神經外科教案

1、神經外科學,NeurosurgeryNeurological Surgery,顱內壓增高,Intracranial HypertensionIncreased Intracranial Pressure,第一節(jié) 概述,1.顱內壓的形成： 顱內腦組織、腦脊液和血液使顱內保持較恒定的壓力（成人顱腔容積：1400~ 1500ml) 2.正常值: 成人 0.7~2.0Kpa(70~2

2、00mmH2O) 兒童0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O) 3.高顱壓：顱內壓大于2.0Kpa(200mmH2O),顱內壓的調節(jié),1.腦脊液的增減：CSF占顱內容積10%，壓力低于0.7Kpa時其分泌增加，高于0.7Kp時其吸收增加。2.靜脈血:顱壓增高時被排擠到顱外(2~11%)3.血壓和呼吸的調節(jié)4.調節(jié)的臨界容積：5%。顱內容物增多或顱腔容量減少達8~10%：產生嚴重的顱

3、內壓增高。,顱內壓增高的病因,1.顱內容物體積增大2.顱內占位性病變3.顱腔容積變小,影響顱內壓增高的因素,1.年齡 2.病變發(fā)展速度 3.病變部位 4.腦水腫程度 5.全身性疾病的影響,顱內壓增高的后果,1.腦血流量降低， 腦缺血、腦死亡2.腦移位和腦疝3.腦水腫:血管源性和細胞毒性4.Cushin

4、g’s反應5.胃腸功能紊亂，消化道出血6.神經源性肺水腫,第二節(jié) 顱內壓增高,類型依照病因： 1.彌漫性顱內壓增高 2.局灶性顱內壓增高依照病情發(fā)展： 1.急性顱內壓增高 2.亞急性顱內壓增高 3.慢性顱內壓增高,引起顱內壓增高的疾病,1.顱腦損傷

5、 2.顱內腫瘤 3.顱內感染 4.腦血管疾病 5.腦寄生蟲疾病 6.顱腦先天性疾病 7.良性顱內壓增高 8.腦缺氧,臨床表現,1.頭痛

6、 2.嘔吐 3.視神經乳頭水腫 4.意識障礙及生命體征變化 5.其他表現,診斷,1.病史和神經系統檢查 2.輔助檢查： a. 頭顱CT b. 核

7、磁共振成像(MRI) c.腦血管造影 d.頭顱X線攝片 e.腰椎穿刺,治療原則,1.一般治療：注意神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化。控制液體入量，氣管切開，吸氧等。2.病因治療。3.降顱壓治療。4.激素治療。5.冬眠低溫或亞低溫治療。6.腦脊液外引流。,治療原則,7.巴比妥療法。8.輔助過

8、度換氣。9.抗生素治療。10.對癥治療。,第三節(jié),急性腦疝Acute Brain Hernia,概念,當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導致腦組織、血管及顱神經等重要結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,病因,各類顱內占位性病變： 顱內血腫、膿腫、腫瘤、寄生蟲、肉芽腫等。醫(yī)源性因素： 對

9、顱壓高病人進行不適當的腰椎穿刺，放腦脊液過多過快。,分類,1.小腦幕切跡疝/顳葉疝 2.枕骨大孔疝/小腦扁桃體疝 3.大腦鐮下疝/扣帶回疝,病理,小腦幕切跡疝： 同側大腦腳、動眼神經、大腦后動脈受壓，嚴重時壓迫腦干及雙側神經、血管。枕骨大孔疝： 延髓受壓，腦脊液循環(huán)通路受阻。,臨床表現,小腦幕切跡疝1.顱內壓增高：劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐

