護(hù)理查房腎性骨病的護(hù)理

1、病例討論——腎性骨病的治療及護(hù)理內(nèi)三科,病例資料,患者XXX，女，87歲，2017年2月7日因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常10+年，維持性血液透析5+年，右膝關(guān)節(jié)疼痛1+月”于10：42入院，測BP:158/82mmHg,手指隨機(jī)血糖10.7mmol/L.目前患者每周血液透析3次。患者病程中伴有骨痛、鈣磷代謝失衡，診斷為腎性骨病，予以調(diào)節(jié)鈣磷代謝等對癥處理后，患者骨痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，1月前，患者自信下床后至“右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折”，經(jīng)外科會診后給

2、予右側(cè)石膏固定，患者右側(cè)石膏固定，患者右膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)，特于今日入院。,病例資料,入院診斷：1、慢性腎功能不全（尿毒癥期）腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病2、右側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折3、慢性阻塞性肺疾病4、冠狀動脈硬化性心臟病5、2型糖尿病6、血小板減少癥,腎性骨病概念,腎性骨病，又稱腎性骨營養(yǎng)不良可分為廣義與狹義兩類廣義的腎性骨病指因各種腎臟疾病引發(fā)的骨病，如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病，腎病綜合征時發(fā)生的骨病等狹義的骨病則僅指發(fā)

3、生于慢性腎衰竭（CRF）的骨代謝性疾病，尿毒癥透析患者100%存在。,腎性骨病的病因,1、低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌。2、高磷血癥：抑制1ａ羥化酶的活性，增加骨骼對PTH的抵抗，刺激甲狀旁腺素的分泌。,腎性骨病的病因,3、活性維生素Ｄ3的變化。腎功能減退時，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1ａ羥化酶，使1，25（OH）2D3合成減少，甲狀旁腺素

4、基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。4、骨骼對PTH的抵抗。5、甲狀旁腺自主性增生。,腎性骨病分型及臨床表現(xiàn),根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同，組織學(xué)上將腎性骨病分為高轉(zhuǎn)化、低轉(zhuǎn)化和混合性三型。臨床表現(xiàn)無特異性，均可以有骨痛、骨骼畸形、肌無力、關(guān)節(jié)炎、皮膚瘙癢等癥狀。嚴(yán)重時可發(fā)生自發(fā)性骨折、自發(fā)性肌腱斷裂、皮膚潰瘍、組織壞死和轉(zhuǎn)移性鈣化（鈣化防御）。,高轉(zhuǎn)化型骨病,骨的吸收、破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運(yùn)的動態(tài)平衡中，全段甲狀旁腺激素（iPTH）明顯增高，

5、也稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病。,低轉(zhuǎn)化型骨病,骨形成率低于正常，iPTH 稍高、正常或偏低，不足以維持正常的骨轉(zhuǎn)運(yùn)，分為骨軟化和無力性骨病。,混合型骨病,混合型骨病同時受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨鋁中毒雙重因素影響。組織學(xué)上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存。,腎性骨病的輔助檢查,血鈣降低血磷升高骨特異性堿性磷酸酶升高或者正常高轉(zhuǎn)化型可有PTH顯著升高骨X線征常提示骨質(zhì)密度減低、骨質(zhì)脫鈣骨組織活檢,腎性骨病的治療原則,維持正常血

6、鈣，磷水平或盡可能接近正常；避免繼續(xù)發(fā)生甲旁亢，甲狀旁腺增生和轉(zhuǎn)移性鈣化，減少PTH分泌，糾正1，25（OH）2D3的缺乏；避免接觸毒性物質(zhì)（如鋁和氟化物），減少鋁在骨的沉積；恢復(fù)正常的骨礦化，促進(jìn)兒童的生長發(fā)育；糾正代謝性酸中毒。,腎性骨病治療要點(diǎn),1、充分透析（尿毒癥患者）2、藥物治療3、手術(shù)治療4、護(hù)理（心理、飲食、防跌倒宣教等）,1、充分透析,尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為基礎(chǔ)，應(yīng)盡可能延長透析時

7、間，并在可能的情況下增加透析頻率，配合多種透析方式，如高通量透析、血液透析濾過、血液灌流等，以增加磷、PTH等毒素的清除。,2、藥物治療,含鈣制劑磷結(jié)合劑活性維生素D,3、手術(shù)治療,手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇，有三種手術(shù)方法：1、次全切除2、全切除+移植3、全切除,4、護(hù)理,心理護(hù)理飲食護(hù)理防跌倒,心理護(hù)理,骨礦代謝受機(jī)體的精神-內(nèi)分泌因素影響，要使患者心情愉快，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。向患者宣傳腎病常

