中醫(yī)學基礎第13章4問診

1、第三節(jié) 問 診,問診概說 1、概念：是醫(yī)生通過對病人（或陪診者）進行有目的地詢問了解一些當前不能直接觀察到的疾病現象，來診察病情的方法 2、內容：自覺癥狀、病程經過和既往狀況等,一、 問診的意義和方法,（一）問診的意義 能充分搜集望、聞、切診無法獲得的各種病情資料 能直接了解病人之所苦，掌握病情重心 是輕淺疾病的主要依據,《素問·征四失論》：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸

2、口，何病能中”,《景岳全書》：“診病之要領，臨證之首務”,（二）問診的方法,1.詢問次序 根據內容提綱，按序系統(tǒng)詢問2.詢問重點 分別癥征主次，圍繞主訴展開3.詢問技巧 （1）注意態(tài)度 （2）注意用語 （3）注意環(huán)境 （4）注意引導 （5）注意場合、對象 (6)注意輕重緩急,發(fā)熱惡寒三天,二、 問診的內容,（一）一般情況 （二）主訴:它是指病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間往往是當前疾病的主要矛盾所在要

3、點： ①選擇眾多癥狀中的最突出最要緊的一、二個癥狀或體征。②簡要提出該主癥的部位性質、程度和持續(xù)時間,,（三）現病史,1.發(fā)病情況 起病原由起病時間 2.病變過程 癥象演變 病勢演變,3.診療經過 他人診斷 他人治療 4.現在癥,（四）既往史,1.既往健康狀況 2.既往患病狀況,（五）個人生活史,1.生活經歷 2.精神情志 3.飲食起居4.婚姻生育,（六）家族史 （略）,三、問現在癥,（一）問寒熱 概念：寒

4、熱──怕冷與發(fā)熱 意義：問寒熱是辨別邪氣之寒熱偏盛，正氣之陰陽偏衰的重要依據 常見類型:惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、往來寒熱,惡寒——灑淅憎惡得溫不減（衣被、近火）──惡有余 （陰寒盛）畏寒──隱約畏怯得溫則緩──喜不足 （陽氣衰）,自覺發(fā)熱（有的體溫正常，有的局部發(fā)熱）──易伴惡熱（熱有余）他覺發(fā)熱（體溫高于常人，有的不能自覺）──或反惡寒（陽氣郁）,2.但寒不熱 ──主里寒證,(1)但惡寒──陰寒內盛（里寒實證） (2)

5、 但畏寒──陽氣內虛（里虛寒）,1.惡寒發(fā)熱──主外感表證,(1)惡寒重發(fā)熱輕──風寒表證 (2)發(fā)熱重惡寒輕──風熱表證 (3)發(fā)熱輕惡風──傷風、風濕表證,3.但熱不寒 ──主里熱證,（1）壯熱──持續(xù)高熱（39℃以上）多數不惡寒而反惡熱──氣分熱盛（2）微熱──發(fā)熱不高（38℃以下）或僅自覺發(fā)熱 陰虛內熱──熱自骨蒸氣郁生熱──郁怒則盛 氣虛發(fā)熱──煩勞則張,,,(3)潮熱——熱勢起伏如潮汐之有定時陽明熱結（腑

6、實）──日晡熱盛 ,多兼，腹?jié)M便秘 濕溫郁蒸（中焦）──午后熱顯,多為身熱不揚，不能自覺 陰虛火旺（陰分）──夜間熱顯 有熱自骨蒸之感,4. 寒熱往來──主半表半里證,（1）發(fā)無定時──少陽感邪 （2） 發(fā)有定時──瘧疾伏邪,（二）問 汗,問汗的意義 通過問汗，可以直接了解陽氣的盛衰，津液的存亡，間接了解邪氣的性質和病位的淺深 問汗的方法與分類 根據汗出之有無、程度

7、、部位、時間及主要伴隨癥狀進行分類和詢問,1.有汗無汗,（1）身熱無汗──寒、濕閉表 （2）身熱有汗風熱襲表（表熱實證，中風表虛） 里熱熾盛（里熱實證） （3）無熱無汗 津液虧虛陰盛陽衰（4）無熱有汗——衛(wèi)陽素虛,2. 特殊汗出,（1）自汗──陽、氣自虛 （2）盜汗──陰虛內熱 （3）絕汗 亡陰之汗──汗出如油，暖而粘手 亡陽之汗──大汗淋漓，冷而清稀 （4）戰(zhàn)汗 汗出熱

8、退，脈靜身涼──正勝邪退汗出熱不減，脈急煩燥──邪勝正退,3. 局部汗出,（1）頭汗 上焦火熱——鼻額熱汗蒸蒸。中焦?jié)駸岍ぉR頸而還。下焦亡陽──額頭冷汗淋漓（2）手足汗出 脾胃濕熱──汗出粘，溫脾胃虛弱──汗出清、涼陽明燥熱內結──身熱汗多太陰寒濕內困──身冷汗多,,（3）半身汗出 左右半身汗出──風痰挾瘀為主（中風病）上下半身汗出──風濕郁熱為主（痿擘證） （4）心胸汗出 勞則汗多──心脾氣血兩虧煩則汗多

