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文檔簡介
1、機械通氣是搶救嚴重呼吸衰竭的重要措施,它的應用為搶救病人爭取了時間和條件。但只用在全面有效的護理措施的保證下,才能發(fā)揮其積極作用。“三分治療,七分護理”的重要性在呼吸機治療過程中顯得尤為突出。,機械通氣病人的護理,機械通氣的常規(guī)護理,機械通氣病人的護理,人工氣道的護理,三 感染的預防及護理,拔管前后的護理,五 無創(chuàng)機械通氣的護理,六 機械通氣病人的心理護理,一 機械通氣的常規(guī)護理,(一)病人的觀察和護理,(二)呼吸機的監(jiān)測,一
2、機械通氣的常規(guī)護理,(一)病人的觀察和護理,1、一般生命體征的監(jiān)護:對一般生命體征的觀察要仔細,并認真詳細準確的記錄。 2、胸部體征:機械通氣時,兩側胸廓運動和呼吸音應對稱,強弱相等。否則提示氣管進入一側導管或有肺不張,氣胸等情況。護士應該學會肺部聽診。 3、呼吸頻率,潮氣量,每分通氣量的監(jiān)測:機械通氣過程中要密切注意病人自主呼吸的頻率,節(jié)律,與呼吸機是否同步。潮氣量是否過高或過低。,一 機械通氣的常規(guī)護理,(一)病人
3、的觀察和護理,4、血氣監(jiān)測:血氣分析是判斷通氣和氧合情況的主要依據(jù),是機械通氣治療中必須要經(jīng)常動態(tài)監(jiān)測的重要指標。采取動脈血氣標本時,應注意以下幾點: ①采取動脈血氣標本時,注意在吸痰和調(diào)整通氣參數(shù)20分鐘后采?。虎诓扇〖氨4孢^程中嚴防標本與空氣接觸;③注射器內(nèi)盡量少留肝素,因為肝素對血氣分析值有一定影響;④采血后立即送檢測定,如標本不能及時測定,應放冰箱保存。 5、機械通氣效果的觀察項目(見下表)。,機械通氣效果的觀察
4、項目表:,一 機械通氣的常規(guī)護理,一 機械通氣的常規(guī)護理,(二)呼吸機的監(jiān)測,密切觀察機械的正常運轉和各項指標。注意呼吸機的報警,如有報警,應迅速查明原因,給予及時排除,否則會危及病人的生命。對無報警裝置的呼吸機,在使用中更應該嚴密監(jiān)測機械的工作狀況,各部件的銜接情況,監(jiān)聽運轉聲音,并根據(jù)病人的病情變化,及時判斷和排除故障。如故障不能立即排除,首先取下呼吸機,如病人無自主呼吸,應使用簡易人工呼吸器維持通氣和給氧,保證病人安全。,一
5、 機械通氣的常規(guī)護理,(二)呼吸機的監(jiān)測,1、檢查機械故障的一般規(guī)律: (1)按報警系統(tǒng)提示的問題進行檢查; (2)查電源有無故障; (3)查氣源,注意中心供氧壓力或氧氣瓶壓力,并注意空氣壓縮泵電源是否接緊; (4)觀察各種參數(shù)有無變化,分析發(fā)生原因; (5)查看各連接部分是否銜接緊密,尤其是機械與插管、套管的連接處是否漏氣。管道是否打折、扭曲; (6)及時排除積水,注意呼吸機管道的水平面
6、應低于病人的呼吸道。,一 機械通氣的常規(guī)護理,(二)呼吸機的監(jiān)測,2、檢查氣囊是否有故障。 聽:有無漏氣聲; 看:口、鼻有無氣體漏出; 試:氣囊放氣量與充氣量是否相等; 查:套管位置有無改變致漏氣。 3、氧濃度的監(jiān)測。吸入氧濃度應根據(jù)病人的病情和血氣結果來調(diào)節(jié),一般輕、中度低氧血癥給予30%-40%的氧。重度低氧血癥給予50%-60%的氧。吸氧濃度>50%
