止痛藥物的合理應(yīng)用

1、止痛藥物的合理應(yīng)用,藥劑科副主任藥師 鄭仁禮,,主要內(nèi)容,一、概述二、癌痛三階梯止痛治療三、止痛藥物的臨床應(yīng)用四、麻醉藥品的處方限量五、阿片類藥物依賴性六、使用止痛藥物存在的誤區(qū),一、概 述,五大生命體征,體溫、脈搏、呼吸、血壓,疼痛,,,＋,2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn),–全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上 –全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的

2、癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛約有30%的病人,臨終前嚴(yán)重的疼痛沒有得到緩解,癌癥疼痛的嚴(yán)峻現(xiàn)狀,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,,癌痛對癌癥患者的影響,按照WHO及其它權(quán)威

3、協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量,Good Pain Management,GPM,癌痛的規(guī)范化治療,二、癌痛三階梯止痛治療,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召開專家委員會，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國NAPP公司

4、研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)在歐洲多個國家進行試點在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO正式編輯出版了“癌癥疼痛的治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療原則,WHO 癌癥三階梯止痛治療原則,,,,,,,,,個體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,

5、按階梯給藥,按時給藥,4,WHO三階梯止痛原則,三階梯治療原則之一：口服給藥,是主要的、首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度療效確切，安全性高更易于調(diào)整劑量、更有自主性患者依從性高，利于長期服藥,WHO、EAPC推薦,,,,,口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服,三階梯治療原則二：按階梯給藥,,原則二：按階梯給藥.,,,,按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高 第一階梯

6、 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物,,,,第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng)注)的問題。 常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧(酚咖片)、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛(吲哚美辛)、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。,,第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板

7、效應(yīng)。常用藥物有可待因、強痛定（布桂嗪）、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。,,第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。以往認(rèn)為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的—使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，杜冷丁

8、這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。,按階梯給藥,根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時就已經(jīng)是重度疼痛了，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始。 第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此在這兩個階梯用藥時建議使用劑量不要高于包裝說明上的限制劑量，如果疼痛仍不能控制，則應(yīng)選擇第三階梯藥物 第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效

9、應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完好控制疼痛為止。,,按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,,,過量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemis

10、phere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時間,時間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,,,,,,,三階梯治療原則之三：按時給藥,三階梯治療原則之四:個體化給藥,對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)

11、，考慮聯(lián)合用藥。,三階梯治療原則之五：注意具體細(xì)節(jié),對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,三、止痛藥物的合理應(yīng)用,,（一）非甾體類抗炎藥物,具有解熱鎮(zhèn)痛作用，只能暫時解除患者痛苦，不能消除病因，也不能縮短病程，因而是一種對癥治療藥物。這些藥物如應(yīng)

12、用不當(dāng)可破壞機體的抗病能力，掩蓋病情，延誤診斷，導(dǎo)致不良后果。故對一般發(fā)熱患者不必急于使用解熱藥，應(yīng)盡快明確診斷。 是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛，只適用于輕、中度的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛和月經(jīng)痛等。,,常用于疼痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、塞來昔布、吲哚美辛。臨床選擇鎮(zhèn)痛藥仍以療效確切、不良反

13、應(yīng)輕、價格便宜或適中的阿司匹林、布洛芬、萘普生及雙氯芬酸為首選藥，吲哚美辛雖然抗炎作用強、但副作用亦大，為二線藥，作為重癥或其他藥物治療無效時的替代藥物。,非甾體類抗炎藥常見的不良反應(yīng),1 消化系統(tǒng)：消化性潰瘍 消化道出血 2 肝腎功能損傷3 血液系統(tǒng)：血小板功能障礙4 心血管損害：如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應(yīng)。 5 封頂效應(yīng)ADR發(fā)生機制：與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。,,1.胃腸道損害這是NSAIDs

