腦積水素材

1、中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí) （2013版）,神經(jīng)外科 王建軍,概述：,腦是人體最重要的器官，腦重量雖只占全身重要的2%，但其血液占全身血循環(huán)的15%， 腦氧耗量成人為全身耗氧量的20%，兒童達(dá)40% ，腦組織又是一個(gè)豐富液體器官，水分占80%，一旦水、電解質(zhì)在腦組織中病理蓄積及造成腦積水，直接危害生命中樞，甚至造成嚴(yán)重后果。,腦積水,顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的腦脊液異常積聚使其一部分或

2、全部異常擴(kuò)大稱為腦積水。單純腦室擴(kuò)大者稱為腦內(nèi)積水，單純顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大者稱為腦外積水。腦積水不是一種單一的疾病改變，而是諸多病理原因引起的腦脊液循環(huán)障礙。,腦積水病因：,腦積水是由腦脊液循環(huán)障礙（通道阻塞），腦脊液吸收障礙，腦脊液分泌過(guò)多，腦實(shí)質(zhì)萎縮等原因造成。臨床中最常見(jiàn)的是梗阻性病因，如腦室系統(tǒng)不同部位（室間孔、導(dǎo)水管、正中孔）的阻塞、腦室系統(tǒng)相鄰部位的占位病變壓迫和中樞系統(tǒng)先天畸形。,腦積水病因：,腦積水分型：,按流體動(dòng)

3、力學(xué)分為交通性和梗阻性腦積水按時(shí)限進(jìn)展分為先天性和后天性腦積水，急性和慢性腦積水，進(jìn)行性和靜止性腦積水按影像學(xué)分為單純性、繼發(fā)性和代償性腦積水按病理生理分為高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性腦積水按年齡分兒童和成人腦積水,腦積水的臨床表現(xiàn) ：,典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，偶伴復(fù)視，眩暈及癲癇發(fā)作。有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變；部分患者可有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、錐體束征，肌張力改變及腦膜刺激征；有表

4、現(xiàn)內(nèi)脹綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦型鈉潴留及腦性耗鹽綜合癥。,腦積水的臨床表現(xiàn) ：,血管源性腦積水：多有局限性神經(jīng)癥狀和體征，顱內(nèi)高壓，意識(shí)障礙甚至發(fā)生腦疝細(xì)胞毒性腦積水常有明顯全腦癥狀，如昏迷，木僵腦組織受壓引起進(jìn)行性腦功能障礙的表現(xiàn)：智能障礙、步行障礙、尿失禁顱內(nèi)壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫,腦積水的診斷：,腦室穿刺測(cè)壓：高于正常值（小兒 與成人 40~110mmH?O，80

5、~180mmH?O ） 成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值 范圍內(nèi)。臨床常用患者側(cè)臥位腰穿測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔壓力代表腦室內(nèi)壓力梗阻性腦積水嚴(yán)禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺測(cè)壓,腦積水的診斷：,頭顱影像學(xué)檢查：（一）梗阻性腦積水 頭顱X線片為顱骨內(nèi)板可見(jiàn)指壓痕（慢性病例） CT見(jiàn)腦室擴(kuò)大，雙額角徑或顱內(nèi)徑（Evans指數(shù)）>0.33是診斷腦積水的標(biāo)志性指標(biāo)，額角變銳3mm，腦室邊緣模糊，室旁低密度暈環(huán)，基底池、腦溝受壓或消

6、失。 MRI矢狀位T1可顯示導(dǎo)水管梗阻，幕上腦室擴(kuò)大，胼胝體變薄，第三腦室底疝入擴(kuò)大的蝶鞍。T2顯示腦脊液的指紋狀高信號(hào)像腦室外延伸到腦組織，間質(zhì)水腫在腦室角周圍明顯，腦室內(nèi)腦脊液形成湍流，導(dǎo)水管流空消失。,腦積水的診斷：,,,腦積水的診斷：,腦積水的診斷：,頭顱影像學(xué)檢查：（二）正常壓力腦積水 CT見(jiàn)腦室腦室擴(kuò)大伴額角變鈍 MRI有腦室擴(kuò)大，額角顳角擴(kuò)大不伴海馬萎縮；基底池、外側(cè)裂擴(kuò)大，腦溝正常。,腦積水的診斷：,頭

