2011宋殿華牙體牙髓臨床治療系列講座ⅲ

1、牙體牙髓臨床治療系列講座Ⅲ,宋殿華,復雜根管的形態(tài)識別和治療要點難點分析,吉林市口腔醫(yī)院宋殿華 主任醫(yī)師 2010年5月,一 牙髓治療的關(guān)鍵是對感染物質(zhì)的有效控制,方法牙髓切斷術(shù)：手術(shù)的方法直接切除病變組織干髓術(shù)和空管療法：藥物作用控制感染塑化術(shù)：塑化液殺菌根管治療術(shù)：機械清創(chuàng)、沖洗、消毒和封閉根管控制感染,一 牙髓治療的關(guān)鍵是對感染物質(zhì)的有效控制,提倡使用橡皮障：控制感染有獨特作用，但國內(nèi)很少將橡皮障作為常規(guī)

2、技術(shù)在臨床使用；收費和材料來源不暢和對其重要性認識不足是主要原因；至少在進行牙髓病治療時應(yīng)盡可能使用。,一 牙髓治療的關(guān)鍵是對感染物質(zhì)的有效控制,放棄使用砷類失活劑砷類失活劑具有持久的細胞毒性，使局部感染擴散，導致嚴重的并發(fā)癥；對策：提高局部麻醉技術(shù)，通過局麻獲得無痛。,一 牙髓治療的關(guān)鍵是對感染物質(zhì)的有效控制,不濫用髓腔開放封閉的牙髓感染中菌群相對單純與口腔相通后：菌群較為復雜，開放時間長，根管內(nèi)壁形成生物膜 ，降低根管清

3、洗和消毒的效率必須開放時，盡可能縮短開放時間,一 牙髓治療的關(guān)鍵是對感染物質(zhì)的有效控制,規(guī)范操作防止冠方滲漏：暫封材料要有一定強度，不溶于水，密閉性好；及時修復牙體缺損,二 活髓保存的研究與實踐,牙髓的感覺和營養(yǎng)功能，不能認為可有可無，應(yīng)盡可能的保存活髓；牙髓保存的難度大，一旦受損，很難康復；活髓保存“應(yīng)該是口腔科醫(yī)師的永遠的追求?！保ǜ邔W軍教授語錄）,二 活髓保存的研究與實踐,牙髓損傷的來源感染物質(zhì)的直接刺激化學藥物的直

4、接刺激機械創(chuàng)傷的直接刺激物理和化學因素的間接刺激，如溫度超過機體溫度5℃時，牙髓細胞可發(fā)生不可逆性損傷,二 活髓保存的研究與實踐,活髓保存技術(shù)所遇到的困難1炎癥范圍判斷上的困難。 目前在臨床上幾乎無法區(qū)分哪是正常的組織哪是感染的組織；2手術(shù)過程的創(chuàng)傷。 牙髓切斷術(shù)去除病變組織的同時，對剩余牙髓會不可避免的造成創(chuàng)傷；3牙髓的修復能力減弱。 根尖形成，牙髓獲得的會血運變?。?炎癥和手術(shù)創(chuàng)傷，牙髓充血情況加重

5、，通往牙髓的血流進一步減少，使修復能力降低； 牙髓增齡變化，牙髓細胞成分減少。,二 活髓保存的研究與實踐,蓋髓劑作用的局限性理想蓋髓劑：抗炎，促進修復性牙本質(zhì)形成，封閉暴露的牙髓腔，保護健康牙髓。氫氧化鈣制劑： 臨床應(yīng)用最廣泛，具有抗菌及促進牙本質(zhì)橋形成的作用； 形成的是不規(guī)則的類牙本質(zhì)，不能自限，導致整個或大部分牙髓發(fā)生不規(guī)則性鈣化；嘗試和方向：有學者把在牙本質(zhì)發(fā)育中起重要作用的蛋白或多肽成分作為蓋髓劑使用，如

6、骨形成蛋白，牙本質(zhì)涎磷蛋白。但作用究竟有多大？仍值得探討。,三 利用藥物控制牙髓感染的難點,希望通過藥物來控制根管內(nèi)的感染是合理的治療思路；利用藥物控制牙髓腔內(nèi)感染的可能性極?。焊腥究梢晕挥诟芎退枨坏娜魏尾课?；需要用具有超強殺菌力的藥物；甲醛類藥物得以在臨床上應(yīng)用；甲醛類藥物存在對正常細胞、正常組織破壞的危險，其負面影響已經(jīng)引起重視。,三 利用藥物控制牙髓感染的難點,1 干髓療法方法：多聚甲醛類藥物使殘存的感染物質(zhì)在牙髓腔