7、時,時間不宜過長,一般不超過2-3天,以免發(fā)生氧中毒。在進行吸痰操作前后,可給予1-2分鐘100%氧,以防止低氧血癥。 4、呼吸機常見報警原因和處理方法。(見下表),呼吸機常見報警原因和處理方法:,一 機械通氣的常規(guī)護理,一 機械通氣的常規(guī)護理,二 人工氣道的護理,人工氣道包括氣管切開置管和氣管內(nèi)插管兩種類型。氣管插管又有經(jīng)口氣管內(nèi)插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種方法。,(五)防止氣壓傷,(一)人工氣道的固定,(二)人工氣道的濕化
8、,(三)吸痰,(四)防止氣道阻塞,(六)機械通氣病人的特殊交班,(一)人工氣道的固定,1、氣管切開置管的固定:準備兩根寸帶,一長一短,分別系于套管的兩側,將長的一根繞過頸后,在頸部左側或右側打一死結,系帶松緊度以容納一個手指為宜。注意不要打活結,以免自行松開,套管固定不牢脫出。 2、經(jīng)口氣管插管的固定:剪一條長35cm,寬2cm的膠布,從一端中間剪開32cm,未剪開的一端固定在一側頰部,將氣管插管靠向口腔的一側,剪開的一端膠布以
9、氣管插管外露部分為中心,交叉固定在另一側頰部,注意經(jīng)口氣管插管要放置牙墊,防止病人雙齒咬合時,夾閉氣管插管。(如下圖),二 人工氣道的護理,經(jīng)口氣管插管的固定:(如下圖),圖:經(jīng)口氣管插管的固定,二 人工氣道的護理,(二)人工氣道的濕化,正常的上呼吸道黏膜有加濕、加溫、濾過和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸道只有保持濕潤,維持分泌物的適當黏度,才能保持呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道以后,呼吸道加濕功能喪失,纖
10、毛運動功能減弱,造成分泌物排出不暢。因此,進行呼吸道濕化非常重要。,二 人工氣道的護理,一 機械通氣的常規(guī)護理,(二)人工氣道的濕化,1、保證充足的液體入量 機械通氣時,液體入量保持每日2500-3000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提,如果機體液體入量不足,即使呼吸道進行濕化,呼吸道的水分會進入到失水狀態(tài),所以,必須補充機體足夠的液體入量。 2、加熱濕化器 加熱濕化器以物理加熱的辦法為干燥氣體提供恰當?shù)臐穸群统浞?/p>
11、的濕度。加熱濕化器能使?jié)窕蟮臍怏w達到100%的濕度。機械通氣的病人,濕化器的溫度控制在32-36攝氏度。 3、氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液 給予0.45%的鹽水,用輸液器連接靜脈用頭皮針,在氣管套管口覆蓋一層紗布并固定,將滴注針頭別在紗布上,以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。24小時可用250-300ml。此種方法應用于脫機的病人。,(二)人工氣道的濕化,4、氣道沖洗 應用生理鹽水或遵醫(yī)囑在吸痰前抽取2-5ml液體,于病人吸氣時