14、最常見的不良反應(yīng)，可引起消化不良、黏膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血、嚴(yán)重者可致穿孔。美國有1400萬骨關(guān)節(jié)炎病人長期服用NSAIDs，每年由NSAIDs引起的胃腸道損害人數(shù)占2%～3%，每年死于胃腸道損害并發(fā)癥者約有2萬余人，僅用于治療胃損害并發(fā)癥的費用達(dá)39億美元。國內(nèi)NSAIDs使用同樣十分廣泛，加上濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，胃腸道損害發(fā)生率居高不下。NSAIDs的胃腸道損害有三個特點：一早——早期發(fā)生;二高——發(fā)生率高;三險——后果兇險。,

15、,2.腎損害NSAIDs引起的腎損害表現(xiàn)為急性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等，其發(fā)生率占所有能引起腎功能不全藥物的37%。3.肝損害大多數(shù)NSAIDs均可導(dǎo)致肝損害，產(chǎn)生黃疸、肝炎、粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，如長期大量使用可導(dǎo)致急性中毒性肝壞死，嚴(yán)重者可致昏迷甚至死亡。,,4.心血管損害COX-2抑制劑是新型的NSAIDs藥物，由于胃腸道不良反應(yīng)較少，自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床以

16、來，用量不斷攀升。但是，2002年發(fā)現(xiàn)COX-2抑制劑能產(chǎn)生心血管損害，如可發(fā)生高血壓、冠心病和心肌梗死等不良反應(yīng)。美國FDA要求一些產(chǎn)品如萬絡(luò)撤回而停止使用，另外一些產(chǎn)品則被要求在說明書上特別標(biāo)明該藥具有心血管不良反應(yīng)的黑框警示。5.封頂效應(yīng)NSAIDs藥物具有封頂效應(yīng)(極量限制)，即達(dá)到一定劑量后即使增加藥物劑量，不僅其藥理作用不增強，其副作用反而增加。,非甾體類抗炎藥的天花板效應(yīng),使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上是

17、，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。,非甾體抗炎藥用藥原則,(1)非甾體抗炎藥治標(biāo)不治本,所以在應(yīng)用的同時還應(yīng)查明病因,明確診斷,進行病因治療,否則會延誤疾病。(2)在使用非甾體抗炎藥以前,應(yīng)詳細(xì)詢問病人有無過敏史,應(yīng)用時應(yīng)注意有無白細(xì)胞減少的現(xiàn)象,以便及時調(diào)整用藥。若病人

18、患有胃病或潰瘍出血則不宜應(yīng)用阿司匹林及其復(fù)方制劑等,可選用對胃腸道刺激性較小的其他解熱鎮(zhèn)痛藥,如消炎痛、復(fù)方氨基比林等。此外,解熱鎮(zhèn)痛藥對肝臟和腎臟均有一定程度的損害作用,對懷孕早期（阿司匹林、水楊酸鈉、消炎痛易透過胎盤,誘發(fā)畸胎）或有嚴(yán)重肝、腎功能損害的病人要嚴(yán)禁使用或慎用。,非甾體抗炎藥用藥原則,(3)非甾體抗炎藥藥用量不能太大。如果用量過大,可因大量出汗、體溫急劇下降等引起虛脫。年老體弱和不滿3個月的嬰兒在用藥時更應(yīng)慎重,對此類病

19、人可先考慮物理降溫。(4)非甾體抗炎藥藥具有中等程度的止痛作用,對頭痛、牙痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等有慢性鎮(zhèn)痛效果,而對創(chuàng)傷性劇烈疼痛幾乎無效。(5)老年人及身體虛弱者慎用。由于非甾體抗炎藥的退熱作用較強,老年人及身體虛弱者應(yīng)用后可因體溫驟降、大汗淋漓而引起虛脫。使用此類藥物要嚴(yán)格掌握劑量,避免大劑量服用引起體溫過度下降而發(fā)生虛脫。,合理規(guī)范使用非甾體類抗炎藥防范不良反應(yīng),1.用藥劑量因人而異，使用最小有效劑量和最短療程對于特

