腫瘤科常見止痛藥的使用

1、腫瘤科常見止痛藥的使用,蔡 慧,開 篇,,除了有過疼痛經(jīng)歷的人之外，也許沒有人比我們醫(yī)護人員更了解長而持續(xù)的、令人難以忍受的疼痛給肉體和精神帶來的影響，甚至這 種折磨能使人的性格發(fā)生變化。。。 今天我們就來一起學習關于“止痛藥使用”的相關知識.,主要內(nèi)容,(一)癌癥疼痛定義、特點、分類,國際疼痛學會（IASP）1994年定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。與普通疼痛

2、相比，癌癥疼痛有以下幾個特點： 癌癥疼痛比較劇烈。持續(xù)時間比較長。常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眠，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。癌痛具有社會性。癌痛非常復雜。,,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類,惡性腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列主要因素有關：1．肝臟、脾臟等器官的腫瘤迅速生長，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內(nèi)的痛覺神經(jīng)末梢，可以想象一只被逐漸吹大的氣球，它的表面變得越來越緊張。2．癌腫壓迫附近的神經(jīng)根部或主干

3、，或直接長在神經(jīng)主干上，如神經(jīng)鞘瘤。3．晚期癌向周圍擴散，侵犯、破壞神經(jīng)。,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類,4．食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤，向管腔內(nèi)生長，阻塞管腔，引起梗阻。 5．腫瘤破裂引起出血及穿孔。6．腫瘤本身破潰感染，并引起周圍組織壞死、水腫，釋放出一些導致疼痛的物質(zhì)，使神經(jīng)對疼痛刺激更加敏感，形成惡性循環(huán)。7.癌癥侵犯血管，使其阻塞或狹窄，導致局部缺血、缺氧，可引起劇烈疼痛。,（一）癌癥疼痛定義、特點、

4、分類,癌痛分類（根據(jù)產(chǎn)生的原因）分為：1. 與腫瘤本身有關的疼痛（根據(jù)發(fā)生的情況和持續(xù)時間）分為急性痛、慢性痛、爆發(fā)痛。生理機制分為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)痛。2. 腫瘤治療引起的疼痛：手術后痛、放療后疼痛、化學治療后疼痛。3. 非腫瘤性疾病引起的疼痛,（二）癌痛治療的常用藥物,一階梯：對乙酰氨基酚、NSAIDs二階梯：曲馬多、奇曼丁、強痛定因止痛作用低于其他阿片，所以曲馬多不建議用于癌痛治療三階梯：嗎啡、羥考酮、芬太

5、尼、杜冷丁阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。,（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,對乙酰氨基酚是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥，口服吸收迅速，可以口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。NSAIDs可以抑制周圍組織神經(jīng)和神經(jīng)前列腺素的合成。消化道、腎臟、血小板三大毒副作用。特異性co

6、x2抑制劑主要副作用是臟器的毒性，血漿蛋白結(jié)合率高，有分離效應,（2）阿片類藥物,阿片是罌粟果實漿汁的干燥物1805年，德國藥劑師提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheum命名1941年合成硫酸嗎啡口服起效時間：20分鐘左右峰效時間：20~30分鐘持續(xù)時間：3~4小時,嗎啡（Morphine）,常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，為阿片受體激動劑。本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即 可吸收60%。 主要經(jīng)

7、肝臟代謝，腎臟排泄。適應癥：1鎮(zhèn)痛：短期用于急性劇痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2心肌梗死。3心源性哮喘。4麻醉和手術前給藥。,使用方法,1成人口服給藥，重度癌痛應按時、按需口服、逐漸增量，個體化給藥。2緩釋片和控釋片應根據(jù)癌痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時1次。 3.成人皮下注射：常用量為5-15mg/次，15-40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。 4.

8、成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5-10mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3-6次/日。 5.成人硬膜外注射：極量為5mg/次。 6成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：單次0.1-0.3mg，不重復給藥 7老年人用量酌減。 8兒童不宜使用本藥。,長效阿片類藥物：美施康定,成分有效：硫酸嗎啡控釋片劑：采用獨特的，先進的CONTING控釋技術給藥途徑：主要為口服給藥鎮(zhèn)痛時間：12小時劑型：10mg和30mg 60mg(中國未引進)需

9、整片吞服,CONTING控釋技術示意圖,美施康定作為控釋片的優(yōu)勢,,長效阿片類藥物：奧施康定,,鹽酸羥考酮控釋片即釋與控釋雙向釋放口服生物利用度高：60%~87%劑型5mg和10mg需整片吞服適應癥：中重度疼痛,奧施康定的獨特優(yōu)勢,,奧施康定-治療中至重度疼痛的一線首選用藥：B- Broad廣譜 對于各種類型的疼痛均有效E- Easy方便 易于劑量調(diào)整S- Speedy 快速 1小時內(nèi)快速緩解疼痛T- T

