彌漫性血管凝血

1、復習出凝血機制,一、止血、凝血和纖溶機制,（一）血管壁的作用,1 . 血管的收縮（TXA2、5-HT、內(nèi)皮素、血管 緊張素）。2. 血小板的激活（表達并釋放血管性血友病因 子vWF，導致血小板在損傷部位黏附和聚集）。3. 啟動內(nèi)、外源凝血（因子Ⅻ的激活和組織因子 TF的釋放）。4. 局部血黏度增高。,（二）血小板的作用,1. 形成血小板血栓(白色血栓)，機械性修復受 損血管。2. 通過花生四

2、烯酸代謝形成血栓素A2（TXA2） 等具有強烈收縮血管誘導血小板聚集的介質(zhì)，3. 釋放血小板第三因子（PF3）直接參與凝血反 應。4. 活化血小板在前激肽釋放酶及高分子量激肽 原存 在的條件下，直接激活FⅫ及FⅪ。,（三）凝血因子的作用,1.外源性凝血途徑2.內(nèi)源性凝血途徑3.凝血的共同途徑,注意,① 12個凝血因子除FⅢ、FⅣ、和 部分 FⅧ外，主要產(chǎn)生于肝臟。② FⅡ、FⅦ、F

3、Ⅸ、FⅩ是維生素K依賴因子③ 血友?。?、乙、丙）三種分別缺少FⅧ、 FⅨ、FⅪ，均影響內(nèi)源性凝血途徑。,4、抗凝系統(tǒng) 與凝血系統(tǒng)保持動態(tài)平衡（1）抗凝系統(tǒng)的組成和作用 抗凝血酶（AT），總活性的70%，主要滅活Fxa及凝血酶。 蛋白C系統(tǒng) 組織因子途徑抑制物 肝素 與AT相關，近年來多被低分子肝素取代。（2）纖維蛋白溶解 維持血液流動，修復損傷,DIC,? DI

4、C不是一種獨立的疾病而是一個由多種病因引起的出血性病理過程，其特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成，繼發(fā)性凝血因子和血小板大量消耗以及纖溶亢進，從而引起微循環(huán)障礙、出血與溶血等一系列嚴重的臨床癥狀。?國際血栓與止血學會的DIC定義：DIC是多種原因與成分引起的全身性血管內(nèi)凝血過程。DIC的病理變化主要在微血管，并引起微血管病變，嚴重時可導致臟器功能障礙。,定 義,發(fā)生在許多疾病基礎上激活凝血系統(tǒng)

5、全身微血栓形成 凝血因子被大量消耗 繼發(fā)纖溶亢進,出 血休 克栓 塞臟器功能不全溶 血,臨床表現(xiàn),病 因,組織損傷—組織因子釋放入血，激活外源性凝血途徑血管內(nèi)皮損傷—FXII激活，啟動內(nèi)源性凝血途徑血小板活化—多部位促進凝血反應纖溶酶激活—致凝血-纖溶進一步失調(diào),(一)感染　是導致DlC的首要原因細菌性感染：如G-：腦膜炎奈瑟菌，流腦 大腸埃希氏菌、變形桿菌，敗血癥；

6、 病毒感染：HBV，重癥肝炎； 出血熱病毒，流行性出血熱；原蟲感染：惡性瘧原蟲，腦型瘧疾； 螺旋體，鉤端螺旋體病。,(二)惡性腫瘤、白血病與DIC　癌組織或細胞破壞釋放腫瘤源性Ⅲ因子, 急性白血病APL，白血病細胞的顆粒中含大量促凝因子, 細胞破壞后可誘發(fā)DIC。,(三)妊娠及病理性產(chǎn)科 感染性流產(chǎn) 前置胎盤 羊水栓塞 死胎滯留均可誘發(fā)

7、DIC 機理：大量組織因子進入母體, 激活外源性 凝血途徑; 表現(xiàn)：陰道出血為主,且伴有休克,(四)創(chuàng)傷及外科手術　大面積燒傷、擠壓綜合征,某些胃、胰腺、肺、前列腺手術,門脈高壓手術之后機理：大量組織因子進入血循環(huán)啟動外源性凝血途徑。,(五)大量血細胞破壞溶血：紅細胞破壞,釋放磷脂及內(nèi)含的ADP機理：磷脂及ADP為凝血提供條件 引起血小板聚集,1.