7、顱影像學(xué)檢查：(三)蛛網(wǎng)膜下腔增寬（腦外積水） CT見(jiàn)雙側(cè)額部（前部半球間裂）蛛網(wǎng)膜下腔增寬≧5mm；腦池增寬，輕度腦室擴(kuò)大；增強(qiáng)CT靜脈穿過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔。 MRI有蛛網(wǎng)膜下腔增寬伴穿行血管；在所有的序列，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)為腦脊液信號(hào)。,腦積水的診斷：,外部性腦積水與硬膜下積液鑒別：后者常為單側(cè)發(fā)生，若為雙側(cè)常兩側(cè)不對(duì)稱，CT掃描顱骨內(nèi)板低密度區(qū)呈“新月形”，內(nèi)側(cè)緣較平坦、光整，鄰近腦溝變平淺，受壓的腦回變平內(nèi)移，腦溝相互聚攏而不

8、是加深增寬，一般不伴有基底池的擴(kuò)大及前縱裂的增寬，無(wú)腦室的擴(kuò)大。常伴有腦內(nèi)實(shí)質(zhì)密度改變。在鑒別診斷困難時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查，硬膜下積液時(shí)蛛網(wǎng)膜的血管影與顱骨內(nèi)板分開(kāi)，而外部性腦積水時(shí)血管影與顱骨內(nèi)板相鄰。,腦積水的治療：,非手術(shù)治療，適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者。其方法：（1）應(yīng)用利尿劑或脫水劑，如乙酰唑胺、 雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。（2）經(jīng)前囪或腰椎反復(fù)穿刺放液。,腦積水的治療：,手術(shù)療法，（1）減少腦

9、脊液分泌的手術(shù)：脈絡(luò)叢切除術(shù)后灼燒術(shù)，現(xiàn)已少用。（2）解除腦室梗阻病因手術(shù)：如大腦導(dǎo)水管形成術(shù)或擴(kuò)張術(shù)，正中孔切開(kāi)術(shù)及顱內(nèi)占位病變摘除術(shù)等。（3）腦脊液分流術(shù)：手術(shù)目的是建立腦脊液循環(huán)通路，解除腦脊液的積蓄，兼用于交通性或非交通性腦積水。,腦積水的治療-手術(shù)適應(yīng)癥：,(1)新生兒和兒童腦積水為腦室擴(kuò)大并有顱內(nèi)壓增高、腦功能損害的臨床表現(xiàn)。(2)無(wú)癥狀且腦室大小穩(wěn)定不再增大的兒童腦積水,要考慮兒童認(rèn)知功能有無(wú)損害,積極手術(shù)治療對(duì)改善

10、兒童神經(jīng)功能有明確益處。(3)顱內(nèi)出血后和腦脊液感染繼發(fā)腦積水，在血性腦脊液吸收后,有腦脊液感染者采用靜脈(腦室內(nèi)或鞘內(nèi)用藥要根據(jù)中國(guó)藥典和藥品說(shuō)明書(shū))用抗生素,待腦脊液感染控制后(接近或達(dá)到正常腦脊液指標(biāo)),可行分流術(shù)。,腦積水的治療-手術(shù)適應(yīng)癥：,(4)腫瘤伴發(fā)的腦積水，對(duì)伴有腦積水的第三和第四腦室內(nèi)腫瘤，如估計(jì)手術(shù)不能全部切除腫瘤，或不能解除梗阻因素，做術(shù)前腦室一腹腔分流術(shù)有助于腫瘤切除術(shù)后安全渡過(guò)圍手術(shù)危險(xiǎn)期。(5)伴有神經(jīng)

