播散性血管內(nèi)凝血

1、1,臨床輸血科,播散性血管內(nèi)凝血,2,是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)激活途徑激活了纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)。,彌散性血管內(nèi)凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）,3,臨床上除有原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，常有廣泛性出血、循環(huán)衰竭（休克）、微血管栓塞性組織器官功能障礙以及

2、微血管病性溶血性貧血等DIC表現(xiàn)。因此，DIC不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性血栓出血綜合征。若不及早診斷和有效治療病死率極高。,彌散性血管內(nèi)凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）,4,概念：,致病因子,,激活凝血系統(tǒng)血液凝固性?,,微血栓形成,微血管病性溶血性貧血,,,,5,DIC的本質(zhì)是什么？,凝血功能異常！,血液凝固性先升高----表現(xiàn)

3、為微血栓形成 再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血,6,損傷內(nèi)皮細(xì)胞激活血小板抗凝蛋白減少 激活凝血系統(tǒng)破壞紅細(xì)胞 釋放白細(xì)胞促凝物質(zhì) 激活補(bǔ)體系統(tǒng),一、DIC的發(fā)病機(jī)制,7,損傷內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)毒素 嚴(yán)重感染 免疫復(fù)合物 酸中毒 體外循環(huán) 敗血癥 游離脂肪酸 可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，致使內(nèi)皮下組織暴露,（一）損傷內(nèi)皮細(xì)胞（2）,引起DIC 的病因,8,使單核-吞噬細(xì)胞、血管內(nèi)

4、皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等合成和釋放白介素-1（IL-1），促使淋巴細(xì)胞的活化和增殖，引起發(fā)熱、中性粒細(xì)胞增多，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞。炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF），TNF激活中性粒細(xì)胞，增強(qiáng)其趨化性，通過內(nèi)皮細(xì)胞-白細(xì)胞黏附分子（ELAM-1）等黏附于內(nèi)皮細(xì)胞上，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷。,（一）損傷內(nèi)皮細(xì)胞（3）,內(nèi)毒素可以通過以下途徑損傷內(nèi)皮細(xì)胞,9,炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生血小板活化因子（PAF），PAF誘導(dǎo)血小板聚集，釋放和脫顆粒，促使

5、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞發(fā)生趨化反應(yīng)和顆粒內(nèi)容釋放，損傷內(nèi)皮細(xì)胞和發(fā)生休克。炎癥反應(yīng)時(shí)，補(bǔ)體被激活，促進(jìn)白細(xì)胞黏附功能，中性粒細(xì)胞釋放溶菌酶，損傷內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)毒素與血小板、白細(xì)胞和高密度脂蛋白形成復(fù)合物，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，致內(nèi)皮細(xì)胞脫落,（一）損傷內(nèi)皮細(xì)胞（3）,內(nèi)毒素可以通過以下途徑損傷內(nèi)皮細(xì)胞,10,（二）激活血小板（1）,血小板功能圖,11,Adhesion,,GpIIb/IIIa,Platelet,,,,,GpIb,COLLAGEN

6、,,,,,,THROMBIN,（二）激活血小板（2）,12,（二）激活血小板（2）,13,嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素、凝血酶和免疫復(fù)合物等可以損傷和致使內(nèi)皮細(xì)胞脫落，膠原組織暴露，血小板與之發(fā)生黏附、聚集并釋放血小板活性物質(zhì)（APF、5HT、β-TG、PF4、VWF）使血小板在微循環(huán)中形成血小板微血栓。激活的血小板，通過花生四烯酸代謝途徑，生成PGI2、TXA2等活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集和微血管收縮；血小板第三因子（PF3）為凝血過程提供了磷脂

7、表面，促進(jìn)血凝固。,,（二）激活血小板（3）,14,（三）激活凝血系統(tǒng)（1）,15,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮下組織（膠原、基底膜）暴露，通過下列途徑激活凝血系統(tǒng)：因子XII接觸膠原組織和（或）因子XII被激肽釋放酶（K）激活成因子XIIa；因子XI被起始凝血酶、胰蛋白酶激活成因子XIa。因子XIIa和XIa可以激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織因子（TF）由受損的內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞和組織釋放，它與因子VII和VIIa形成復(fù)合物，該復(fù)合物激活外源凝