8、凝血激活：高凝狀態(tài) 廣泛性微血栓形成；2.凝血因子消耗：凝血機制異常； 纖溶激活:纖維蛋白溶解；3.微循環(huán)障礙：臟器功能損傷；休克。,發(fā)病機理,促進因素,單核-巨噬細胞系統(tǒng)受抑制纖溶系統(tǒng)活性降低高凝狀態(tài)其他因素：缺氧酸中毒脫水休克,臨 床 表 現(xiàn),,,感染、缺氧、酸中毒等,外傷、手術、產(chǎn)科意外等,,,,組織因子,,血管損傷、血小板激活,,內(nèi)源性途徑,外源性途徑,,,,細胞因子釋放,凝血機制激

9、活,,,,,凝血酶生成,,,,血小板及凝血因子消耗,凝血因子抑制物消耗,,纖維蛋白生成,,血小板活化,,,,微血管內(nèi)血栓,,纖溶酶生成,,,,,,血小板減少及凝血因子缺乏,繼發(fā)纖溶,,,出 血,,,,器官微血管內(nèi)缺血,微血管病性溶血,,,,,?多發(fā)性出血傾向84-95%，自發(fā)、多發(fā)出血，如皮膚、黏膜，內(nèi)臟出血，嚴重可顱內(nèi)出血,?休克或微循環(huán)衰竭發(fā)生率30-80%，一過或持續(xù)血壓下降；原因不明的頑固性低血壓或休克；早期即

10、有腎、腦、肺功能不全，如肢冷、少尿、神志改變及發(fā)紺、呼吸困難等,?多發(fā)微血管栓塞的癥狀、體征肺、腎、腦、肝等多臟器損傷；急性腎功能不全：少尿、無尿、蛋白尿；急性肺功能不全：呼吸困難、紫紺、咯血等；,?微血管病性溶血約25%，進行性貧血貧血程度與出血不一致有皮膚、鞏膜黃染,實 驗 檢 查,,,,外源凝血,,,內(nèi)源凝血,XIIPKE-KXIHMWKIXPLVIII,VII,,共同途徑,PLXV

11、凝 血 酶 原纖 維 蛋 白 原,,纖 維 蛋 白,,,,,,,部分凝 血 活酶時 間APTT,凝 血 酶 原時間PT,凝 血 酶 時間TT,蝰蛇毒時間,凝 血 時 間CT,凝 血 酶 原 消 耗 時間PCT,PLT 下 降 PT 增 加 APTT 增 加 FDP 增 加 FIB 下 降 AT III

12、 下 降 Protein C 下 降,檢 查 結(jié) 果,實驗：確診DIC的關鍵結(jié)合臨床情況來考慮必要的動態(tài)觀察,診斷標準,臨床表現(xiàn)：存在易引起DIC的基礎疾病有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征：如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全抗凝治療有效,Overt-DIC評分系統(tǒng)Taylor et al, 2001 (1

13、),是否有引起DIC的基礎疾病,評分,停止,否,,是,,,分 期,初發(fā)高凝期 血栓，微循環(huán)障礙，指端發(fā)紺，大理石樣花紋，出血傾向不明顯消耗低凝期 微循環(huán)衰竭，多發(fā)自發(fā)出血繼發(fā)纖溶亢進期 微血栓溶解，F(xiàn)DP抗凝加重出血，臟器衰竭,高凝期 凝血酶形成過多檢測指標：全血凝固時間 DIC早期＜3min 血漿凝血酶原時間(凝血酶原時間，PT)