12、注入氣道。操作前,先給予100%氧氣1分鐘,以免造成低氧血癥。注入沖洗液后,給予吸痰或配合胸部叩拍,使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。如果痰液粘稠,可以間斷反復多次沖洗。但一次沖洗時間不要過長。 5、霧化吸入 用于稀釋分泌物,刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液遵醫(yī)囑配置。霧化前和霧化的過程中要及時吸出氣道分泌物。 6、判斷人工氣道深化的標準 (見下表),二 人工氣道的護理,判斷人工氣道深化的標準:,二 人工
13、氣道的護理,(三)吸痰,吸痰的正確方法及注意事項: 1、解釋、說明; 2、嚴格執(zhí)行無菌操作; 3、吸痰前予變換體位、拍背; 4、吸痰管選用12-14號硅膠管,調(diào)節(jié)負壓為150-250mmHg; 5、吸痰的動作要輕、穩(wěn)、快、準,將吸痰管迅速并輕輕地送入氣道內(nèi),直到遇到阻力后退出0.5cm,打開負壓進行吸引; 6、若要氣囊放氣,應先吸凈口咽部的分泌物,放松氣囊后,再吸引氣管內(nèi)分泌物,以免口咽
14、部分泌物在放氣囊時下行進入氣管而發(fā)生感染;,二 人工氣道的護理,(三)吸痰,7、如痰液粘稠,可先行氣管內(nèi)注入生理鹽水或遵醫(yī)囑加入藥物,每次2-5ml,待幾次通氣后立即吸痰,并做到定時吸痰; 8、為防止吸痰造成的低氧血癥,吸痰前后給予100%氧1-2分鐘; 9、吸痰時密切注意觀察病情變化:Bp、HR、SPO2等,若出現(xiàn)異常,應停止吸痰,接上呼吸機并加大吸氧濃度; 10、需留置痰標本時,可在吸管上接一標本采集瓶,吸
15、出的痰標本應及時送檢。,二 人工氣道的護理,(四)防止氣道阻塞,二 人工氣道的護理,套囊脫落及異物堵塞,一次性套管扭轉導致氣道阻塞是機械通氣護理不當?shù)膰乐夭l(fā)癥,可使病人窒息死亡,要引起高度重視。護理過程中應注意: 1、痰粘稠時,需反復濕化,反復徹底吸引直至痰液變稀薄。吸痰管要插到有效深度,以便將氣管內(nèi)導管口以下的痰液吸凈; 2、吸引時,如導管下端有阻力不容易插入,則提示氣道有阻塞,可能為痰痂。交接班時應檢查氣管內(nèi)導
16、管的通暢情況;,(四)防止氣道阻塞,3、氣管切開后,如改用金屬套管,要注意內(nèi)套管,定時清洗時要防止異物存留在套管內(nèi),最好采用流水清洗內(nèi)套管; 4、翻身時,能脫離呼吸機的病人,盡量卸下呼吸機后翻身。不能脫離呼吸機的病人,要在移動病人頭頸部與氣管內(nèi)導管的同時,將呼吸機連接管一起移動,避免氣管導管過度的牽拉扭曲; 5、氣道阻塞的其他因素,如氣道大出血、嘔吐物誤吸、針頭的墜入等都會導致嚴重的后果。,二 人工氣道的護理,二 人
17、工氣道的護理,(五)防止氣壓傷,氣管內(nèi)導管和氣囊壓迫氣管壁造成氣管黏膜水腫、糜爛、潰瘍以至狹窄,是機械通氣的并發(fā)癥。氣囊充氣時,最好能用測壓裝置測量其內(nèi)壓力,把壓力控制在35mmHg以下為宜。沒有條件測定氣囊內(nèi)壓時,臨床上通常以注入氣體剛能封閉氣道,聽不到漏氣聲后再注入0.5ml為宜,一般注氣7-10ml。在不使用呼吸機時,氣囊不必充氣,有利于呼吸。使用機械通氣時必須充氣,以保證潮氣量。進食時,氣囊要充氣,以防吞咽食物或液體誤入氣管引起
18、阻塞或吸入性肺炎。,(六)機械通氣病人的特殊交班,每班應交清所用的呼吸機型號、選擇的通氣方式、設定的各種參數(shù)值、插管深度(插管外露公分數(shù))、氣囊充氣及氣道通暢情況。,三 感染的預防及護理,機械通氣治療時,由于建立人工氣道,破壞了呼吸道的正常的防御機能,同時下呼吸道與外界直接相通,廢棄了上呼吸道對吸入氣體的凈化作用,并且進行機械通氣治療的病人,病情危重,機體抵抗力下降,所以機械通氣增加了感染的危險因素。預防機械通氣時發(fā)生院內(nèi)感染是機械通