8、血系統(tǒng),（三）激活凝血系統(tǒng)（2）,16,,（三） 激活凝血系統(tǒng)（3）,目前認(rèn)為，激活的外源性凝血系統(tǒng)在DIC的發(fā)病機(jī)制中起主導(dǎo)作用，如①羊水栓塞和死胎潴留②外科手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷③癌腫和白血病,17,（四）抗凝蛋白減少（1）,凝血和蛋白C系統(tǒng)關(guān)系圖,18,DIC發(fā)病過程中，由于絲氨酸蛋白酶（如凝血酶、FXa、FVIIIa、FVIIa、FVa）大量形成，需要大量抗凝蛋白（AT、APC、PS、TFPI）與之結(jié)合，從而消耗了抗凝蛋白；炎癥

9、細(xì)胞釋放的蛋白酶和繼發(fā)性激活的纖溶酶都有降解抗凝蛋白的作用；DIC時(shí)肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能不全，也使抗凝蛋白合成減少。,（四）抗凝蛋白減少（2）,19,（五）激活纖溶系統(tǒng)（1）,,,激肽釋放酶原,FXIIaHMWK,激肽釋放酶,scu-PA,tcu-PA,PAI-2,sct-PA,tct-PA,PAI-1,纖溶酶原,,纖維蛋白,纖溶酶,α2-抗纖溶酶 α2-巨球蛋白,纖維蛋白原,,纖維蛋白單體,纖維蛋白,凝血酶,因子XIIIa,

10、FPA/B,纖溶酶,X‘,Y’,D,E’,Bβ15-42, A,B,C,H,X‘,Y’D,E’,D-二聚體等,X,Y,D,E,Bβ1-42A,B,C,H,,,,,,,,,,,,,C1-抑制物,,,,,,,,,,,20,在DIC的發(fā)病過程中，微血栓形成、血管內(nèi)溶血或異型輸血等均可不同程度地破壞紅細(xì)胞，產(chǎn)生紅細(xì)胞素促進(jìn)凝血過程，釋放ADP促進(jìn)血小板聚集。,（六）破壞紅細(xì)胞（1）,21,RBC大量損傷的原因：異型輸血，各種原因的溶血。,

11、,,,②,RBC破壞 釋放ADP（血小板激活劑）→促進(jìn)血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝 血反應(yīng),,,（六）破壞紅細(xì)胞（2）,22,白細(xì)胞內(nèi)含多種組織凝血活酶樣的促凝物質(zhì)，內(nèi)毒素、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤和白血病時(shí)，白細(xì)胞釋放促凝物質(zhì)增多，被單核-吞噬細(xì)胞清

12、除減低，多數(shù)阻滯在肺血管床內(nèi)，它們可以進(jìn)入血液，促進(jìn)DIC發(fā)生。,（七）釋放白細(xì)胞促凝物質(zhì)（1）,23,,,,③,目前認(rèn)為中性粒C，單核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒細(xì)胞內(nèi)含有豐富的促凝物質(zhì)，它們就是組織因子。 如：內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導(dǎo)中性粒C表達(dá)TF,（七）釋放白細(xì)胞促凝物質(zhì)（2）,24,抗原-抗體復(fù)合物,,+Clqrs,,CIs,,,,,,,,C2,C4,C2a,C2b,,,,C4b +,C4a,,,,C4b

13、3;2a,CVF,B,C3b,,,,,,,CVF-B,C3b-B,,,CVF-Bb,C3b-Bb,C3,,C3b,,C3a,,,,,C5b-C9,,,,,,,D,,D,,,,,（八）激活補(bǔ)體系統(tǒng)（1）,25,激活的補(bǔ)體系統(tǒng)可促使血小板聚集：C3b激活激肽釋放酶原（PK） C5b具活化素樣活性 C5a激活粒細(xì)胞 均可促進(jìn)DIC的發(fā)生。,（八）激活補(bǔ)體系統(tǒng)（2）,26,（二）DIC的發(fā)病機(jī)制（4）