11、功能損害的正壓性腦積水。(6)腦外積水的處理原則是狹義的腦外積水見(jiàn)于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，原因不明，表現(xiàn)為雙額蛛網(wǎng)膜下腔增寬，前囟張力正?；蜉p度飽滿。如無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒在l歲半以后積液消失，無(wú)需特殊治療。,手術(shù)禁忌癥：,1、顱內(nèi)感染未控制者。 2、腹腔有炎癥或腹水者。 3、妊娠期婦女。 4、局部皮膚感染者。 5、常規(guī)全麻手術(shù)禁忌者。 6、顱內(nèi)出血急性期。,術(shù)式選擇：,(1)V—P（側(cè)腦室-腹腔）分流術(shù)

12、適合于大多數(shù)類型的腦積水。(2)L—P（腰大池-腹腔）分流術(shù)適合于交通性腦積水和正壓性腦積水，有小腦扁桃體下疝的患者為禁忌證。(3) V—A (腦室一心房)分流術(shù)常用于不適合做V—P分流術(shù)者，如腹腔內(nèi)感染，有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者為禁忌證。,術(shù)式選擇：,(4)三腦室底造瘺術(shù)適合于非交通性和部分交通性腦積水患者。對(duì)嬰幼兒(尤其是<l歲的嬰兒)和嚴(yán)重腦室擴(kuò)大的患者，由于成功率低和極易引起嚴(yán)重的硬膜下積液，選擇此類手術(shù)要謹(jǐn)慎。因腦

13、室內(nèi)條件所限(如出血、感染、隔膜等)無(wú)法放入分流管的患者。(5)其他分流術(shù)方式包括透明隔造瘺術(shù)，托氏分流(腫瘤切除后做腦室一枕大池分流)。,V-P分流術(shù)：,腦室腹腔分流術(shù)是神經(jīng)外科治療腦積水最常用、有效的方法，其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、效果可靠 。,腦室腹腔分流術(shù)：,又稱V—P分流術(shù)，是另建腦脊液循環(huán)通路，對(duì)腦脊液進(jìn)行分流改道，將超過(guò)正常腦脊液經(jīng)引流到腹腔等體腔內(nèi)，以降低顱內(nèi)壓是防止腦萎縮的一種重要方法。 是把一組帶有單向閥門的分流裝置植

14、入體內(nèi)，將腦脊液引入腹腔吸收，其手術(shù)本身操作并不復(fù)雜，在放置了分流裝置的腦室端之后，閥門接口其方法：連接腹腔導(dǎo)管，經(jīng)皮下隧道，途經(jīng)頸、胸到腹部切口，將腹腔端引流管入腹腔內(nèi)。目前分流管腹腔端的放置部位主要是游離網(wǎng)膜腔或肝膈間隙。,腦室腹腔分流術(shù)：,手術(shù)適應(yīng)癥：,各種類型腦積水，梗阻性腦積水，以及正常壓力性腦積水。某些不適于腦室—心房分流術(shù)的腦積水也可作腦室—腹腔分流術(shù)。有顱內(nèi)感染病史者，要求腦脊液化驗(yàn)結(jié)果正常達(dá)2周以上。,手術(shù)禁忌癥：,

15、1、顱內(nèi)感染未控制者。 2、腹腔有炎癥或腹水者。 3、妊娠期婦女。 4、局部皮膚感染者。 5、常規(guī)全麻手術(shù)禁忌者。 6、顱內(nèi)出血急性期。,術(shù)前準(zhǔn)備：,一）術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)全麻手術(shù)準(zhǔn)備。2、頭頸胸腹部備皮，頭部備皮要求頂結(jié)節(jié)以下、內(nèi)側(cè)到中線范圍即可。（胸部由鎖骨上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)到腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩部，注意臍部消毒）3、坐位標(biāo)記枕項(xiàng)部中線，以避免側(cè)臥位皮膚移位導(dǎo)致定位不準(zhǔn)。4、準(zhǔn)備腦室—腹

