研究經(jīng)濟(jì)利益聲明主要研究者

1、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)研究經(jīng)濟(jì)利益聲明研究經(jīng)濟(jì)利益聲明—主要研究者主要研究者項(xiàng)目名稱項(xiàng)目來源申辦方本人就該臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)利益，聲明如下：受聘申辦者的顧問，并接受顧問費(fèi)（填寫具體數(shù)字）□是，□否受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費(fèi)（填寫具體數(shù)字）□是，□否受聘申辦者贈(zèng)予的禮品（大于200元）（填寫具體數(shù)字）□是，□否接受申辦者贈(zèng)予的儀器設(shè)備□是，□否存在與申辦者之間的專利許可□是，□否存在與申辦者之間的科研成果轉(zhuǎn)讓□是，□否

2、存在與申辦者之間的購買任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)□是，□否存在與申辦者之間的出售任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)□是，□否存在與申辦者之間的租借任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)□是，□否存在與申辦者之間的投資關(guān)系，如持有申辦者公司的股票□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者存在經(jīng)濟(jì)利益□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人在申辦者公司擔(dān)任職務(wù)□是，□否主要研究者承諾作為該項(xiàng)目的主要研究者，我的上述經(jīng)濟(jì)利益聲明屬實(shí)。若本人在研究過程中發(fā)現(xiàn)了目前未發(fā)現(xiàn)的上述利益沖突內(nèi)容

3、，將及時(shí)上報(bào)倫理委員會(huì)，若未及時(shí)上報(bào)，由倫理委員會(huì)發(fā)現(xiàn)后所有后果由本人承擔(dān)。簽名日期（主要研究者在此處手寫簽名）大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)研究經(jīng)濟(jì)利益聲明研究經(jīng)濟(jì)利益聲明—研究人員研究人員項(xiàng)目項(xiàng)目來源本人就該臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)利益，聲明如下：受聘申辦者的顧問，并接受顧問費(fèi)（填寫具體數(shù)字）□是，□否受聘申辦者的專家，并接受專家咨詢費(fèi)（填寫具體數(shù)字）□是，□否受聘申辦者贈(zèng)予的禮品（大于200元）（填寫具體數(shù)字）□是，□否接受申辦者贈(zèng)

4、予的儀器設(shè)備□是，□否存在與申辦者之間的專利許可□是，□否存在與申辦者之間的科研成果轉(zhuǎn)讓□是，□否存在與申辦者之間的購買任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)□是，□否存在與申辦者之間的出售任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)□是，□否存在與申辦者之間的租借任何財(cái)產(chǎn)或不動(dòng)產(chǎn)□是，□否存在與申辦者之間的投資關(guān)系，如持有申辦者公司的股票□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人與申辦者存在經(jīng)濟(jì)利益□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人在申辦者公司擔(dān)任職務(wù)□是，□否研究人員承諾作為該