14、 高凝狀態(tài) 凝血酶 血小板黏附 血管內(nèi)凝血 纖維蛋白 微血栓

15、 條索形成 形成 消耗凝血因子

16、 纖維蛋白 (I,II,V,VII,VIII 激活激肽系統(tǒng) 激肽 肽A、B IX,X,XI,XII)血小板聚集

17、 血管腔狹窄 繼發(fā)纖溶亢進(jìn)血小板釋放 低纖維蛋白 補(bǔ)體系

18、統(tǒng) 紅細(xì)胞破壞 出血 原血癥 激活 或變形血小板血栓 形成 纖維蛋白(原)降解

19、 回心血量 過敏毒素形成 減少

20、 血小板減少 FDP 小血管擴(kuò)張,通透性增加 心輸出

21、量減少及功能障礙 血液低凝狀態(tài) 廣泛出血 血漿外滲 血壓下降

22、 血管痙攣,栓塞,出血,微循環(huán)灌注不足,溶血,休克,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,致病因素,27,DIC的發(fā)病機(jī)

23、制,28,二、DIC的診斷,有引起DIC的基礎(chǔ)疾病存在有DIC 的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 抗凝治療有效,,29,（一）有引起DIC的基礎(chǔ)疾病存在（1）,感染性疾病（占25%~40%）細(xì)菌性感染：①革蘭陰性菌敗血癥：腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、沙門菌屬等；②革蘭陽性菌敗血癥：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等病毒感染：腎綜合征出血熱、乙型腦炎、流感A族等原蟲感染：惡性瘧疾、腦型瘧等,30,DIC與腫瘤

24、實(shí)體腫瘤－惡性腫瘤 10－15％血液系統(tǒng)腫瘤－急性白血病 15％腫瘤促凝物：組織因子急性髓細(xì)胞白血病－DIC和高纖溶狀態(tài),（一）有引起DIC的基礎(chǔ)疾病存在（1）,31,DIC和嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)在腦損傷－脂肪和磷脂的釋放細(xì)胞因子活化創(chuàng)傷后全身炎癥反應(yīng)綜合征－50％－70％與DIC 相關(guān)廣泛性根治術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻D壓傷綜合征、復(fù)合性骨折器官移植排斥反應(yīng)等,（一）有引起DIC的基礎(chǔ)疾病存在（1）,32,DIC與病理

25、產(chǎn)科羊水栓塞、胎盤早期剝離、前置胎盤、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、產(chǎn)后敗血癥、葡萄胎、感染性流產(chǎn)等DIC與肝臟疾病重癥肝炎、肝硬化失代償期、原發(fā)性肝癌、肝葉切除、門脈高壓、同種原位肝移植術(shù)等DIC與其它免疫性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、血栓性血小板減少性紫癜、血管內(nèi)溶血、異型輸血、自身免疫性溶血性貧血、蛇咬傷、巨大血管瘤等,（一）有引起DIC的基礎(chǔ)疾病存在（1）,33,（二）有DIC 的臨床表現(xiàn)（1）,34,

26、,DIC出血（腹主動(dòng)脈瘤）,（二）有DIC 的臨床表現(xiàn)（2）,35,DIC出血的臨床特點(diǎn)：,1.廣泛、多個(gè)部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；,2.常伴有DIC的其 它臨床表現(xiàn)，如休克等；,3.常規(guī)的止血藥無效。,DIC出血的發(fā)生機(jī)制,36,器官功能障礙,DIC時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！,肺--呼吸功能障礙 腎--腎功能障礙 心--心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)--華-佛 綜合癥 垂體--席漢綜合癥,37,38

27、,(二)有DIC 的臨床表現(xiàn)（3）,39,實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷DIC的必備條件，可分為兩類常用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)分子標(biāo)志物指標(biāo),（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）,40,（三）DIC常用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)（2）,41,（三）聯(lián)合實(shí)驗(yàn)指標(biāo)分析（3）,42,（四）新的試驗(yàn)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（sFMC/TPP）（1）,↑發(fā)生于血栓尚未形成之前，此時(shí)組織缺血及凝血因子消耗剛剛開始,43,TF與TFPI（2）,TF↑發(fā)生于前DIC，DIC發(fā)生后可↓。TF