20、殊人群應(yīng)個體化給藥，如兒童因心血管比較脆弱，應(yīng)避免或減量使用;60歲以上老年人，其胃腸道耐受性差，肝腎功能減退，又是心血管疾病的人群，應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下使用。盡量避免大劑量、長期應(yīng)用NSAIDs，需長期用藥時，應(yīng)在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下使用，用藥過程中注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的各系統(tǒng)、器官和組織的損害。在使用時，應(yīng)該仔細(xì)閱讀說明書，嚴(yán)格按照說明書用藥。,,2.下列情況應(yīng)禁用或慎用活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，對阿司匹林或其他NSAIDs過敏者

21、，肝功能不全者，腎功能不全者，嚴(yán)重高血壓和充血性心力衰竭者，血細(xì)胞減少者，妊娠和哺乳期婦女。3. 聯(lián)合用藥對于有消化性潰瘍，又必須使用消炎鎮(zhèn)痛藥的患者，可聯(lián)合使用胃黏膜保護劑（如思密達(dá)、硫糖鋁等）以減小對胃腸道的損害。用藥過程中如出現(xiàn)可疑不良反應(yīng)時立即停藥，咨詢醫(yī)師或藥師后決定是否繼續(xù)用藥，必要時對不良反應(yīng)給予適當(dāng)處理。,,4.用藥期間不宜飲酒，否則會加重對胃腸道黏膜的刺激。不宜與抗凝藥(如華法林)合用，否則可能增加出血風(fēng)險。5.

22、不宜同時使用兩種或兩種以上NSAIDs藥物這會導(dǎo)致不良反應(yīng)的疊加。特別注意一藥多名，同一種化學(xué)成分的藥物可能以不同的商品名出現(xiàn)，應(yīng)避免重復(fù)用藥。如對乙酰氨基酚又稱撲熱息痛，商品名有百服寧、泰諾林、必理通等;雙氯芬酸又稱雙氯滅痛，商品名有英太青、扶他林、戴芬、奧貝等。,,6.不能盲目認(rèn)為NSAIDs中新藥、進口藥、價格高的品種就不存在安全隱患NSAIDs不斷有新品種上市，新品種往往是進口藥，而且價格昂貴，但同樣存在潛在危險。2004年

23、10月全球市場萬絡(luò)(羅非昔布)的撤回就是一個實例。7.在充分了解NSAIDs藥物不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，患者也不必過分擔(dān)心我國有關(guān)不良藥物反應(yīng)報告中，NSAIDs所占比例并不大。因此，并不是所有使用NSAIDs的患者，一定會發(fā)生上述不良反應(yīng)。,（二）阿片類藥物,是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片、長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片

24、受體激動劑類藥物。長期用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑、有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。,常用的阿片類藥物,嗎啡是治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥，嗎啡的醫(yī)療消耗量是衡量一個國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)。嗎啡止痛的最大優(yōu)點：鎮(zhèn)痛同時不影響意識和其他感覺，除鎮(zhèn)作用外，還可減輕因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應(yīng)。嗎啡緩釋、控釋片的問世，增加了藥物的安全性，使血藥濃度持續(xù)穩(wěn)定，延長藥物有效作用時間，改

25、善夜間睡眠。由于血藥濃度保持相對平穩(wěn)，從而減少了不良反應(yīng)和藥物依賴的發(fā)生，有利于長期服藥治療。緩釋、控釋和即釋嗎啡對中至重度疼痛患者的療效無差異，其副作用也可被接受，僅4％的患者因不能耐受其副作用而終止治療。因此，口服緩釋、控釋嗎啡更適合慢性癌痛長期治療?？诜岱仍诎┩粗委熤杏薪?jīng)濟方便、療效確切、易于調(diào)整劑量的優(yōu)點。其初始劑量的選擇應(yīng)個體化，采用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，緩釋、控釋嗎啡治療基礎(chǔ)疼痛。劑量的選擇采用“滴定”的方式，從小劑量開始