19、氣治療取得成功的重要保證。因此,在許多環(huán)節(jié)上應注意。,(八)房間消毒,三 感染的預防及護理,(一)嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則,(二)保持呼吸道持續(xù)通暢,(三)管飼飲食的護理,(四)口腔護理,(五)套管的護理和消毒,(六)濕化器和濕化液,(七)機械及附件的更換與消毒,(一)嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則,1、操作者在進行任何操作前要洗手、戴口罩。 2、每一個病人準備一套吸痰盤,所有物品24小時更換消毒一次。 3、吸痰管一根只應用
20、一次,不可反復使用。 4、口腔內(nèi)吸引和氣管內(nèi)吸引要分開用吸痰管,不可將吸引口腔的吸痰管用于吸引氣管。,(二)保持呼吸道持續(xù)通暢,1、加強濕化,保持呼吸道濕潤。 2、定時吸引呼吸道分泌物。 3、翻身、叩背。機械通氣的病人,長期臥床,活動 量減少,痰液沉積不容易排出,應給予定時翻身、叩背。,三 感染的預防及護理,三 感染的預防及護理,(三)管飼飲食的護理,在病情允許時,插管前應下胃管,抽出胃內(nèi)容物,以
21、免插管過程中發(fā)生嘔吐物誤吸。插管后不能經(jīng)口進食,需經(jīng)胃管給予管飼飲食。進行管飼飲食前,應先吸凈痰液,抽吸胃液觀察消化情況。如未消化,應暫不喂食。管飼速度要緩慢、均勻。進食半小時內(nèi),盡量不要吸痰,以免造成胃內(nèi)容物返流而吸入氣管和肺內(nèi),造成吸入性肺炎。,(四)口腔護理,建立人工氣道,往往忽視口腔和鼻腔的清潔,而口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。因此應加強口腔護理。 插管后應用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進行口腔護理,
22、每日3-4次,同時注意觀察有無口腔霉菌感染、黏膜潰瘍等,給予相應的處理。 經(jīng)口氣管插管的患者選用雙管沖洗法進行口腔護理可以避免常規(guī)口腔護理的不便。方法如下:選用漱口液用注射器注入口腔,再用吸痰管從口腔另一側吸出,反復多次沖洗,每日至少兩次。,三 感染的預防及護理,(五)套管的護理和消毒,1、氣管切開應用金屬套管者,每4小時清洗內(nèi)套管一次,煮沸消毒; 2、停用機械通氣時,導管口應蓋單層濕鹽水紗布,防止空氣中的細菌、灰塵及
23、異物吸入氣道開口內(nèi); 3、氣管切開傷口周圍皮膚要保持清潔、干燥,切口紗布要及時更換,2-3次/日。傷口有分泌物增多或感染時,可局部應用抗生素溶液滴切口處或紗布浸上抗生素; 4、長期應用機械通氣或氣管切開的病人,應定期更換氣管套管。,(六)濕化器和濕化液,1、用于濕化氣道的液體,必須保持無菌; 2、加濕化液和霧化液時要倒掉殘留液體; 3、不要讓呼吸機螺旋管的冷凝水流回到濕化器
24、中。管道積水及時倒掉,防止流入氣道。,三 感染的預防及護理,(七)機械及附件的更換與消毒,1、呼吸機停止使用后必須進行徹底的清理和消毒,方可用于其他病人; 2、持續(xù)機械通氣時應定期更換呼吸機管道及濕化器內(nèi)的過濾紙; 3、按要求定期更換或消毒呼吸機中的空氣細菌過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。,(八)房間消毒,保持室內(nèi)空氣新鮮,注意通風,地面用1:100 84消毒液擦地,每日2次,盡量減少探視。,四 拔管前后的護理,(二