28、PI（T-TFPI、F-TFPI、LP-TFPI）： T-TFPI ↑> LP-TFPI >F-TFPI,44,凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）（3）,對(duì)DIC診斷的敏感性88%，特異性63%，陽性診斷率79%，陰性診斷率88%。是診斷pre-DIC較佳指標(biāo),45,纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）（4）,PAP對(duì)診斷pre-DIC有較高的敏感性和特異性，是pre-DIC診斷的較好指標(biāo),46,（三）實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的評(píng)價(jià)（5）,,,

29、,47,五、DIC的記分診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）,48,白血病并發(fā)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）,（1）plt20mg/L或DD↑（4）PT ↑>3s,APTT ↑>10s或進(jìn)行性↑,49,（5）AT:A<60%或PC:A↓（6）PLG:Ag<200mg/L（7）凝血因子標(biāo)記物↑：TAT、FPA、 sFMC、F1+2,50,病理產(chǎn)科并發(fā)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本1980）（4）,ESR45sPT>18sF

30、g40μg/mlSFMC(+),51,重癥肝病并發(fā)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（5）,（1）plt5s,APTT ↑>10S；（5）3P（+），F(xiàn)DP>60mg/L或D-D↑；（6）凝血因子標(biāo)志物↑：TAT、FPA、sFMC、F1+2,52,常用指標(biāo):可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）血栓前體蛋白（TpP）,（六）Pre-D

31、IC診斷（1）,53,t-PA/PAI復(fù)合物APC/PCID-二聚體（DD）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物以及可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白（STM）這些試驗(yàn)的敏感性、特異性和診斷有效性尚缺乏統(tǒng)計(jì)。,（六）Pre-DIC診斷（1）,54,第七屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)研討會(huì)提出診斷 Pre-DIC的參考標(biāo)準(zhǔn) 存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。有下列一項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn) a：皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成； b

32、：原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等； c：原因不明的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙； d：抗凝治療有效。,（六）國(guó)內(nèi)診斷Pre-DIC標(biāo)準(zhǔn)（2）,55,實(shí)驗(yàn)診斷 有下列三項(xiàng)以上的實(shí)驗(yàn)異常： a：正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固，或PT縮短3秒以上，APTT縮 短5秒以上； b：血漿血小板活化產(chǎn)物含量增加：β-TG、PF4、TXB2、P-選

33、擇素； c：凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC； d：抗凝活性降低：AT-III：A降低、PC活性降低； e：血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物增高：ET-1和TM。,（六）國(guó)內(nèi)診斷Pre-DIC標(biāo)準(zhǔn)（2）,56,日本DIC研究委員會(huì)建議用表5所列實(shí)驗(yàn)做Pre-DIC診斷。 表5 Pre-DIC診斷標(biāo)

34、準(zhǔn)組織因子(TF)活性陽性可溶性纖維蛋白單體(SFM)試驗(yàn)陽性纖維蛋白肽A(FPA)增高(>2pmol/ml)凝血酶-抗凝血酶(TAT)復(fù)合物增高(>4ug/ml)纖溶產(chǎn)物Bβ15-42增高(>1pmol/ml)纖溶酶-抗纖溶酶(PAP)復(fù)合物增高(>1)D-二聚體增高(>3)抗凝血酶III減低(<60%)隨著病情進(jìn)展,DIC診斷積分增加,特別是數(shù)天內(nèi)血小板或血漿纖維蛋白原急劇減低

35、及FD增加應(yīng)用肝素后DIC積分減少,上列1-9項(xiàng)改善甚至正常血栓彈力圖(TEG)的γ、K、Ma改變，表明存在高凝、低凝及纖溶亢進(jìn)等異常狀態(tài)，或正常與患者血漿混合后TEG的γ縮短及Ma增高由塑料試管檢測(cè)部分凝血活酶（PTT）縮短,（六）日本Pre-DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）,,,判斷：臨床疑診DIC，但未達(dá)到DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，符合上列三項(xiàng)以上即可確診為Pre-DIC。,57,根據(jù)體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能的紊亂情況，DIC可分為：代償性DI