16、腔分流管。,術(shù)前準(zhǔn)備：,（二）心理疏導(dǎo)：腦積水多有腦外傷，腦出血或炎癥、腫瘤等病因?qū)е履X脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，加之社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)等方面的壓力，病人常有擔(dān)心手術(shù)會(huì)出現(xiàn)意外、致殘等心理活動(dòng)。對(duì)擔(dān)心手術(shù)失敗者要介紹手術(shù)原理、方法，手術(shù)的可靠性、安全性及對(duì)同類手術(shù)病人的信息介紹，以穩(wěn)定病人的情緒，取得手術(shù)配合 。,手術(shù)方法：,常用的穿刺點(diǎn)是枕角、額角和三角區(qū)。體位：頭部切口-頸部-胸部-腹部切口要在一條直

17、線上，患者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，頸下墊襯軟布卷使頸部平直。利于皮下通條的通過(guò)。頭皮切口：枕角切口：橫竇上6cm，旁開(kāi)中線3cm，做垂直于分流管走形的小切口2cm。額角切口：冠狀縫前3cm，旁開(kāi)中線3cm。,手術(shù)方法：,腦室穿刺點(diǎn)及穿刺方向 枕角穿刺方向：從枕部骨孔向同側(cè)眉弓中點(diǎn)上2cm點(diǎn)的方向穿刺，深度約11cm。 額角穿刺方向：向雙耳連線方向垂直進(jìn)入，深度約5cm。分流管的頭端位于側(cè)腦室的額角內(nèi)。切開(kāi)硬膜的長(zhǎng)度

18、不能太大，2~3cm即可，以防腦脊液流出。,手術(shù)方法：,腹部操作：上腹旁中線橫切口（成人可縱行切口）約3cm，分層切開(kāi)皮下脂肪層、腹直肌前鞘和分開(kāi)腹肌，腹直肌后鞘切一個(gè)小口，找到腹膜切2mm小口，放入分流管的腹腔端放入長(zhǎng)度40-60cm。在手術(shù)中，一旦打開(kāi)分流管的外包裝，一定要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中，以與空氣隔絕。,術(shù)后處理：,1）密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，生命體征及肢體活動(dòng)，術(shù)后有可能出現(xiàn)反復(fù)穿刺導(dǎo)致的顱內(nèi)血腫，或分流過(guò)

19、度導(dǎo)致的硬膜下血腫或積流，必要時(shí)復(fù)查頭部CT，對(duì)癥處理。2）保持分流管通暢： a、抬高床頭15-30°，以利于頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血。 b、每天定時(shí)擠壓分流管按壓閥門1-3次，保持分流管通暢。（按壓按壓閥門，術(shù)后防止引流管堵塞，手術(shù)后用甲紫做好閥門標(biāo)記，術(shù)后1-3天，每天按壓閥門1-3次，每次15下左右，注意用力要均勻。）,常見(jiàn)并發(fā)癥及處理：,1）感染 術(shù)后常見(jiàn)的有顱內(nèi)感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染、

20、分流管皮下通道感染等。一旦感染，應(yīng)先拔出分流管，在進(jìn)行抗感染治療，可行腦室外引流或腰穿持續(xù)引流，在有效控制感染后，重新做分流術(shù)。2）過(guò)度引流：可變現(xiàn)為裂隙腦室綜合征（腦室腹腔分流術(shù)后過(guò)度引流引起的以腦室變小、顱內(nèi)壓增高癥狀反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征）、硬膜下積液或硬膜下血腫。在積極治療積液和血腫的同時(shí)，應(yīng)更換高一級(jí)的分流泵（壓力固定型分流管）或調(diào)高壓力（可調(diào)壓型分流管）,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：,3）引流不足：患者臨床表現(xiàn)無(wú)明顯

21、改善，腦室無(wú)縮小。首先檢測(cè)分流系統(tǒng)是否通暢，如發(fā)現(xiàn)有阻塞，應(yīng)調(diào)低設(shè)定壓力或更換低一級(jí)壓力的分流泵。長(zhǎng)期臥床可至引流不足，應(yīng)鼓勵(lì)患者半坐位或站立活動(dòng)。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：,4）分流管堵塞 分流管阻塞包括腦室端阻塞和腹腔端阻塞。分流管腦室端阻塞多系腦組織、血凝塊及脈絡(luò)叢引起，分流管腹腔端阻塞多由大網(wǎng)膜包繞引起。判定分流管阻塞的一般方法是按壓頭皮下的分流泵儲(chǔ)液囊，能快速?gòu)椈卣f(shuō)明分流管通暢，不能彈回或回彈緩慢說(shuō)明分流管腦室端阻塞，腹部阻

