出凝血管理

1、CRRT的出凝血管理,莊廷春貝朗-廣德昌13922329715,生理凝血抗凝動態(tài)平衡,新的促凝與抗凝失衡,CRRT,,內(nèi)源凝血途徑激活,,外源凝血途徑啟動,血液與異物接觸,不堵管——保證CRRT順利進(jìn)行不出血——維持出凝血平衡,抗凝的目的：,常用的抗凝方法,全身肝素化抗凝法低分子肝素法局部肝素法局部枸櫞酸鹽抗凝法無肝素抗凝法,粘多糖硫酸酯類豬或牛的腸系膜提取,普通肝素,,分子量3000~30000d治療量的半衰期為4

2、0~90分鐘肺氣腫、肺栓塞患者的半衰期縮短，而肝腎功能障礙的患者的半衰期延長主要在肝臟代謝，不能被透析或血液濾過清除,普通肝素,普通肝素,與抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ ）結(jié)合加快抗凝血酶反應(yīng)1000倍，抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa 、 Ⅺa 、 ⅫaⅡa、 Ⅹa最敏感,首劑量15～20mg追加劑量5～10mg/h,全身肝素化抗凝方案,前稀釋：,后稀釋：,首劑量20～30mg追加劑量8～15mg/h,《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》

3、,治療結(jié)束前30～60 分鐘停止追加治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少,全身肝素化抗凝方案,《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）》,《重癥醫(yī)學(xué)科血液凈化指引》,出血風(fēng)險評估,1,正常凝血功能,凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向,,正常凝血功能：無出血傾向疾病，凝血功能正?；蜉p度異常，機(jī)體無出血表現(xiàn)。凝血功能障礙：凝血功能中度異常，機(jī)體無出血表現(xiàn)。嚴(yán)重出血傾向：凝血功能明顯異常，機(jī)體無或有出血表現(xiàn)。 可分為三類：1、凝血

4、功能明顯異常，機(jī)體無出血表現(xiàn)； 2、凝血功能明顯異常，機(jī)體存在出血，但出血部位為非致命性； 3、凝血功能明顯異常，機(jī)體存在出血，且出血部位為致命性，如顱內(nèi)出血，脊髓出血等。此類為抗凝禁忌。,初始肝素用量,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/

5、 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程：

6、www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ 資料下載：www.1ppt.com/ziliao/ PPT課件下載：www.1ppt.com/kejian/ 范文下載：www.1ppt.com/fanwen/ 試卷下載：www.1ppt.com/shiti/ 教案下載：www.1ppt.com/jiao

7、an/,正常凝血功能,首劑：50IU/kg維持量：10~20IU/kg,凝血功能障礙,首劑：12~25IU/kg維持量：5~10IU/kg,嚴(yán)重出血傾向,肝素初始用量,首劑：0~10IU/kg維持量：0~5IU/kg,2,監(jiān)測方案,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/

8、 PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Exc

9、el教程：www.1ppt.com/excel/ 資料下載：www.1ppt.com/ziliao/ PPT課件下載：www.1ppt.com/kejian/ 范文下載：www.1ppt.com/fanwen/ 試卷下載：www.1ppt.com/shiti/ 教案下載：www.1ppt.com/jiaoan/,正常凝血功能,APTT：60-85 sACT：200-250

10、 sAPTT在1.5～2倍,凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向,監(jiān)測目標(biāo),APTT：45 sACT：160-180 sAPTT在1倍,APTT：30 sACT：120 sAPTT在正常范圍,3,ps：APTT男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s；女性：（37.5±2.8）（32～43）s。 激活凝血時間（ACT）： [參考值] 的正常值為 60 ～ 130s。,在血液凈化過程中，從血液

11、凈化靜脈端抽血檢查 治療結(jié)束后從血液凈化動脈端抽血檢查 每次調(diào)整抗凝方案后2小時復(fù)測凝血四項穩(wěn)定后每4～8小時監(jiān)測,監(jiān)測方案,3,調(diào)整方案,4,出血風(fēng)險評估,正常凝血功能,凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向,CRRT指征評估,全身肝素化抗凝流程,,實(shí)戰(zhàn),攻略,第一關(guān),病例一,張某，男，76歲“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，加重5天”入院。既往因“腎病綜合征、慢性腎功能不全（尿毒癥期）”長期規(guī)律透析治療。轉(zhuǎn)入診斷：肺部感染

12、 慢性支氣管炎急性發(fā)作 腎病綜合征 慢性腎功能不全（尿毒癥期）,抗凝攻略,,,,CRRT,2小時復(fù)查凝血功能,,,2小時復(fù)查凝血功能,,4小時復(fù)查凝血功能,,第二關(guān),病例二,周某，男，68歲“突發(fā)神志不清20余小時”入院。既往有“酒精性肝硬化”、“2型糖尿病”病史， “慢性腎功能不全（尿毒癥期）”長期規(guī)律透析治療。頭顱CT示：左