36、C 指體內(nèi)止凝血系統(tǒng)處于代償狀態(tài)，臨床上無顯性DIC表現(xiàn)，即非顯性DIC（non-overt DIC）。失代償性DIC 指體內(nèi)止凝血系統(tǒng)處于代償狀態(tài)，臨床上呈顯性DIC表現(xiàn)，即顯性DIC（overt DIC）,（六）DIC的分型（4）,58,可控制的顯性DIC 指血管內(nèi)皮細(xì)胞及其調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷是輕微的或短暫的，只要致病原因（產(chǎn)科DIC）被控制或解除后，DIC是可逆的或可以恢復(fù)的。不可控制的顯性DIC 指血管內(nèi)皮細(xì)胞及其調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損傷

37、是嚴(yán)重的或持久的，致病原因不易（惡性腫瘤DIC）被控制或解除，DIC呈不可逆性,（六）DIC的分型（4）,59,（七）原發(fā)性和DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥的鑒別,60,三、 DIC的防治,消除引起DIC的基礎(chǔ)疾病* 肝素的應(yīng)用抗凝血酶制劑的應(yīng)用 新鮮血漿、新鮮冰凍血漿和冷沉淀 肝素與血漿制品聯(lián)合應(yīng)用 其他治療措施 *最重要,61,（一）消除引起DIC的基礎(chǔ)疾病 這是根治DIC和防止發(fā)生DIC的根本

38、措施 ，如控制感染、根治腫瘤、逆轉(zhuǎn)肝功能、減少組織損傷、解除產(chǎn)科以外等,62,（二）肝素的應(yīng)用,應(yīng)用肝素酶、亞硝酸或高碘酸等對(duì)普通肝素分子進(jìn)行裂解，成為分子量10000以下的低分子量片段，即為L(zhǎng)MWH，它仍含AT的結(jié)合位點(diǎn)。由于列接的方式不同，所產(chǎn)生的LMWH常呈不均一性，LMWH的抗因子Xa活性與抗凝血酶活性之比約4:1。當(dāng)LMWH的2A亞型分子與AT結(jié)合形成肝素-AT復(fù)合物中，變成為活性極強(qiáng)的絲氨酸蛋白酶的抑制物，主要抑制因子Xa

39、，對(duì)其他絲氨酸蛋白酶有較弱的抑制作用。LMWH可通過內(nèi)皮細(xì)胞的介導(dǎo)作用，導(dǎo)致組織纖溶酶原激活物（-PA）和前列腺素（PGI）的釋放。然而，LMWH也可作用于血小板、白細(xì)胞和血液流變學(xué)，以此達(dá)到抗血栓的目的，且此作用常持續(xù)24小時(shí)以上，呈延遲性抗血栓作用。,LMWH的抗凝作用（1）,63,,肝素,抗凝血酶,凝血酶,,,,肝素作用機(jī)制（2）,64,普通肝素與LMWH的比較（3）,65,肝素適應(yīng)癥（4）,不合血型輸血

40、 感染（內(nèi)毒素）羊水栓塞 中暑腫瘤擴(kuò)散 死胎滯留急性白血病 爆發(fā)性紫癜敗血癥 重癥肝病,66,肝素減量或停用指征（5）,病因已控制或解除臨床癥狀改善或消失PT正常，F(xiàn)g>1.5g/L,plt回升或不再↓，APTT基本正常，AT：A>80%或肝素過量AP

41、TT>2.5倍,67,Sakugawa等報(bào)道124例DIC患者，其中61例為L(zhǎng)MWHFR-860組，63例為普通肝素組，前組劑量為每天75抗因子Xa單位/kg，后組均作靜脈滴注，連用5天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)R-860組 33.3% 的患者臨床出血癥狀明顯改善，而普通肝素組僅有18.5%出血癥狀改善；臟器出血改善率，前組為20%，后組為8.2%；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善率，前組為32.5%，后組為25.7%；治療安全性，前組為93.4%后組為79.