9、──心腎水火不交,,（三）問飲食,概念 問飲食──詢問（了解）病人飲水與進食的情況 作用 能反映內臟機能的寒熱虛實偏向（尤其是脾胃中氣） ，津液之盛衰,1.飲水情況,（1）口渴多飲——津液內耗 里熱熾盛──渴喜冷飲，伴身熱多汗腎元大虧──渴喜熱飲，伴消瘦多尿 （2）口不渴飲——津液未傷寒濕偏盛，陽氣偏虛；或病勢輕淺者,,（3）渴不多飲——津液不能上承苗竅輕、淺熱證——傷津較輕，稍飲即可陰分有熱──口干，飲水無

10、益痰飲、濕熱內阻──渴欲飲熱，多飲 則不舒瘀血內阻──口干，但欲漱水不欲咽水蓄下焦──渴但飲水，但飲后反吐， 伴小腹脹滿，小便不利,2.進食情況,（1）飲食減退脾胃虛弱 ──不欲食為主痰濕、食阻──不敢食（食之不舒）（2）厭食 食物積滯─惡聞食味 痰熱濕熱──厭惡油葷 婦娠惡阻──

11、伴經斷受孕,,,（3）消谷善饑胃火熾盛──食多便結胃強脾弱──食多便泄 （4）饑而不食胃陰不足──饑而不欲食中焦?jié)駸岍ぉゐ嚩荒苁常?）食物偏嗜（6）飲食進退與“除中”,3.問口味,（1）口淡—脾胃虛弱或寒傷脾胃（2）口苦—肝膽火熱（3）口甜—濕熱蘊脾（4）口酸—肝胃不調，或食滯于胃（5）口咸—腎虛水泛（6）口膩—痰濕中阻 （7）口澀—燥熱傷津,（四）問二便,概念 問二便：大便、小便 作用不僅同問飲食

12、一樣是直接了解內臟寒熱虛實變化的重要依據，而且其反映的臟腑更多，病位更深；,1.問大便,（1）質量異常 ①大便秘結腸胃熱結──腹?jié)M脹痛陰虛血虧──腹無所苦肝脾氣滯──墜脹欲便肺脾氣虛──努掙無力陽虛寒凝──小便反清,,②大便泄瀉,中焦寒濕──水注（稀水）脾胃氣虛──便溏（糊狀）脾腎陽虛──下利清谷（便清、完谷）暑熱挾濕──急迫粘濁（色深、味臭）,,③大便夾雜,完谷不化──陽氣虛甚（不能化谷）粘液便──濕熱積滯交阻腸

13、間膿血便──熱蘊腸間，灼傷血絡,④溏結不調,時結時溏──多屬肝脾不調先結后溏——脾虛濕滯、濕熱內結,（2）排便感異常,①肛門灼熱──大腸有熱②排便不爽──大腸氣滯（濕熱、肝郁、食滯）③里急后重──濕熱阻滯大腸④肛門氣墜──中氣下陷⑤滑脫失禁──脾胃氣衰，腎氣不固,2.問小便,（1）質量異常 ①尿多:屬腎氣不固（津液漏泄）②尿少陰虛液枯──色偏深，必口燥、舌干陽虛水停──色偏淡，必口淡，身腫③小便頻數膀胱濕熱──

14、急而不暢，色深 腎虛不固──急而失控，色淡,④小便癃閉：小便不暢，點滴而出為癃小便不通，點滴不出為閉意義：下焦?jié)駸岍ぉぜ泵?、色?腎虛不化──無力、色淡瘀、石阻結──掣痛，色平,（2）排尿感異常,①小便澀痛 ──濕熱下注②小便余瀝——腎虛氣衰、膀胱濕熱③小便失禁──氣虛不固④遺尿 睡眠遺尿──腎氣未充 （小兒）神昏遺尿──心氣散亂 （危重病）,（五）問疼痛,疼痛產生的機制 邪實阻滯→“不通則痛”

15、 正虛失養(yǎng)→“不榮則痛” 問疼痛的一般方法 （1）問清性質，以別病因之性質（2）問清部位，以別病位之所在（3）問清喜惡、緩急，以別病機之虛實,,1. 問疼痛的性質,（1）脹痛──氣滯、氣壅 （2）刺痛──血瘀（3）走竄痛──氣滯、風襲（4）固定痛──血瘀、濕著（5）冷痛──寒凝、陽虛（溫煦不及）（6）灼痛──火熱、陰虛（灼傷脈絡）,（7）重痛──濕困（8）掣痛──風擾（9）絞痛──邪實閉阻、氣機不通（10）空痛─

