腹部閉合性損傷護理查房

1、護理查房 腹部閉合性損傷,目錄病史護理診斷及護理措施健康教育,一、病史,姓名：余澤勝 性別：男 年齡：40歲 床號：20床 入院日期：2013-03-28主訴：“摔傷至左上腹疼痛兩小時余”入院情況：T36.8℃P88次／分 R20次／分 BP150／90mmHg 體檢：左上腹壓痛（+）、移動性濁音（+），頭面部皮膚擦挫傷，急診上腹部CT：脾破裂、腹腔積液。,病程：于3.28急診在全麻下行脾切除術+胰尾修補術+腹腔

2、引流術，術后患者麻醉未醒入ICU治療，于3.29病情穩(wěn)定回我科繼續(xù)治療 ，帶回胃腸減壓管一根（4.2拔管），引流出少量胃液，左膈下乳膠管（4.7）及雙套管（4.4拔除）均引流出少量淡血性液體，保留導尿管（3.31拔除）引流暢，尿色清。醫(yī)囑予以補液、抗炎、止血等對癥治療。術后診斷：失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、胰腺損傷。,4.3患者因脾切除術后血小板高，醫(yī)囑予以口服阿司匹林、活血化瘀等對癥治療，因臥床胸腔積液，血象仍高，繼續(xù)抗感染治療。4.

3、12患者血小板升高明顯，有血栓形成危險，經(jīng)血液科及中醫(yī)科會診后，醫(yī)囑予以活血化瘀、應用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高，因個人原因出院，告知風險及注意事項。,相關檢查：3.31：血紅蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白細胞10.26*109/L4.2：中性粒細胞93.0%、白細胞10.8*109/L4.6 ：血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶9

4、9U/L4.9：CT：脾臟切除術后改變、胰尾部挫傷、兩側(cè)胸腔積液，血紅蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白細胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白細胞8.4*109/L4.15：中性粒細胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚體0.7ug/ml4.18：中性粒細胞82.5%、血小板1053*109/L,二、護理診斷及護理措施,1.P:循環(huán)血容量不足 與大量失血有關（3.29）

5、 I：（1） 立刻建立多路輸液通道（2）迅速擴充血容量，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液通暢，定時抽血查血生化，維持水電解質(zhì)平衡。 （3）保持呼吸道通暢并合理給氧 （4） 密切觀察病情 注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15～30 min一次，并詳細記錄各項搶救措施，另外還應觀察瞳孔的大小、對光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度，皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時應觀察周圍靜脈及甲床的情況，準確記錄液體出入量

6、。,（5） 觀察尿量 尿量的變化常反應腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當尿量少于20 ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補液，休克好轉(zhuǎn)時尿量可恢復，如每小時尿量達30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。 （6）注意觀察微循環(huán)的改變 患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不

7、止，應向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準備工作。 （7）嚴格執(zhí)行無菌操作原則 防止感染，并保證患者輸液、輸血、導管等各裝置管的通暢O：患者無體液不足的存在（4.5）,2.P：疼痛 與身體多處擦傷、手術切口疼痛有關（3.29） I：(1）耐心聽取病人主訴，解釋疼痛原因并教授病人應付技巧。有助于減輕病人焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。 （2）遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩解疼痛。（

8、3）通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸、放松按摩等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合,（4）盡可能地滿足病人對舒適的需要，協(xié)助病人變換舒服體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項清潔衛(wèi)生護理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。 O：病人主訴疼痛減輕或消失 （4.5）,3.P：恐懼 對手術的安全和疼痛畏懼,知識缺乏有關（3.29） I： （

9、1）為病人提供主訴恐懼原因的機會，并采取相應的辦法減輕恐懼。 （2）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持 （3）分散注意力，減輕病人對恐懼的感受性 （4）為病人講述疾病有關知識。 （5）舉例手術成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心 O：患者恐懼情緒已消失（3.31）,4.P：活動無耐力 與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關 I： （1）補充病人禁食期間所需的液體和電

10、解質(zhì)（2）待患者可進食后，囑患者多食高營養(yǎng)的食物，加強營養(yǎng)支持。（3）鼓勵患者早期床上活動，病情允許下協(xié)助患者早期下床活動 。與病人共同商量制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，循序漸進，以病人耐受為宜。,,（4）保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動 （5）加強巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要 （6）外出檢查、上廁所時派專人陪同保證其安全 （7）

11、做好基礎護理和生活護理，滿足病人基本需要 O：患者可在協(xié)助下下床活動。（4.5）,5.P：有管道脫落的危險 （3.29） I：（1）向患者及家人講解引流管的目的和注意事項，床頭放置放管道脫落標識。加強巡視。（2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活動時注意保護引流管，避免導管受壓、防止脫落。 （3）患者躁動時，應有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。 （4）一次性引流袋應每三日更換，更換時對接口處用碘伏徹底消