10、。2.瞳孔改變：患側瞳孔先變小、光反應遲鈍 ，進而散大，直接和間接光反應消失，患側眼瞼下垂，眼球外斜。當腦干動眼神經核受損時，出現雙瞳孔散大，瀕死狀態(tài)。3.運動障礙：病變對側肢體癱瘓，病理征陽性，繼續(xù)發(fā)展導致雙側肢體癱瘓，去腦強直。,臨床表現,4.意識改變：腦干內網狀上行激動系統受累，出現嗜睡，進而淺昏迷直至深昏迷。5.生命體征紊亂：因為腦干受壓造成。表現為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，高熱或體溫不升，大汗或汗閉，面

11、色潮紅或蒼白等。最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,枕骨大孔疝,臨床表現1.顱內壓增高明顯，劇烈頭痛，頻繁嘔吐。因環(huán)枕筋膜受壓，出現頸強直，強迫頭位。2.早期出現生命體征紊亂。3.瞳孔多變，忽大忽小。4.可早期突發(fā)呼吸停止：延髓呼吸中樞受損。5.意識障礙出現較晚。,腦疝的處理,1.盡快診斷，立即給與脫水降顱壓藥物，以爭取時間進一步治療。2.盡快解除病因：手術清除顱內血腫，切除顱內腫瘤。姑息性手術：當難以確診，或雖確診但病因無法去除

12、時，可行側腦室腦脊液外引流術，腦脊液分流術(腦室—腹腔分流術),及減壓術：包括外減壓和內減壓術。,顱腦損傷,Craniocerebral Trauma Head Injury,第一節(jié) 頭皮損傷,一.頭皮血腫1.皮下血腫：體積小，易被誤診為顱骨凹陷骨折。頭顱 X片可鑒別。 處理： 可自行吸收，注意預防感染。2.帽狀腱膜下血腫：可蔓延致全頭部，嚴重時可造成貧血及休克。

13、 處理：吸收較困難(4~6周),必要時應局部加壓包扎，如要穿刺抽吸，要嚴格無菌。,3.骨膜下血腫,局限于某一顱骨范圍之內，以骨縫為界，見于顱骨受損時。 處理：要注意顱骨甚至腦損傷的可能。,二.頭皮裂傷,可由銳器或鈍器傷所致。出血多，可導致休克。 處理；傷后及時壓迫止血，盡快清創(chuàng)縫合。 處理時應注意檢查有無骨折和腦損傷。發(fā)現有腦脊液或腦組織外漏，應按開放性顱腦傷處理。

14、 因頭皮血管豐富，清創(chuàng)時限可放寬：24h,三.頭皮撕脫傷,多因長發(fā)受強力牽扯造成。大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫?？蓪е率а曰蛱弁葱孕菘?。 治療：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。 2.清創(chuàng)術：a.行中厚皮片植皮，顱骨外板暴露時，須在顱骨鉆孔致板障。 b.顯微外科行小血管吻合，頭皮原位縫合。,

15、第二節(jié) 顱骨骨折,顱骨受暴力作用導致的結構改變。一.線樣骨折：顱蓋線樣骨折發(fā)生率最高。X線片可確診。單純此類骨折可不做特殊處理。但要密切觀察。 顱底部線樣骨折主要為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力造成。根據發(fā)生部位可分為：顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。,1.顱前窩骨折,眶頂和篩板受損。可損及嗅神經和視神經。 癥征： 1.鼻出血，眶周廣泛瘀血(熊貓眼)及球漏:腦膜、骨膜均破裂時發(fā)生。結

16、膜下瘀血。 2.腦脊液鼻 3.嗅覺及視力受損。,2.顱中窩骨折,可累及蝶骨、顳骨巖部、顳骨內側部、破裂孔及頸內動脈管等部位。 癥征:依損傷部位不同，出現不同的表現。 1.鼻出血，腦脊液鼻漏(經蝶竇或咽鼓管)。 2.腦脊液耳漏。 3.面、聽神經損傷。 4.視、動眼、滑車、三叉及外展神經損傷。 5.頸動脈海綿竇瘺，致命性鼻或耳出