25、)拔管后的護理,(一)拔管前的護理,四 拔管前后的護理,(一)拔管前的護理,1、對于氣管插管病人,于拔管前幾日應做有效的咳嗽訓練,每次吸痰前讓病人自己深吸氣,屏住呼吸幾秒鐘,然后用力咳嗽2-3聲,訓練其把痰咳出管口外,為拔管后自己能有效咳嗽做準備; 2、拔管前1小時遵醫(yī)囑肌注地塞米松5mg,充分濕化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物,而后放松氣囊,再充分吸引氣道內(nèi)分泌物,囑病人深呼吸,呼氣時將導管撥出; 3、氣管切開病人拔管前
26、先試行堵管,如堵管后24h無不良反應,則可拔除導管。,四 拔管前后的護理,(二)拔管后的護理,1、拔管后給予吸氧,霧化吸入,必要時予呼吸機面罩通氣; 2、鼓勵病人咳嗽、咳痰; 3、注意觀察有無聲音嘶啞,呼吸是否通暢,以及HR、SPO2、血氣的變化; 4、氣管切開病人拔管后,以蝶形膠布將傷口拉攏固定,再以無菌紗布覆蓋,囑病人咳嗽時壓住傷口,每日換藥一次,直至愈合。,五 無創(chuàng)機械通氣的護理,1、注意面罩的密閉性及
27、固定帶松緊,松緊度以無明顯漏氣的最小張力為適宜; 2、每隔2h取下面罩按摩鼻及顴骨兩側,或鼻梁、鼻翼兩側墊棉球襯墊; 3、隨時給予協(xié)助取下面罩,鼓勵多飲水,協(xié)助翻身、拍背,指導深呼吸、有效咳嗽、咳痰; 4、如患者咳嗽無力,需及時吸痰; 5、患者進食后停用呼吸機治療30-60min,防止嘔吐。,六 機械通氣病人的心理護理,插管是在緊急情況下的一種搶救措施,具有一定的創(chuàng)傷性,并且氣管非常敏感,清醒的病人對氣
28、管插管耐受性差。緊急插管的病人,處于意識朦朧或昏迷狀態(tài),經(jīng)插管搶救、機械通氣治療后,呼吸得到改善,意識可逐漸恢復。此種情況下,可出現(xiàn)病人自行拔管。自行拔除管時,充盈的氣囊可造成氣道的損傷,而且可使病情迅速加重、惡化、甚至死亡。為了避免自行拔管,插管后應對雙上肢進行約束固定。采用有效的交流方法做好病人的心理護理,減少病人的心理壓力,增強病人對治療的自信心。,1、寫:最容易和最常用的交流方法是用紙和筆: ①為病人準備一塊硬板,讓病人
29、將寫字紙放于硬板上,減少病人肌力的消耗; ②囑家屬買小學生用的寫字板(配有記號筆);寫的內(nèi)容在護士和家人讀完以后可很容易擦去,為病人保守所寫內(nèi)容的秘密。 2、手勢:適用于短期應用機械通氣、神志清楚、并至少有一只手活動的病人: ①醫(yī)護人員應認真仔細觀察病人手和臂的每個動作,應有耐心,任何不耐煩的表示都可能打擊病人的自信心; ②醫(yī)護人員詢問的問題應簡單明了,避免問一大堆問題使病人難以回答而喪失信心;
30、 ③例如:病人用手指指氣管導管,表明需要吸痰;病人通常以點頭或搖頭表示“是”或“不是”。,六 機械通氣病人的心理護理,與機械治療病人常用的交流方法:,①對于聽不懂醫(yī)護人員的話或不會講中文的病人,用一些簡明易懂的紙板,并配合手勢來進行交流是有效的; ②圖畫紙板上畫的通常是病人日常需要的東西或人,例如便盆、一杯水、藥品、家屬、醫(yī)生、護士等等。這些圖畫板可以利用小兒的看圖識字卡來做,或將畫報雜志上的畫剪貼到硬紙板上; ③識字
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