7、內(nèi)原位固定以達到無害化；適應(yīng)癥：冠髓感染的病變牙成功的病例：機體修復能力強，根尖得到了有效封閉?？紤]放棄的原因：近年來，甲醛在免疫原方面、致畸、致癌方面均有負面作用的研究報告。,三 利用藥物控制牙髓感染的難點,2 塑化療法基本原理是依賴藥物的強大殺菌力控制或消除感染并同時封閉根管；比干髓療法更有效：疏通根管并去除大部分感染物質(zhì)；塑化液要到達感染部位；正確配比的塑化液導入根管中形成固態(tài)物質(zhì)，可封閉微管系統(tǒng)；,三 利用藥物控

8、制牙髓感染的難點,2 塑化療法在正確的操作下，塑化治療控制感染的能力甚至可以高于根管治療術(shù)：理論上塑化液可以到達所有微細小管?？赡艿呢撁孀饔茫褐苿┑闹饕煞忠廊皇侨┖头?；臨床上不能保證塑化聚合物形成后不殘余醛和酚。,三 利用藥物控制牙髓感染的難點,2 塑化療法由于根管治療得以普及，目前塑化治療的應(yīng)用已日漸減少。貢獻：塑化治療的研究和臨床實踐中所遵循的科學原則，即控制感染的關(guān)鍵作用，尋求更為簡單有效的牙髓病治療方法，依然是

9、今天所應(yīng)遵循的原則；將液態(tài)物質(zhì)導入根管，然后令其在根管內(nèi)固化并達到封閉的作用，這一基本思路依然對今天牙髓病治療的研究具有指導意義。,三 利用藥物控制牙髓感染的難點,3 根管沖洗藥①根管沖洗的兩層含義：將根管內(nèi)容物帶出；利用液體的滲透作用和滅菌作用對器械難以到達的部位進行消毒。②對根管沖洗液的要求：廣泛的滅菌譜；足夠的滅菌強度；對機體無傷害。③理想藥物：含氯消毒劑，特別是次氯酸鈉。,三 利用藥物控制牙髓感染的難點,4 髓

10、腔（根管）封藥①對根管藥物的要求：必須是廣譜抗菌劑；對機體無損害；能與被消毒的組織結(jié)構(gòu)直接接觸。②現(xiàn)在使用的藥物：廣泛提倡使用氫氧化鈣制劑；越來越少的使用酚醛類藥物，必須使用時，欠飽和藥棉球放在髓腔內(nèi)3---5天。,四 根管治療術(shù)的要點與難點,①根管治療的目的：機械切割將感染物質(zhì)從牙髓腔中分離；液體沖洗將解離的物質(zhì)帶出根管；清除感染。②根管治療過程中必須遵循的原則：不使感染擴散；不增加新的感染；盡可能清楚感染

11、；將殘存的感染封閉使其無害。,四 根管治療術(shù)的要點與難點,③根管治療的方法機械切割；借助液體沖洗液本身的滲透和滅菌作用；借助超聲波振蕩清洗的輔助作用；將預備后的根管與根尖周組織隔絕，使組織液不能進入髓腔，從而使少量殘存的感染物質(zhì)中的細菌不能得以繁殖或繼續(xù)刺激組織。,四 根管治療術(shù)的要點與難點,1 要點⑴心中有數(shù)：①對牙體的基本解剖結(jié)構(gòu)：幾個根、幾個根管、根的長度和直徑、彎曲度、三維形狀；②對工作長度要特別有數(shù)：器械、操作

12、、藥物，一切止于根尖狹窄處，根尖定位儀和根尖X線片的使用是保證；③對藥物的特性：滲透性，作用時間，對組織的刺激；④對根管器械：材料特性，規(guī)格特征，如銼的錐度、長度；⑤對患者的機體耐受力、愈合力和依從性。,四 根管治療術(shù)的要點與難點,1 要點⑵根管通暢度：確定根管的走向、粗細、彎曲度和通暢度，獲取自根管口到根尖區(qū)的信息；⑶維持工作長度；⑷正確的器械運動；⑸根管充填前的干燥；,四 根管治療術(shù)的要點與難點,2 難點⑴根管不規(guī)則

13、區(qū)域及處理根管不規(guī)則區(qū)域：額外根管、根管間的峽部、C形根管、根尖變異；處理：①細化相關(guān)研究，找出這些特殊情形的臨床切入點，如X線影像表現(xiàn)，解剖標記；②使用更好的照明和放大設(shè)備；③使用更好的成形和清洗消毒技術(shù)；④使用更好的充填材料和充填技術(shù)；,四 根管治療術(shù)的要點與難點,2 難點⑵根尖狹窄部的準確把握：利用現(xiàn)有技術(shù)仍然不能準確獲得根尖周組織和牙髓交界處的牙，如根尖未完全形成牙和根尖吸收牙；⑶根尖1/3區(qū)域的處理是根管治療的