42、7%；出血并發(fā)癥，前組為4.9%，后組為10.9%；病死率，前組為0%,后組為7.8%。上述結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均存在顯著性差異。,,LMWH防治DIC（6）,68,Oguma等（1990）對(duì)LMWH Fragmin在治療DIC中作了研究，將56例DIC分為Fragmin組（27例），劑量為每日抗因子Xa單位/kg；普通肝素組（29例），劑量為每日150u/kg，兩組均作靜脈滴注，連用5天；結(jié)果前組出血癥狀改善率為66.7%，后組為54

43、.7%；出血并發(fā)癥，前組為3.7%，后組為10.3%；臟器出血改善率，前組為31.6%，后組為14%；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善率，前組為66.7%，后組為51.7%。據(jù)此，作者推薦以每天75抗因子Xa單位/kg的LMWH（Fragmin）作靜脈滴注式治療DIC的有效而安全的劑量。,LMWH防治DIC（6）,69,（三）重組水蛭素的應(yīng)用（1）,為凝血酶抑制劑，用于急性DIC，尤其是早 期DIC。用法：0.005mg/Kg.h持續(xù)靜滴×4

44、~6d過敏反應(yīng)、降血小板、抗原性、出血、毒性均少,70,,,水蛭素滅活凝血酶機(jī)制（2）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,水蛭素 Lys,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,陰離子區(qū) 活性區(qū) 陽離子區(qū),凝血酶,,,,,,,,,,71,AT的作用：抗凝血酶（Antithrombin，AT）使血漿生理性抑制

45、物中最重要的抗凝物質(zhì)，凝血酶的滅活70%-80%有它實(shí)現(xiàn) AT防治DIC: DIC過程中消耗過多的AT，致AT血濃度明顯減少 近年國(guó)外已開展AT臨床治療DIC的工作,抗凝血酶制劑的應(yīng)用（1）,（四）血漿蛋白制品的應(yīng)用,72,AT制劑不但能迅速提高血漿AT濃度，以充分發(fā)揮肝素的抗凝作用，而且可以單獨(dú)作為DIC治療的有效藥物。通常首次劑量應(yīng)將AT的血漿水平提高至120%，即AT用量=（120%-患者AT活性）X體重（kg）÷

46、1.0% Iu/kg, 然后維持AT活性于80%，每天或隔天檢測(cè)AT活性1次，以調(diào)節(jié)AT制劑的用量。,（四）血漿蛋白制品的應(yīng)用,73,新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma ,FFP）是用ACD和CPD抗凝采用，于6小時(shí)內(nèi)將血漿分出并迅速在-30℃以下冰凍和保存的血漿。這種血漿內(nèi)凝血因子的含量基本上保持正常。冷沉淀為FFP在1~5℃條件下形成的白色沉淀物，主要含因子VIII、因子VIII、vWF和纖維蛋白原,新鮮血漿、新

47、鮮冷凍血漿和冷沉淀的應(yīng)用（2）,74,活化蛋白C（APC）制劑的應(yīng)用（3）,滅活FⅤa和FⅧa，阻止FⅩa結(jié)合于血 小板膜上 對(duì)內(nèi)毒素致DIC效果佳。以6mg/d， 靜脈滴注，可連用3~4d,75,尿蛋白C抑制劑（UPCI）的應(yīng)用（4）,有預(yù)防DIC的作用，用于pre-DIC。0.5~1.0mg/Kg 無出血并發(fā)癥,76,PAI-1抑制劑的應(yīng)用（5）,Moutes利用單抗33B8抑制PAI-1活性，可預(yù)防

48、內(nèi)毒素誘導(dǎo)的DIC模型的纖維蛋白沉積,77,血漿蛋白制品的應(yīng)用（6）纖維蛋白原制品凝血酶原復(fù)合物（PCC）因子VIII濃縮劑（AHG）血漿置換,78,四、其他治療措施 抗纖溶藥 纖溶抑制劑 抑肽酶 抗血小板藥 玻立維 阿昔單抗,79,典型病例,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。 妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足

49、強(qiáng)直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點(diǎn)、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細(xì)速；尿少。,80,實(shí)驗(yàn)室檢查（括號(hào)內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.7?1012/L（3.5~5.0 ?12/L），外周血見裂體細(xì)胞；血小板85 ?109/L（100~300 ?109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時(shí)間20.9秒（12~14），魚精蛋白