22、塞判斷較困難，可做B超判定有無(wú)腹部包塊。處理方法：做分流管調(diào)整術(shù)或更換分流管。,并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：,5）分流管斷裂：常見(jiàn)部位是分流管與泵連接處和皮下走形區(qū)。用手觸摸或X線照射可判定部位。可用腹腔鏡將滑入腹腔內(nèi)的分流管取出。腦室腹腔分流術(shù)后，待排氣以后方可進(jìn)食，一般先進(jìn)易消化的流質(zhì)飲食，無(wú)不適癥狀以后再進(jìn)普通飲食。,術(shù)后隨訪：,要在術(shù)后不同時(shí)間(術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后2周、術(shù)后3、6、12個(gè)月)以及癥狀有變化、根據(jù)病情需要應(yīng)該做頭顱影

23、像(CT或MRI)檢查。L—P分流應(yīng)行腰椎x線平片檢查，判斷腰大池段的位置。對(duì)分流術(shù)的療效評(píng)價(jià)是一個(gè)長(zhǎng)期和綜合分析的過(guò)程，要結(jié)合患者腦積水的類型、手術(shù)方式、術(shù)后影像學(xué)、術(shù)后并發(fā)癥、臨床癥狀和體征、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)電生理(如肌張力)、排尿功能、日常生活能力等諸多方面對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后短期療效和長(zhǎng)期隨訪的評(píng)價(jià)。,常用的分流裝置,分流管的種類有兩大類型，腦室一腹腔(V—P)分流管系統(tǒng)和腰蛛網(wǎng)膜下腔一腹腔(L—P)分流管系統(tǒng)。術(shù)者在實(shí)施分

24、流術(shù)前，必須認(rèn)真閱讀。L—P分流管，由于在人正常站立位時(shí)，L—P分流泵是橫置位，而V—P分流泵是垂直位。因此，L～P分流管與V—P分流管的不同點(diǎn)在于分流泵內(nèi)部閥結(jié)構(gòu)不同。此兩類分流管盡可能不要混用。,L-P分流裝置,壓力固定型分流管：分流管的壓力閾值由分流泵內(nèi)部結(jié)構(gòu)所決定，一般分為低壓(5—50 mm H20)、中壓(51～110 mm H：0)和高壓(111—180 mm H，0)。其壓力值的臨床意義在于：將此分流管植入腦室后，可

25、以將腦室內(nèi)壓力調(diào)節(jié)到分流管所標(biāo)定的數(shù)值范圍內(nèi)，與植入前腦室內(nèi)的壓力無(wú)關(guān)(超出分流系統(tǒng)閾值的壓力將通過(guò)使CSF引人腦外其他體腔而獲得穩(wěn)定，即腦室壓力維持在分流系統(tǒng)閾值范圍內(nèi))。使用中壓型分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常兒童腦室內(nèi)壓力；使用高壓型分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常成人腦室內(nèi)壓力。,L-P分流裝置,體外可調(diào)壓型分流管：分流泵內(nèi)部的調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)分成不同的梯度，用調(diào)節(jié)器在體外可以將其調(diào)節(jié)到臨床所需要的腦室內(nèi)壓力范圍。不同產(chǎn)品分流

26、管(泵)的可調(diào)節(jié)梯度檔不一樣，一般從0—200 lTlmH：0分為5～20個(gè)檔位(表1)。在分流手術(shù)結(jié)束后，一定要先調(diào)節(jié)到較高檔位，術(shù)后數(shù)天至數(shù)月內(nèi)，根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，逐步調(diào)整檔位，以此逐步降低腦室內(nèi)壓力，預(yù)防過(guò)度引流。,L-P分流裝置,兒童型分流管：因?yàn)閮和^皮薄，故其分流泵外形較成人型要細(xì)小，但其壓力與成人型分流管相同?？购缥头至鞴?，當(dāng)人體站立時(shí)，在分流管的腦室開(kāi)口與腹腔開(kāi)1：1之間會(huì)產(chǎn)生靜水壓(即虹吸)。在分流泵內(nèi)有