16、─有形之精血不充（11）隱痛──正虛不榮，脈絡空虛（12）酸痛──濕著或正虛,2.問痛處,（1）頭痛陽明頭痛──前額，進及眉棱厥陰頭痛──巔頂，內連目系太陽頭痛──后枕，連及項背督脈頭痛──腦內，空痛少陽頭痛──兩側，連及耳周 注：臨床一般結合頭痛的性質、程度來進一步診斷,（2）胸痛多和心肺有關（3）脅痛 多屬肝膽和少陽經脈病變（4）胃脘痛 實痛──食后痛劇 虛痛──食后痛減,（5）腹痛,明確部位——定病位

17、分析疼痛性質、兼癥——定病因、病性分清喜惡——定病機,,脾胃,,肝,,腎、膀胱、大小腸,（6）肩背痛和督脈、三陽經脈有關（7）腰痛腰脊連骶而痛──督脈受病腰二側為主——腎臟受病腰側，橫連肋腹──帶脈受病,(8)四肢痛四肢肉痛──肌肉風濕四肢筋痛──筋脈風濕四肢節(jié)痛──骨節(jié)風濕 (9)周身疼痛新病驟起，持續(xù)不減，按之不舒──外邪襲表（風寒為主）久病漸至，時輕時重，按之則舒──氣血久虧,3.問痛勢,（1）程度與緩急

18、痛勢急劇，持續(xù)不減──邪實痛勢漸緩，時作時止──正虛（2）惡喜與誘因 疼痛喜按，按之痛減──為虛 疼痛拒按，按之益甚──為實 得溫痛減，得冷痛增──寒證 得涼痛減，得暖痛劇──熱證,,（六）問睡眠,寤寐的機理：主宰于心，根本于陰陽，依賴于氣血。陰陽調和，則衛(wèi)氣出入有度，乃能寤寐正常,1.失眠,(1)陰虛陽旺類證─心煩不寢，不易入睡(2)營血虧虛類證─心悸寢淺，睡短易醒(3)痰火內擾類證─煩悶不安，寢而驚醒(4)胃濁擾心

19、類證─胃脘不舒，夜臥不安,2. 嗜睡,（1）痰濕內盛類證 ─困重嗜睡，頭目昏沉（2）元氣虛弱類證─困倦嗜臥，少氣乏力（3）陽衰陰盛類證─精神疲憊、迷糊似睡,（七）問經帶,作用 不僅是婦科病的診斷依據，也是一般疾病全身病理變化的反映。故問經帶，可以作為內科疾病的辨證依據 婦科診斷特點：（1）婦科以血為用，其癥多關乎血（2）病位以沖任為樞，肝脾為主，久多及腎,1.月經,（1）經期異常 ①月經先期 血分有熱——量多質稠

20、色鮮紅氣虛不攝——量多質稀色淡②月經后期血虧不充——血淡質稀寒凝胞宮──血暗紫有塊，經行腹痛 ③經期錯亂多因肝氣郁滯或脾腎虛損,（2）經量異常,①月經過多血分有熱——量多質稠色鮮紅氣虛不攝——量多質稀色淡②月經過少血虧不充、腎精不足——血淡質稀，多伴后期寒凝、瘀阻胞宮──血暗紫有塊，經行腹痛,③崩漏熱傷沖任，迫血妄行——色紅而多呈崩瘀阻胞宮——色暗反復呈漏氣虛、精虧不攝——量多質稀色淡④閉經虛者責之血虧不

21、充、腎精不足實者多責之寒凝、痰濕或瘀阻胞宮,（3）經色、經質異常質稠色鮮紅——血分熱熾質稀色淡——屬虛（血虛、精虧）夾有血塊——屬寒凝、瘀血阻滯（4）痛經寒凝——經前痛，小腹怕冷而有血塊瘀阻──血暗紫有塊，經行腹痛 ，經后痛減氣血兩虛——經后疼痛，喜揉按,（二）帶下,1、白帶 ——多屬寒濕下注或脾腎陽虛 2、黃帶 ——多屬濕熱下注 3、赤白帶 ——多屬肝經濕熱下注,1. 妊娠病胎動下血

22、---先兆流產妊娠頭暈目眩,肢腫---當防子癇2. 產后病惡露過多,鮮紅有臭氣---血熱惡露量少有塊,小腹痛拒按—瘀血,（三）胎產,（八）問頭身胸腹其它不適,1.頭暈（1）概念頭昏──自覺昏暗不清為主（靜感） 頭眩──自覺物體轉動為主（動感）（2）分類 風陽上亢——頭暈目眩（如乘舟車）痰濕內阻——頭暈昏沉（天昏地暗）氣血虧虛——頭暈目暗精髓空虛——頭暈腦鳴,,古人將頭暈的病因歸納為“風、火、痰、虛”四個類型。,2

23、.胸悶: 指胸部有自外向內的壓迫之感， 呼吸欠暢——多為心肺病變3.心悸: 指心慌心跳，甚至不能自主的 癥狀，包括：驚悸、怔忡4.脘痞： 指胃脘部有堵塞痞悶之感，多 屬脾胃病變5.脅脹（滿）：多屬肝膽病變,,6.腹脹腸腑氣滯──拒按，大便不通脾虛氣滯──喜按，大便反溏 肝郁氣滯──喜揉，大便不調7.身重 風水犯肺──身