17、血。,3.顱后窩骨折,常常累及巖骨后外側，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。 癥征： 1.乳突部皮下瘀血(Battle 征),傷后1~2天。 2.枕下部腫脹、皮下瘀血，傷后幾小時。 3.后組顱神經損傷。,顱底骨折的診斷,主要依靠癥狀和體征。頭顱CT可見顱內積氣，CT顱底重建有一定幫助。對腦脊液漏有疑問時，可收集流出液行葡萄糖定量檢測。,顱底骨折的治療,顱底骨折本身無需特殊治療。

18、 1.腦脊液漏：不可堵塞和沖洗，禁腰穿，頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，給予抗生素預防感染。1~2周后多自愈。 2。手術修補瘺口：腦脊液瘺如果超過1個月仍未停止，可行手術修補硬膜，封閉瘺口。 3.視神經探查減壓：爭取傷后12小時內進行。,二.凹陷性骨折,好發(fā)于額頂骨，多為全層骨折，少數僅內板凹陷。成人多為粉碎性骨折。嬰幼兒可呈“ 乒乓球樣凹陷骨折”。 頭顱X片和CT掃描可確定診斷。,

19、凹陷性骨折的手術適應證及原則,1.大面積骨折片陷入顱內，導致顱壓高，腦損傷，并有腦疝可能，應急診手術。2.骨折片壓迫腦重要功能區(qū)，引起偏癱，癲癇等，應行骨折片復位或取出手術。3.非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可擇期手術。4.大靜脈竇部位凹陷骨折，無明顯癥狀體征，不宜手術。必須手術時，術前術中要充分準備處理大出血。5.開放性骨折的碎片應全部取出以防止感染。硬腦膜破裂應予縫合或修補。,第三節(jié) 腦損傷,Brain Injury

20、,一.腦損傷的機制,根據暴力作用于頭部時，頭部與暴力相互間的運動方式將導致腦損傷的暴力分為：1.接觸力：物體直接打擊于頭部，受力局部的沖擊力，顱骨凹陷骨折，或骨板的急速內凹和彈回，導致受力局部腦損傷。此時頭部處于靜止狀態(tài)。可造成開放性和閉合性腦損傷。,2.慣性力,受傷瞬間頭部產生加速或減速運動，腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌漫性腦損傷。 沖擊傷：頭部受力部位的損傷。

21、 對沖傷：頭部受力部位對側的損傷。,二.原發(fā)性腦損傷,暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。癥狀和體征在受傷當時立即出現，并且不再繼續(xù)加重。如無嚴重的繼發(fā)損傷，不需開顱手術。,（一） 腦震蕩,一過性的腦功能障礙。無肉眼可見的神經病理改變。顯微鏡下見神經組織結構紊亂。 癥征: 1.短暫意識障礙：數秒或數分鐘，不超過半小時。 2.逆行性健忘：清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前一段時間的

22、情況。 3.意識障礙時可伴有生命體征改變。但清醒后很快恢復。,4.神經系統無陽性體征。,5.輔助檢查如腰穿、頭顱CT掃描無異常。6.傷后可能出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，短期內可自行消失。,（二） 彌漫性軸索損傷,慣性力導致腦扭曲變形，腦內產生的剪切和牽拉作用造成腦白質廣泛軸索損傷。顯微鏡下可見軸突斷裂。 癥征： 1.昏迷:立即出現，時間較長。 2

23、.瞳孔改變：一或雙側散大(腦干受累)。 或同向凝視。 3.CT/MRI：大腦皮層與髓質交界處，胼胝體， 腦干，內囊，三腦室周圍，小腦 部位多發(fā)或小片狀出血灶。,（三） 腦挫裂傷,主要是大腦皮層損傷。好發(fā)于額極、顳極、

24、及大腦底面。 腦挫傷：腦組織損傷較輕，軟腦膜尚完整。 腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織均破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。 臨床上兩者常同時存在不易區(qū)分，故常和稱為腦挫裂傷。,腦挫裂傷的臨床表現,1.意識障礙：立即出現，持續(xù)半小時以上。少數也可無此癥狀。2.局灶癥狀和體征：與受傷部位有關?？捎衅c、抽搐、失語等。3.頭痛、惡心嘔吐：可能與顱壓高、植物神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血有關。4.

