東營基本醫(yī)療保險住院費用

1、1東營市基本醫(yī)療保險住院費用東營市基本醫(yī)療保險住院費用按病種分值結(jié)算辦法按病種分值結(jié)算辦法第一章總則第一條第一條為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險支付制度，保障參保人合理醫(yī)療需求，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)基本醫(yī)療保險支付方式改革相關(guān)要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。第二條第二條本辦法所稱按病種分值結(jié)算，是指社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算控制的前提下，對結(jié)算期內(nèi)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)收治住院病例進(jìn)行分值量化，確定協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)

2、算的分值和分值單價，在此基礎(chǔ)上對各協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)墊支的基本醫(yī)療保險住院費用進(jìn)行的結(jié)算。第三條第三條本市確定的協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”）與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)之間結(jié)算城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院費用，適用本辦法。第四條第四條按病種分值結(jié)算管理工作遵循總額控制、預(yù)算管理、分級負(fù)責(zé)的原則。第五條第五條市、縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險墊支費用實行按季撥付、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算的模式。第六條第六條參保人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)

3、生的合規(guī)住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)，分3執(zhí)行中涉及普通門診支出、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出、零星報銷支出、長期護(hù)理保險支出調(diào)整事項，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)需報人社部門批準(zhǔn)調(diào)整。執(zhí)行中涉及門診慢性病支出、大病保險支出及病種分值結(jié)算支出調(diào)整事項，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)需報財政部門批準(zhǔn)調(diào)整。執(zhí)行中涉及資金追加事項社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)編制預(yù)算追加方案，報同級人社部門審核匯總。財政部門審核并匯總編制預(yù)算追加方案，會同人社部門上報同級人民政府，按要求經(jīng)同級人大常務(wù)委員會批準(zhǔn)后，批

4、復(fù)經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行。第十條第十條對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)及不實行藥品零差率的一級醫(yī)療機構(gòu)實行分值目標(biāo)控制。每年年初，社保經(jīng)辦機構(gòu)以當(dāng)年預(yù)算批復(fù)的可支配資金總量和近三年各醫(yī)療機構(gòu)病種分值總和占全市分值比為基礎(chǔ)，結(jié)合上年度醫(yī)療機構(gòu)年度考核結(jié)果、收治患者難度(CMI)等情況，合理制定各醫(yī)療機構(gòu)病種分值總量控制目標(biāo)和全市分值總量，報人社部門、財政部門審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。第三章結(jié)算分值第十一條第十一條因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥使用、物價調(diào)整等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療