27、特殊閥裝置，可以抵消此靜水壓力，即抗虹吸作用。因此，如無(wú)特殊原因，腦室內(nèi)原則上應(yīng)該使用抗虹吸分流管。,選擇分流管的一般原則,選擇分流管的一般原則，綜合考慮年齡(正常小兒隨年齡增長(zhǎng)，顱內(nèi)壓力逐漸增高)、腦室大小、病理類型等因素。只要患者能夠站立，要選擇抗虹吸分流管，對(duì)于可能長(zhǎng)期臥床的患者，要選擇低壓或中壓分流管；學(xué)齡前的病兒，選擇中壓或高壓抗虹吸管；10歲以上或有室旁水腫的患者，選擇高壓抗虹吸管(慎用中壓抗虹吸管)；對(duì)腦室極度擴(kuò)大、皮層

28、薄的患者(包括嬰幼兒)，用高壓抗虹吸管或體外可調(diào)壓型分流管；正壓性腦積水，可考慮用中壓抗虹吸管；推薦使用體外可調(diào)壓型分流管，以減少分流術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)于需要做L～P分流術(shù)，要使用專用的L—P分流裝置(管)。,選擇分流管的一般原則,特發(fā)性正常壓力性腦積水,特發(fā)性正常壓力性腦積水(idiopathic normalpressure hydrocephalus，iNPH)是以癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁為臨床三主征的綜合征，伴隨腦室擴(kuò)大但腦脊液壓力正

29、常，且無(wú)導(dǎo)致上述癥狀的疾患存在。,特發(fā)性正常壓力性腦積水,臨床表現(xiàn)：(1)步態(tài)障礙，發(fā)生率為94．2％一100％。典型的三聯(lián)征為步幅小、抬腿困難和步距寬，走路緩慢且不穩(wěn)，有時(shí)會(huì)跌倒，尤其在起身站起或轉(zhuǎn)向時(shí)更明顯。引流一定量的腦脊液后，步態(tài)改善的特征性表現(xiàn)為步幅的增大及轉(zhuǎn)向時(shí)所需步數(shù)的減少，其他方面則無(wú)明顯改善。,特發(fā)性正常壓力性腦積水,臨床表現(xiàn)：(2)認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為69％一98％。輕度患者可有額葉相關(guān)功能如注意力、思維反應(yīng)速

30、度、語(yǔ)言流利程度、執(zhí)行能力和記憶力的障礙。在記憶障礙方面，回憶記憶障礙要比識(shí)別記憶障礙相對(duì)嚴(yán)重。重度患者可表現(xiàn)為全部認(rèn)知功能的障礙。少數(shù)者也可有行動(dòng)笨拙及書(shū)寫(xiě)困難的表現(xiàn)。分流術(shù)后言語(yǔ)記憶和思維反應(yīng)速度障礙的改善較明顯。,特發(fā)性正常壓力性腦積水,臨床表現(xiàn)：(3)排尿功能障礙，發(fā)生率為54．0％一76．7％?；颊甙螂變?nèi)壓力測(cè)定時(shí)，顯示膀胱機(jī)能亢進(jìn)。(4)其他臨床表現(xiàn)包括也可見(jiàn)上肢運(yùn)動(dòng)功能減退，表現(xiàn)為抓物上抬時(shí)因指尖抓力的減退而導(dǎo)致抓起動(dòng)

31、作緩慢。CSF引流測(cè)試可使上舉動(dòng)作得到改善。其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)技能減退、過(guò)伸強(qiáng)直、眉心反射、撅嘴反射、掌頦反射出現(xiàn)頻率較高。約88％的患者有精神癥狀，其中包括易疲勞、不耐心、情緒不穩(wěn)定、瞌睡、冷淡。,iNPH-輔助診斷,(1)CT和MRI檢查均可見(jiàn)腦室擴(kuò)大，外側(cè)裂及腦溝的增大，是腦萎縮的表現(xiàn)，大腦凸面的腦溝和蛛網(wǎng)膜下腔變窄。一些患者可有腦萎縮存在，海馬萎縮和海馬旁溝增寬均較輕，這一特點(diǎn)有助于和阿爾茨海默病的鑒別。有研究