12、毒后，再進行連接，預防逆行感染。（ 5）對外出做檢查或下床活動的患者，應認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告之引流袋（球）位置必須低于切口平面，預防感染。,,（6）認真觀察引流情況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定時擠捏引流管，保持引流通暢，仔細觀察導管接口處是否固定良好。 （7）一旦發(fā)生導管接口處脫落，應立即將導管反折，對導管接口處導管兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應及時檢查患者有無因胃管內(nèi)容物流出造成嗆

13、咳或窒息。 （8）認真觀察患者病情，做好生命體征監(jiān)測。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理 O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（4.7）,6.P： 有皮膚完整性受損的危險：與局部長期受壓，營養(yǎng)不良有關。（3.29） I ：(1）保持床單位平整干燥無褶皺，被褥衣服柔軟，協(xié)助指導患者床上活動，避免局部組織長期受壓。 （2）保持皮膚清潔干燥，出汗后溫水擦洗。（3）協(xié)助患者翻身時避免拖、拽，以免損傷皮膚。,,(4）加強機體營養(yǎng)，提高機體

14、抵抗力，及時補充機體能量。 (5）病人大小便后用溫水擦洗以保護局部皮膚減少刺激。 O： 患者無壓瘡發(fā)生。(4.7),7.P：潛在并發(fā)癥—感染（3.29） I：（1）嚴格按照無菌技術原則執(zhí)行各項護理操作 （2）按醫(yī)囑合理應用抗生素 （3）避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。 （4）做好口腔護理，預防口腔炎,（5）按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導尿管、腹腔引流管，觀察記錄引流液的量、

15、色、性質(zhì)，觀察有無腹痛發(fā)熱。（6）觀察切口及敷料的情況，如有滲出應及時通知醫(yī)生，按無菌操作予以更換。（7）囑患者半臥位休息，有利于引流，及滲出物局限。（8）盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力。 O： 暫無感染發(fā)生（4.20）,8.P：潛在并發(fā)癥—墜積性肺炎 與臥床時間較長、胃管刺激、麻醉插管刺激有關（3.29） I：(1)向病人說明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通暢，增加內(nèi)、外環(huán)境的氣體交換，使其能積極配

16、合 ，鼓勵并指導病人進行有效咳嗽排痰 （2）將患者床頭搖高 30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位經(jīng)常變換，檢查皮膚受壓情況，這樣不僅可預防褥瘡發(fā)生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，應每 2～3小時翻身 、拍背1次 。,(3)給予霧化吸入及震動排痰：每天2次，每次20分鐘，保持室內(nèi)正常的溫、濕度。必要時可適當使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對咳嗽排痰的影響 （4）做好口腔護理，注意防止誤吸。（5）若患者咳嗽無力，易呼

17、吸道分泌物潴留，必要時予以吸痰。 O :病人呼吸道通暢,無墜積性肺炎的發(fā)生(4.3),9.P：潛在并發(fā)癥—有靜脈血栓形成的危險 與脾切除后，血小板升高有關（3.28） I:(1)遵醫(yī)囑應用抗凝藥物，告知患者藥物的作用、注意事項及副作用，用藥過程中注意患者有無出血傾向。定期檢測血小板情況。 （2)臥床期間協(xié)助患者定時進行下肢活動，如抬高下肢、做屈伸動作、定時按摩等，協(xié)助患者盡早下床活動。密切觀察肢體皮溫、色澤、水

18、腫及足背靜脈波動情況 ，如有異常，及時通知醫(yī)生。,,（3）長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一靜脈、同一部位反復穿刺。 O：患者暫無靜脈血栓形成。（4.20）,10.P：口腔黏膜的改變 與禁食及胃腸減壓有關（3.29） I：（1）向病人解釋保持口腔衛(wèi)生的重要性。  （2）臥床期間，給予口腔護理，每天2次。 （4）注意觀察患者口腔黏膜情況，有無破損、感染，若有感染要選用相應的口腔護理液。

19、60; （3）患者已進食、可自己活動時，指導病人或家屬掌握口腔護理方法。 O ： 病人的口腔粘膜未發(fā)現(xiàn)損傷、潰瘍。（4.2）,11.P：排尿異常 與術后留置尿管有關（3.29） I：（1）妥善固定導尿管，保證有效引流； （2）在無菌操作下更換引流袋； （3）予以會陰護理每天兩次； （4）注意觀察小便的性質(zhì)、顏色、量的變化； （5）拔出尿管前要夾閉尿管，定時開放訓練膀胱張力 O：尿管已

20、拔除，撥除后小便能自解；置管期間無尿路感染。（3.30）,,三、健康教育,1、加強安全教育，普及急救知識。 1、脾切除術后，病人免疫力低下，注意保暖，預防感冒，避免進入擁擠的公共場所。堅持鍛煉身體，提高機體免疫力。 2、飲食方面,加強調(diào)理,提高體質(zhì),增強免疫力。3、定期隨訪血小板計數(shù)。4、若有腹痛、腹脹，要及時到醫(yī)院就診。,Thank You,2019,ppt資料,30,歡迎批評指導??！,放映結(jié)束！,感謝聆聽！,THA