13、側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。轉(zhuǎn)入診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血 高血壓病3級（很高危） 2型糖尿病 慢性腎功能不全（尿毒癥期）”,抗凝攻略,,,,,,,,,,,,,,,01,,,02,03,04,PT：22.8s APTT：74.1s,輸注血漿改善凝血功能,無肝素抗凝法,監(jiān)測凝血功能,第三關(guān),病例三,梁某，女，24歲“心暈、心悸、下腹痛

14、3小時，神志不清、煩躁5分鐘”入院。既往當(dāng)年因“感染性心內(nèi)膜炎”行“二尖瓣置換術(shù)MVP”，長期口服“華法林”。剖腹探查：脾血管瘤破裂出血急診行“脾切除術(shù)”，術(shù)中大量出血，術(shù)后引流管仍持續(xù)引流失血性休克導(dǎo)致急性腎功能不全，無尿，決定行CRRT治療。,抗凝攻略,,,,,,,,,術(shù)后第一天,引流管持續(xù)見 血性引流液凝血功能： PT 46.8s Fib 0.35g/L APTT >

15、;320s血小板 29*109/L,無肝素抗凝法輸注大量血制品,腹腔仍有出血CRRT管道未 見堵管,,嚴(yán)重出血傾向,抗凝攻略,,,,,,,,,術(shù)后第二天,引流液逐漸減 少，顏色轉(zhuǎn)淡凝血功能： PT 20.9s Fib 1.85g/L APTT 52.3s血小板 36*109/L,繼續(xù)無肝素抗凝法輸注血制品改 善凝血功能,C

16、RRT管道未 見堵管,抗凝攻略,,,,,,,,,術(shù)后第三天,引流液少量引 流，顏色較淡凝血功能： PT 16.6s Fib 1.61g/L APTT 44.0s血小板 141*109/L,無肝素抗凝法不用輸注血制 品,第一套管道工作54小時堵管開始第二套管道繼續(xù)無肝素抗凝法,抗凝攻略,,,,,,,,,術(shù)后第N天,引流液引流量 少，顏色

17、淡凝血功能： PT 12.1s Fib 2.22g/L APTT 40.2s血小板 100*109/L,第二套管道工 作16小時堵管開始第三套管 道： 無首劑 維持量250IU/h,第三套管道工 作18小時堵管引流量無增加， 顏色無加深開始第四套管 道： 首劑250IU 維持量 250~500IU/

18、h,小結(jié),無抗凝法指征,INR≥2.5APTT ≥60s血小板計數(shù)≤50*109/L活動性出血術(shù)后24小時內(nèi),常見于此類患者,基礎(chǔ)凝血功能障礙 （肝衰竭、嚴(yán)重感染、血液病）術(shù)后24小時內(nèi)，包括氣切CRRT前有活動性出血： 消化道、顱內(nèi)CRRT治療過程中有活動性出血,此類患者如何抗凝,首次治療選用無抗凝劑法觀察濾器管道使用時間監(jiān)測凝血功能、血小板可使用生理鹽水沖洗 （有文獻(xiàn)提示不延長濾器使用時間，操作

19、復(fù)雜）,此類患者如何抗凝,若凝血功能逐漸恢復(fù)無肝素化抗凝，濾器使用時間＞24小時，繼續(xù)無肝素抗凝。無肝素化抗凝，濾器使用時間＜24小時，在嚴(yán)密監(jiān)測下酌情使用肝素。,第四關(guān)（最后一關(guān)）,病例四,陳某，男，76歲“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱1天”入院。既往有“糖尿病”史，長期口服降糖藥物。入院后，迅速出現(xiàn)高熱，血壓下降，意識模糊，氣促，尿少等多器官功能不全表現(xiàn)。轉(zhuǎn)入診斷：急性腸炎 多器管功能不全（感染

20、性休克、 急性呼吸衰竭、 急性腎功能不全） 2型糖尿病處理：抗感染、升壓、補(bǔ)液、擴(kuò)容、CRRT維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,抗凝攻略,,,,,,50kg凝血功能障礙,,,維持不變？,,,凝血功能達(dá)標(biāo)CRRT管路壽命短如何處理？,影響凝血的因素,排查流程,置管因素,,流速試驗(yàn)（20ml/5s），調(diào)整位置/重新置管,,管道因素,,連接是否正確，管路是否夾管，濾器氣泡，預(yù)沖不充分,,護(hù)理因素,,報警未及時處理，

21、肝素使用是否得當(dāng),,患者因素,,容量狀態(tài)，出凝血狀態(tài),排查流程,患者因素,,容量狀態(tài),出凝血狀態(tài),,凝血功能,抗纖溶,血小板功能,輸注抗纖溶藥物,,輸注血小板,,抗凝攻略,,排查影響因素,,患者因素,其他因素,,糾正影響因素,,容量狀態(tài),,補(bǔ)充容量,血小板功能,,不調(diào)整肝素,抗纖溶,,不調(diào)整肝素,凝血功能,,評估出血風(fēng)險,,,,高,上調(diào)肝素,其他抗凝方法犧牲管道,低,致命,非致命,過度抗凝的處理,立即停用肝素魚精蛋白抗凝補(bǔ)充凝血