ 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,

37、右肩或右睪放射２ 上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３ 直腸指檢時可在骶前捫及捻發(fā)感４ 腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化５ 血清淀粉酶升高６ 平片見右腎及腰大肌輪廓模糊, 腹膜后花斑狀改變 (積氣)并逐漸擴(kuò)展７ 胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢８ 手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜 根部捻發(fā)感,,十二指腸損傷治療 　　　　　單純修補(bǔ)術(shù) 　　　　　 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)　　 損傷腸段切除吻

38、合術(shù)——端端吻合術(shù)　　　　　　胰十二指腸切除術(shù) 　　　　　十二指腸憩室化手術(shù) 漿膜切開血腫清除術(shù) (粘膜完整者)注意事項：附加減壓措施（胃、腹腔引流）,,手術(shù)方式,,胃損傷(stomach injury) 胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征　　　　 胃修補(bǔ)術(shù) 胃大部切除術(shù),,手術(shù)方式,小腸損傷(intestinal injury)　 受傷機(jī)會較大、早期

39、可有腹膜炎手術(shù)方式 1 簡單修補(bǔ) 2 小腸部分切除吻合注意：1、從屈氏韌帶開始探查,避免遺漏 2、探查系膜及系膜血腫,結(jié)腸損傷(colon injury)  腹膜炎出現(xiàn)晚，漏診易引起嚴(yán)重的感染治療：右半結(jié)腸破裂：一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)（4～6h） 左半結(jié)腸破裂：1.修補(bǔ) + 結(jié)腸造口

40、3 - 4W 結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)（過去觀點） 2.腸道灌洗后可一期切除吻合,直腸損傷(rectal injury),注意～直腸指診處理： 直腸腹膜返折之上：直接修補(bǔ) 一期切除吻合 Hartmann術(shù)（

41、乙狀結(jié)腸造口）　 直腸腹膜返折之下：充分引流＋乙狀結(jié)腸造口　　　　　 ２-３M 結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù),腹膜后血腫(Retroperitoneal hematoma)　損傷器官: 腹膜后臟器胰、腎、十二指腸損傷 骨盆骨折、脊柱骨折 腹膜后血管損傷 典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、腹

42、膜炎 腹穿陽性；B超、CT表現(xiàn) 處理： 抗休克，抗感染  剖腹探查 —— 血腫進(jìn)行性增大　　　　　　　　　　　　　大血管旁的血腫,總結(jié)(Summary),★概述: 腹部損傷的分類、病因、臨床表現(xiàn)、檢 查方法、診斷和治療 腹部損傷的診治流程（血液動力學(xué)穩(wěn)定和 不穩(wěn)定）★常見腹部內(nèi)臟器官損傷的