25、顱壓高、腦疝：為繼發(fā)腦水腫或顱內血腫所致(可有繼發(fā)昏迷)。5.CT及MRI檢查。,（四）原發(fā)性腦干損傷,傷后立即出現。腦干神經組織結構紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化等。 傷后立即昏迷，程度深，時間長。瞳孔不等大，極度縮小或大小多變。眼球同向凝視。肌張力高，癱瘓，病理征陽性，去大腦強直。累及延髓可出現嚴重的呼吸循環(huán)功能紊亂。 頭顱MRI可幫助明確診斷。,（五）下丘腦損傷,常與彌散性腦損傷并存。表現為受傷早期的意識

26、或睡眠障礙，高熱或體溫不升，尿崩，水和電解質紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。 如在傷后晚期出現以上癥狀，則為繼發(fā)性下丘腦損傷。,三 繼發(fā)性腦損傷,指受傷后一定時間出現的腦損傷。有腦水腫，顱內血腫等。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生。主要因產生顱內壓增高或腦壓迫而造成危害。 顱內血腫發(fā)生時，按血腫引起顱內壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為三型： 急性型：72小時以內。

27、 亞急性型：3日~3周內。 慢性型：超過3周。,（一 ）硬膜外血腫,形成機制 顱骨損傷如骨折或顱骨的短暫變形，撕破了位于骨溝內的腦膜中動脈或靜脈竇引起的出血，或顱骨的板障出血。血液積聚于顱骨和硬腦膜之間形成血腫。一般多位于顱蓋部。 按照出血速度，代償機能及原發(fā)性腦損傷的輕重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下10ml，既有可能引起顱壓高甚至腦疝。,臨

28、床表現與診斷,1.有外傷史，特別是顳部直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血中，X線片有骨折線跨過血管，應高度重視。2.意識障礙：血腫本身的意識障礙由腦疝引起。 根據原發(fā)損傷的輕重，分三種類型： a.昏迷—清醒—昏迷（中間清醒期） b.昏迷—好轉—昏迷（也可表現為持續(xù)加重的昏迷） c.清醒—昏迷,3.瞳孔改變：患側瞳孔先小后大，光反應消失。,4.錐體束征：出現

29、稍晚，進行性加重。5.生命體征改變：Cushing征。6.CT檢查：顱骨內板和腦表面雙凸形或弓形高密度影。,（二）硬膜下血腫,出血積聚于硬腦膜下腔，最常見。包括： 1.急性硬膜下血腫1）出血來源： a.腦挫裂傷所至皮層動脈或靜脈破裂，或腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。為復合性血腫。 b.橋靜脈損傷?？刹话橛心X挫裂傷。較少見，為單純性血腫。,2）臨床

30、表現與診斷,特點 : a.多表現為意識障礙進行性加重，無中間清醒期或意識好轉期。但如果腦挫裂傷較輕或為單純性血腫，其表現可類似于硬膜外血腫。 b.CT檢查：顱骨內板和腦表面之間的高密度、等密度、或混雜密度的新月形或半月形影像。,2.慢性硬膜下血腫,老年多發(fā)，癥狀相對較輕，病程較長。血腫面積較大，形成完整包膜。由于包膜新生毛細血管不斷出血和滲出，可導致血腫再擴大。 常不能明確出血來源。老年人因