8、識，認(rèn)識腎性骨病的危害性，使患者積極配合治療。,飲食護(hù)理,1、適當(dāng)增加膳食中鈣的攝入，提高鈣的吸收率：①攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C；②補(bǔ)充維生素D和維生素A；③科學(xué)烹飪；④避免過量飲酒。2、維持食物中正常的鈣磷比值：1：1或2：1。3、熱能攝入要充足。4、限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量：優(yōu)質(zhì)蛋白為主，0.8-1.2g/（kg·d）。,防跌倒護(hù)理,院內(nèi)護(hù)理：向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇到的并發(fā)癥、跌倒可能導(dǎo)致的傷

9、害；向患者及其家屬說明床檔、病床制動裝置的安全使用；環(huán)境整潔，防止地面濕滑；將需要之品放在患者伸手可及之處；協(xié)助患者上下床；治療結(jié)束時，囑患者尤其老年患者動作要緩慢，避免體位性血壓變化引起的眩暈和不穩(wěn)定等。院外干預(yù)：提高醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的安全意識，對跌倒高危險患者進(jìn)行健康宣教，采取適當(dāng)措施防范跌倒發(fā)生。,護(hù)士長xxx：腎性骨病具體有哪些臨床表現(xiàn)？,護(hù)士A:1、骨痛、骨折：以骨軟化的患者常訴疼痛，疼痛性質(zhì)常模糊不清，多局限于下腰、

10、髖、膝和下肢部位，骨折常發(fā)生于肋骨和股骨頸。 2、近端肌?。撼示徛M(jìn)展的近端肌無力，并進(jìn)行性加重，上樓困難，從坐位站起需他人幫助，走路蹣跚至不能行走。 3、關(guān)節(jié)疼、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)生部位為足跟、踝和膝關(guān)節(jié)，局部紅、腫、熱、痛。關(guān)節(jié)積血常繼發(fā)于鈣化的關(guān)節(jié)炎。 4、轉(zhuǎn)化型鈣化：由于血管廣泛鈣化，出現(xiàn)手指端，踝，股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍。

11、5、骨骼變形和生長遲緩：腎衰兒童處于發(fā)育中，以脛、股彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形異常，并且生長遲緩。導(dǎo)致尿毒癥兒童身高明顯低于正常兒童。成年患者骨骼變形于骨的再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折有關(guān)。 6、于甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)的癥狀：由于轉(zhuǎn)移性鈣化，可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀。纖維性骨炎可出現(xiàn)肌腱斷裂，常發(fā)生于四頭肌、三角肌和指伸肌腱處。,護(hù)士長xxx：針對腎性骨病，有哪些護(hù)理措施？,護(hù)士B :1、心理護(hù)理:骨礦代謝受

12、機(jī)體的精神---內(nèi)分泌因素影響，良好的精神狀態(tài)時精神----內(nèi)分泌功能平衡的保證，因此，要使患者心情愉快，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心。2、飲食護(hù)理：適當(dāng)增加食物中鈣的攝入，提高鈣的吸收率，根據(jù)鈣的多少來補(bǔ)充鈣。常見富含鈣的食物：奶制品、豆制品、菠菜、水果等。防止各種影響鈣吸收的因素：1、攝入適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C有利于鈣的吸收2、補(bǔ)充維生素D和維生素A。3、科學(xué)烹飪能夠促進(jìn)鈣的吸收,護(hù)士長xxx：腎性骨病患者跌倒后易骨折，在平時的宣教及護(hù)理

13、中我們應(yīng)該做到哪些？,1、針對所有住院患者進(jìn)行風(fēng)險評估及篩查2、入院時對所有患者及家屬進(jìn)行預(yù)防知識宣教，做好防范措施，防止跌倒發(fā)生。3、針對篩查出的高?；颊?，佩戴手腕帶進(jìn)行識別，在患者床頭張貼“防跌倒”提示，并在健康教育單上簽字，將患者列入交接班重點(diǎn)，班班交接。4、維持病區(qū)環(huán)境的安全，保持地面干爽、保持行人通道通暢。浴室和廁所裝手柄，并定期檢查扶手的固定性。5、一旦患者不慎跌倒或墜床，按跌倒墜床應(yīng)急預(yù)案處理。,24,Thanks