14、 DIC早期比正常對照縮短三秒有意義,低凝期 廣泛微血栓形成凝血因子及血小板大量消耗有出血傾向,纖溶亢進期 纖維蛋白原的含量減少； FDP增多； 凝血亢進致纖維蛋白單體增多,鑒 別 診 斷,嚴 重 肝 病 出 血機理 凝血因子（除Ca++及TF外） 在肝臟合成 多種抗凝因子、纖溶酶原及抑制劑肝臟產(chǎn)生、滅活。臨床表現(xiàn) 皮膚黏膜出血，嚴重者嘔血、黑便檢查 血小板

15、凝血、抗凝、纖溶異常治療 治療肝病 止血治療：維生素K1 補充凝血因子 其它治療：纖溶亢進行纖溶抑制治療 肝素樣物質(zhì)過多，魚精蛋白,DIC與重癥肝炎的鑒別,T T P微血管內(nèi)彌漫性血栓阻塞引起的少見綜合征。臨床五聯(lián)征 溶貧、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、 發(fā)熱和腎損害實驗檢查 血小板減少，網(wǎng)織紅細胞增加， 病理示血小板

16、血栓 治療 血漿置換,DIC與TTP的鑒別,原 發(fā) 性 纖 溶存在易引起纖溶的基礎疾病首先激活纖溶系統(tǒng)，臨床無血栓的 表現(xiàn)，以皮膚黏膜出血或穿刺部位、手術后滲血為主要表現(xiàn)實驗室檢查：血纖維蛋白原減低 FDP升高、優(yōu)球蛋白溶解時間縮短 血漿纖溶酶原減低、纖溶酶活性增高 纖維蛋白碎片D-二聚體增加 PLT正常,治

17、療 一、治療原發(fā)病、消除病因積極治療原發(fā)病、控制感染糾正低血壓、組織灌注、酸中毒和缺氧產(chǎn)科及外科及時手術,二、抗凝治療1.肝素治療：高凝期可應用，但以下慎用1）手術后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血2）近期有結(jié)核病大咳血、活動性消化性潰瘍大出血3）蛇毒所致DIC4）DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進,三、補充血小板及凝血因子,1.新鮮全血：不用1天以上的庫存血2.新鮮血漿3.血小板：2萬以上4.纖維蛋白原：

18、 250mg可提升血Fib 10mg/dL，使其升至1.0-1.5g/L(正常值2.0-4.0)。5.1U/kgPCC相當于1cc/kg新鮮血漿，可提升1%凝血酶原活動度（APTT比正常延長1/3）新鮮冰凍血漿,四、抗纖溶治療高凝期禁用且一般與肝素合用。適應癥：DIC基礎病因及誘因已去除或控制 有明顯纖溶亢進的臨床及實驗室證據(jù) DIC晚期，纖溶為出血的主要原因 優(yōu)球蛋白溶解小于

19、70分（正常120分）藥物：6氨基己酸 6-10g/d 止血環(huán)酸，止血芳酸 抑肽酶,五、溶栓療法六、其它治療：激素,患者，男，12歲。水痘后2周發(fā)生腦出血，皮膚瘀斑，鼻出血，口腔出血，肺出血與上消化道出血。血小板計數(shù)50×109/L 。APTT64s，PT30s，TT32s，纖維蛋白原1 . 2g/L 。3P陽性。D-二聚體強陽性。,外源性凝血途徑 組織損傷III（組織

20、因子）·VII·Ca2+ X XaPT,,,內(nèi)源性凝血途徑,XII XIIa,,,,,,,膠原,異物,,XI,XIa,IX IXa,VIII VIIIa,,IXa/VIIIa,,,X Xa,APTT,共同途徑,TT,,,纖維蛋白原FIB,FDP、X、Y、D、E等,纖溶酶,纖 維