31、腦萎縮導致顱內空間相對增大，輕微的外力作用可能就會撕裂橋靜脈而出血。 顱壓高癥狀常常與血腫大小不符，與顱內空間較大有關。,臨床表現與診斷,1）慢性顱壓高癥狀2）局灶癥狀和體征3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：癡呆、精神異常、記憶力減退等。4）CT檢查：多見顱骨內板下低密度或等密度新月形或半月形影像。 本病易被誤診，中老年人如出現以上表現，應想到本病的可能。,（三）腦內血腫,兩種類型： 1.腦挫裂傷灶出血。較

32、表淺。 2.深部出血。位白質深部。老年多見。臨床表現： 進行性意識障礙加重。凹陷骨折所致者可有中間清醒期。CT檢查：腦挫裂傷灶附近或深部白質內圓形或不規(guī)則高密度影。,（四）腦室內出血和血腫,出血來源： 1.鄰近的腦內血腫破入腦室。 2.室管膜下靜脈破裂：腦室瞬間擴張的負壓造成。特點： 血腫堵塞腦脊液循環(huán)同路導致腦積水，急性顱壓高。 腦室受刺激

33、可引起高熱反應。CT檢查可助于確診。,（五）遲發(fā)性外傷性顱內血腫,可見于各類顱內血腫。傷后首次CT檢查無血腫，而在以后的CT檢查時發(fā)現了血腫。 表現為傷后經歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現進行性意識障礙加重等顱壓高表現。常見于傷后24小時內，6小時內的發(fā)生率較高。反復CT檢查可確診。,四 開放性腦損傷,多由銳器或火器直接造成。均有頭皮裂傷，顱骨骨折，硬腦膜破裂和腦脊液漏。有失血性休克和顱內感染的可能。

34、創(chuàng)傷局部往往摻雜大量異物?；鹌鱾€有彈頭和彈片形成的傷道。清創(chuàng)時需徹底，否則可導致顱骨或顱內感染。 損傷如發(fā)生在功能區(qū)或臨近部位，局灶癥狀和體征遠較閉合傷明顯，外傷性癲癇的發(fā)生率也較高。CT檢查有很大幫助。,五 腦損傷的處理,（一）病情觀察1.意識 意識障礙出現的遲早和有無繼續(xù)加重，是區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據。引起意識障礙的原因是腦干、丘腦、下丘腦等的受損和皮質或軸索的彌漫性損傷。

35、 意識障礙的觀察目前有多種方法，主要包括：,傳統方法,1)意識清楚2)意識模糊：呼之能應或能睜眼，但有淡漠、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙、躁動、譫妄、遺尿等。3)淺昏迷：對語言全無反應，對痛覺尚敏感。痛刺激有表情，有回避或防御動作。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔對光反應和角膜反射尚存在。隨意動作消失。痛反應遲鈍?？捎绪暫湍蜾罅舻取?)深昏迷：痛反應完全消失，雙瞳孔散大，光反應及角膜反射消失，可有生命體征紊亂。,Gla

36、sgow昏迷評分,從睜眼、語言和運動三方面評定。15分表示意識清楚；8分以下為昏迷；最低是3分。,2.瞳孔,因動眼神經、視神經及腦干等部位的損傷造成。某些藥物、劇痛、驚駭等也會影響瞳孔變化。 小腦幕切跡疝時瞳孔的進行性擴大最應引起重視。 鑒別： a.原發(fā)性動眼神經損傷：瞳孔變化的遲早、有無進一步加重及意識障礙等方面鑒別。 b.視神經損傷：有間接光反應。,3

37、.神經系統體征,注意觀察其傷后出現的時間，以區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)腦損傷。4.生命體征：紊亂為 腦干受損所至。 1)早期出現： 原發(fā)性腦干損傷。 2)進行性改變：Cushing征，小腦幕切跡疝。 3)突然呼吸停止：枕骨大孔疝可造成。 開放性顱腦傷的出血性休克，損傷伴顱壓高等也可有血壓、脈搏及心電圖的改變。,5.其他,觀察過程中出現以下情況，應注意有無病情變化：1)劇烈頭痛，煩躁不安：可能是顱壓高或腦

