機械通氣的臨床應(yīng)用-湘雅麻醉與重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)-

1、機械通氣的臨床應(yīng)用,呼吸治療,一、機械通氣的目的,替代自主呼吸；改善通氣；改善換氣；降低呼吸作功；糾正病理性呼吸動作：鏈枷胸,二、機械通氣的應(yīng)用指征及禁忌證,（一）應(yīng)用指征：在掌握指征時，應(yīng)結(jié)合病人的原發(fā)病、癥狀、體征，參考可能得到的呼吸生理學(xué)指標，并動態(tài)觀察這些指標的變化如進行性PaO2下降、PaCO2增高。一般情況下，PaCO2>50mmHg、PaO2正常3倍或<3倍），PaO2/FiO2<200，應(yīng)考慮

2、機械通氣。,（二）禁忌證,嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸；大咳血氣道未通暢前；支氣管胸膜瘺宜高頻通氣。,相對禁忌,三、呼吸機連接方式,（一）類型： 1.緊閉口鼻罩、鼻罩； 2.喉罩； 3.氣管插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻； 4.氣管造口。,1.緊閉鼻面罩,（1）優(yōu)點：較舒適，掌握容易，對病人 無損傷 （2）局限性：加重面部

3、不適而躁動不安 易胃腸脹氣 可能增加呼吸作功 氣道分泌物能有效清除,緊閉鼻面罩,禁忌證：非CO2潴留引起的昏迷、躁動；呼吸道分泌物多，頻繁嘔吐，嚴重腹脹，剛做胃部手術(shù)。 上消化道大出血；嚴重循環(huán)不穩(wěn)定；呼吸停止、呼吸中樞驅(qū)動功能不全呼吸機類型：BiPA

4、P或CPAP無創(chuàng)呼吸機注意事項：選擇合適面罩，盡量不漏氣 用前向患者講清目的。,2.喉罩,優(yōu)點：無損傷，不易引起胃腸脹氣，病 人較易耐受，操作方便快捷；缺點：不利濕化和吸引，對咽喉部有刺 激不適，易脫出、易位；只適合 安 靜、合作、短時間使用的成人 呼吸機治療。,3

5、.氣管插管,（1）經(jīng)口：易掌握，易移位脫出，不易耐受，口腔護理困難，一般留置3-7天（2）經(jīng)鼻：易固定，較易耐受，所用導(dǎo)管細，分泌物吸引有一定困難；易鼻出血、鼻骨折，有鼻竇炎、腦脊液鼻漏者慎用，一般可留置7-14天。,4.氣管造口,優(yōu)點：死腔最小，易固定，濕化和吸引 便利，可長期耐受；缺點：損傷最大，有一定并發(fā)癥，護理 不當(dāng)增加感染機會。,連接的方式選擇原則,病情緩急；

6、應(yīng)用呼吸機時間長短；是否反復(fù)應(yīng)用呼吸機；氣道分泌物多少；意識水平；氣道梗阻的部位等,四、呼吸機與自主呼吸的協(xié)調(diào),人機對抗的危害原因處理,人機對抗的危害,低氧血癥加重；呼吸作功增加；循環(huán)負擔(dān)增加。,人機對抗原因,病人因素1.缺氧未糾正；2.急性左心衰；3.中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；4.咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)；精神因素、疼痛；代謝、發(fā)熱、抽搐、寒顫等,呼吸機因素1.呼吸機同步性能差；2.同步觸發(fā)靈敏度設(shè)

7、置不當(dāng)或失效；3.管道漏氣,人機對抗的處理,明確原因?qū)σ蛑委煴匾獣r鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理,五、常用的幾種通氣模式及進展,（一）輔助/控制通氣（A/C） 1.IPPV; 2.機械輔助呼吸 觸發(fā)方式：壓力觸發(fā) –1－-5cmH2O 流量觸發(fā)1-10L/min,(二)PEEP,（1）產(chǎn)生方式：呼出端加裝阻力活瓣；

8、 呼氣相持續(xù)提供恒定氣流。 (2)作用：頂托作用 → 呼氣末小氣道開放利于CO2 排出 呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量↑ →利于氧合 (3)高PEEP不利作用：胸內(nèi)壓↑ → CO↓ →腎血流↓ 消化道淤血 、ICP ↑

9、 氣壓傷 ↑,,六、脫機,（一）脫機指征和標準： 1.指征（1）導(dǎo)致呼衰的病因是否解除或正在解除中；（2）通氣和氧合能力；（3）循環(huán)狀態(tài)、有無顯著腹脹；（4）咳嗽和主動排痰的能力： 咳嗽反射、呼吸肌肌力、氣道通暢,脫機標準,（1）通氣功能： 傳統(tǒng)指標：RR5ml/Kg MV<10L/min;最大吸氣負壓

10、 MIP<－30cmH2O等； 最新指標：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）<105次/min/L等（2）氧合指標：FiO2<40%時，PaO2≥60mmHg,（二）脫機方法,直接撤離；分次或間斷撤離 常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAP 有創(chuàng)通氣→無創(chuàng)通氣（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）,（三）脫機

11、困難常見原因,原發(fā)病因未解除（如心衰、高熱寒顫、低鉀鈉磷等）；呼吸肌疲勞和衰弱；肺部感染未控制；心理障礙,呼吸機治療的并發(fā)癥,與氣管插管、套管有關(guān)的并發(fā)癥 氣管導(dǎo)管阻塞；喉、粘膜損傷、出血；皮下氣腫,（二）機械通氣治療引起的并發(fā)癥,通氣不足、過度；氣壓傷；低血壓、休克；腎、腸道等臟器的影響；氧中毒；呼吸道、肺部感染,（三）呼吸機故障所致并發(fā)癥,管路連接錯誤、脫開、積水、扭曲、單向活瓣方向裝反、電路機械故障惡性報警等