10、olerant 耐受 不良反應少，耐受性好,長效阿片類藥物：多瑞吉,,芬太尼透皮貼劑血清芬太尼的濃度在12~24小時內(nèi)達到穩(wěn)定，并在此后保持相對穩(wěn)定直至60~72小時芬太尼直接進入體循環(huán)：無胃腸道轉(zhuǎn)運 無肝臟首過效應劑型：4.2mg/8.4mg貼于皮膚,多瑞吉®采用獨特的透皮吸收體系具有獨特的優(yōu)勢,經(jīng)皮給藥持續(xù)72小時穩(wěn)定的疼痛控制吸收不受消化道問題的影響消化道不良反應少三天一次貼用，使用最方便，　　患者

11、依從性好適用于更廣泛的癌痛患者,黏貼步驟,1.皮膚準備 清水洗滌，待皮膚完全干燥。2.撕開 沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，避免接觸粘性成分。將貼片平整地貼上。3.固定 以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼 片與皮膚充分接觸。,合理應用阿片類藥物,劑量滴定：嗎啡初始及耐受定義,,阿片耐受 FDA耐受定義:最小劑量：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25 ?g/h ，口服羥考

12、酮30mg/d,口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮8mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物時間：持續(xù)服藥一周或更長時間阿片初始: 不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標準并持續(xù)一周或更長時間的患者，仍作為阿片初始患者,,為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)雖過量，但不持續(xù)者-----初始患者,要與通常意義的耐藥，而需要換藥加以區(qū)別,阿片類藥物的劑量滴定,,關于滴定周期,通常在經(jīng)過2~3個周期后，大多數(shù)病人可以

13、取得滿意的止痛控制；如果4個周期，止痛效果仍不滿意，應重新全面評估病人疼痛，調(diào)整治療方案: 口服滴定改為靜脈滴定 考慮特殊疼痛綜合征 如有指證，給予輔助鎮(zhèn)痛治療 請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診,即釋→控緩釋的轉(zhuǎn)換,控緩釋之間的轉(zhuǎn)換,滴定達到滿意程度后，將24小時的劑量換算成控緩釋制劑進行維持治療,曲馬多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建議用于癌痛治療芬太尼透皮貼適用于阿片耐受，且疼痛控制穩(wěn)定的患者嗎啡或可待因因腎功能衰竭

14、患者避免使用,阿片類藥物的維持治療原則,,止痛劑量穩(wěn)定時持續(xù)性疼痛緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時間縮短特殊難以用單一阿片類控制的疼痛,,及時將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛 以控緩釋阿片類藥物為主 同時處理短效藥物治療爆發(fā)痛 增加藥物劑量 增加輔藥，多學科治療,,,,,阿片類藥物常見副作用及防治,1.便秘2.惡心、嘔吐3.過度鎮(zhèn)靜4.尿潴留5.呼吸抑制,1.便秘,因嗎啡會降低胃腸道的

15、蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。便秘一旦發(fā)生，不會逐漸耐受預防措施： 刺激性瀉藥+大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也因增加 增加膳食纖維及液體的攝入 如果條件允許，適當參加鍛煉,2.惡心、嘔吐,惡心、嘔吐的發(fā)生率為15％~33％?？赡苡膳d奮延髓催吐化學感受器、阿片類藥物有關的胃排空延遲引起。一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕女性，消化系腫瘤，合并放化療者易引起惡心、嘔吐在處方

16、阿片類藥物的同時給藥止吐藥可加用精神神經(jīng)安定劑來改善癥狀避免使用5-ＨＴ３止吐藥,3.過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg

17、口服 Q6h 護理上要給予準確評估并給予相應的解釋和指導,4.尿潴留,發(fā)生率低于5%預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿,5.呼吸抑制,呼吸抑制的癥狀：輕者呼吸頻率減慢、潮氣量個每分鐘通氣量減少重者表現(xiàn)為呼吸減慢（２～３次／分）或不規(guī)則、昏迷、瞳孔縮小呈針尖樣急性中毒的三聯(lián)癥候群一下因素與呼吸抑制有關

18、首次用量過大或調(diào)整劑量時加量過快將控釋片咀嚼后口服，致血藥濃度驟然升高惡液質(zhì)／低蛋白血癥病人的血漿蛋白結(jié)合減少，游離型嗎啡增加嚴重肝腎功能損害，致嗎啡分解代謝減慢，第一關卡效應削弱，同時排泄減少，血中嗎啡濃度增高合用其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑類藥上呼吸道梗阻、上腔靜脈壓迫、胸膜、胸腔、心包積液等,呼吸抑制的治療,納洛酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。靜注后立即生效，并持續(xù)１～４小時通常用納洛酮的稀釋液（０.４ｍｇ加入１０ｍｌ生理鹽