38、疝征兆。2)意識清楚的病人睡眠中出現遺尿：有意識障礙。3)病人躁動但脈率不快：可能出現腦疝。4)意識障礙但能自主活動的病人不能活動：病情加重。,（二） 特殊監(jiān)測,1.CT檢查： a.早期發(fā)現遲發(fā)性血腫 b.了解傷后腦水腫和血腫體積有無增大。 c.確定非手術治療或術后的療效及是否改變治療方案。 d.判斷預后:血腫、水腫吸收和消散情況。有無腦積水和腦萎縮。,2.顱內壓監(jiān)測,用于部分重度腦損

39、傷有意識障礙的病人。 1)早期發(fā)現顱內壓增高，及時處理。 顱壓高于5.3Kpa，死亡率明顯升高。 2)手術指征的參考：進行性升高，有顱內血腫的可能，應手術。顱壓穩(wěn)定在2.7Kpa以下，無需手術。 3)判斷預后：顱壓持續(xù)在5.3Kpa或更高，提示預后極差。3.腦誘發(fā)電位：反映腦不同部位功能情況。可幫助確定受損部位，判斷病情輕重和預后。,（三） 腦損傷的分級,1.按傷情輕重：1)輕型(I級):單純腦震蕩

40、，昏迷20分鐘以內。有/無顱骨骨折。輕度頭痛頭暈。2)中型(II級):輕度腦挫裂傷/顱內小血腫，昏迷 6小時以內。有/無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血。輕度神經系統陽性體征，輕度生命體征改變。,3)重型(III級):廣泛腦挫裂傷，腦干損傷/顱內血腫，昏迷6小時以上。有廣泛顱骨骨折。意識障礙逐漸加重/出現再昏迷。有明顯的神經系統陽性體征。有明顯生命體征改變。,2.按Glasgow昏迷評分法： 輕度：13~15分。昏迷30分鐘以內

41、。 中度：9~12分。昏迷30分~6小時。 重度：3~8分。 昏迷6小時以上?；蛟趥?4小時內再次昏迷6小時以上者。,（四）急診處理要求,見教科書,（五） 昏迷病人的護理與治療,1.呼吸道2.頭位與體位3.營養(yǎng)4.尿潴留5.促蘇醒,（六）腦水腫的治療,1.脫水療法2.激素3.過度換氣4.其他:亞低溫、巴比妥等,(七）手術治療,1.開放性腦損傷： 盡早行清創(chuàng)術。使之變?yōu)殚]合性

42、腦損傷。手術爭取在6小時內進行，應用抗生素前提下可在72小時內完成。 清創(chuàng)要遵循有淺而深，逐層進行，徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物，吸出腦內或傷道內的積血和壞死液化的腦組織。徹底止血。盡量爭取縫合或修復硬腦膜。,2.閉合性腦損傷,手術指征顱內血腫的指征：a.意識障礙逐漸加重。b.顱內壓監(jiān)測大于2.7Kpa并進行性升高。c.有局灶性神經系統體征。d.CT檢查血腫較大：幕上大于40ml;幕下大于10ml或中線結構明

43、顯移位（大于1cm）。e.非手術治療中病情惡化。f.顳部血腫易導致腦疝，硬膜外血腫不易吸收，手術指征均應適當放寬。,重度腦挫裂傷合并腦水腫的指征：,a.意識障礙進行性加重，或有一側瞳孔散大的腦疝表現。b.CT檢查見中線結構明顯移位，腦室明顯受壓。c.在非手術治療中病情惡化者。,手術方式,a.開顱血腫清除術b.去骨瓣減壓術c.鉆孔探查術：來不及行CT檢查者。d.腦室引流術e.鉆孔引流術,（八）對癥治療與并發(fā)癥處理,1.高熱