32、發(fā)現(xiàn)：大腦凸面蛛網(wǎng)膜下腔變窄而外側(cè)裂增寬(在MRI的冠狀位像上更確切)，具有重要的價(jià)值。,iNPH-輔助診斷,(2)CSF引流測(cè)試，該測(cè)試是通過(guò)腰穿引流一定量的CSF后觀察臨床癥狀有無(wú)改善的一種方法，也是診斷NPH的有效方法之一。每次引流CSF為30—50 ml，如果臨床癥狀呈進(jìn)行性加重則有必要至少在1周后重復(fù)CSF引流測(cè)試，引流量可比首次多。對(duì)于CSF單次引流測(cè)試陰性的患者，可考慮進(jìn)行CSF持續(xù)外引流測(cè)試，控制性引流量為500 m

33、l／3 d。,iNPH-輔助診斷,(3)CSF動(dòng)力學(xué)測(cè)試(腦脊液容量負(fù)荷測(cè)試)，通過(guò)向蛛網(wǎng)膜下腔注射正常生理鹽水，可測(cè)定CSF流出阻力(outflow resistance，Ro)及CSF流出傳導(dǎo)力(outflow conductance，Cout)。但由于Ro值在不同單位測(cè)定，結(jié)果不是恒定的；而且Ro值和術(shù)后癥狀改善程度之間，還沒(méi)有相關(guān)性的研究結(jié)果；此外Ro和Cout測(cè)定，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)值。因此，此方法為非強(qiáng)制性測(cè)試方法。,iNPH

34、-診斷分類和標(biāo)準(zhǔn),典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)所見(jiàn)，是診斷iNPH的必備條件。將iNPH分為2個(gè)診斷級(jí)別為可能性(possible)和很可能性(probable)。,iNPH-診斷分類和標(biāo)準(zhǔn),(1)可能性iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)是起病年齡≥60歲，緩慢起病并逐漸加重，有時(shí)癥狀可波動(dòng)性加重或緩解；臨床上有典型步態(tài)障礙、認(rèn)知功能障礙和尿失禁三聯(lián)征表現(xiàn)中的至少2種癥狀。頭顱cT或(和)MRI檢查顯示腦室增大，且無(wú)其他引起腦室增大的病因存在，大腦凸面腦溝

35、變窄；腰穿(側(cè)臥位)或腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)證實(shí)ICP≤200 H?O ，CSF常規(guī)和生化檢查正常；臨床、影像學(xué)和生化學(xué)檢查排除可能引起上述臨床表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)疾患存在；有時(shí)可能同時(shí)伴有帕金森病、阿爾茨海默病和缺血性腦血管病存在；既往無(wú)可能引起腦室增大的自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)出血、腦膜炎、顱腦手術(shù)病史，無(wú)先天性腦積水病史。,iNPH-診斷分類和標(biāo)準(zhǔn),(2)很可能性iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合術(shù)前可能性iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一

36、者：CSF引流測(cè)試后癥狀改善；CSF持續(xù)引流測(cè)試后癥狀改善；診斷性脫水治療后癥狀改善；Ro測(cè)定或ICP監(jiān)測(cè)異常。,iNPH-手術(shù)治療,(1)常用分流手術(shù)方法有腦室一腹腔分流術(shù)(V—P)、腦室一心房分流術(shù)(V—A)和腰池一腹腔分流術(shù)(L—P)。 V—P分流是最常用方法，療效肯定。L—P分流術(shù)近幾年逐漸受到重視，建議多做L—P分流術(shù)。,iNPH-診斷分類和標(biāo)準(zhǔn),(2)分流管裝置的選擇，采用可調(diào)壓分流管治療的療效更好，因?yàn)榭梢孕g(shù)后在體外根據(jù)