26、，逐漸加量，如有必要，每24小時調(diào)整劑量1次，應(yīng)盡可能提高單次劑量，而不是增加給藥次數(shù)。,,羥考酮(oxycodone) 作用機制與嗎啡相同，但效力是嗎啡的2倍?？诜锢枚雀哂趩岱?，可在l小時內(nèi)起效，半衰期短，用藥24～36小時即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，止痛劑量無封頂效應(yīng)，長期用藥無蓄積，其代謝產(chǎn)物無明顯活性。對于有部分神經(jīng)病理學(xué)改變的疼痛患者，如由累及盆腔壁的官頸癌引起下肢疼痛的女性患者，羥考酮比嗎啡更有效。在上述情況下，可通過使用對

27、乙酰氨基酚、羥考酮以及導(dǎo)瀉劑(可能還有小劑量腎上腺皮質(zhì)激素)而得良好的止痛效果。,,芬太尼在癌痛的治療中常選用芬太尼透皮貼劑，其鎮(zhèn)痛效果較好，可經(jīng)黏膜或皮膚給藥，尤其是對于不能口服阿片類藥物的患者(如持續(xù)嘔吐)，可作為除嗎啡注射劑以外的備選藥物。雖然其用法簡單，但患者對該藥的反應(yīng)和代謝情況有很大差異，藥物的半衰期較短且耐藥率較高，臨床上經(jīng)常觀察到快速劑量升級現(xiàn)象，費用也因而相應(yīng)增高。鑒于芬太尼透皮貼劑近期有多例致死的嚴(yán)重不良反應(yīng)病例報告

28、，美國FDA也曾發(fā)出針對該藥的安全性通告，因此建議芬太尼透皮貼劑不作為一線強效阿片類藥物，且使用過程中應(yīng)注意監(jiān)測。,,美沙酮的優(yōu)點在于對神經(jīng)病理性疼痛有較強的作用，并且價格便宜。美沙酮的代謝產(chǎn)物無活性，且有多種排泄途徑，因此對于腎臟疾病患者而言，美沙酮可能是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥。需要注意的是美沙酮半衰期很長，藥代動力學(xué)的個體差異大，存在潛在的遲發(fā)性毒性反應(yīng)，而且用藥間隔、與其他阿片類的劑量轉(zhuǎn)換關(guān)系不很明確。因此，在何情況下開始美沙酮治療

29、時一定要遵循個體化用藥的原則，逐步調(diào)整劑量，并嚴(yán)密觀察。,,其他阿片類藥物癌痛控制通常不使用哌替啶，因為該藥的鎮(zhèn)痛作用時問非常短，只有2～3小時，很容易快速成癮，并可以產(chǎn)生一種很危險的神經(jīng)興奮性代謝產(chǎn)物--去甲哌替啶，如果每日總劑量接近lg時，則可以引起抽搐。反復(fù)注射哌替啶會引起肌肉組織重度纖維化。基于上述原因，WHO不推薦哌替啶注射劑長期用于癌癥疼痛和其他慢性疼痛的治療，只宜用于急性疼痛的短期治療。可待因作為一種弱效阿片類藥物，鎮(zhèn)

30、痛作用和成癮性均弱于嗎啡，可用作中度癌痛的鎮(zhèn)痛治療。此外，在三階梯治療中，阿片類藥物的輪替使用也得到各國專家的認(rèn)可，因為患者對阿片類藥物的反應(yīng)是不同的，藥物輪替可提高鎮(zhèn)痛療效，減少副作用。通常是用羥考酮或美沙酮等藥物替代嗎啡。,阿片類藥物常見的不良反應(yīng),惡心、 嘔吐便秘鎮(zhèn)靜呼吸抑制膽絞痛、尿潴留，精神錯亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴,阿片類藥物常見的不良反應(yīng)及處理,1 惡心和嘔吐在開始使用嗎啡時，有2/3的患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐

31、，持續(xù)時問大約為7天。因此所有用阿片制劑的患者都應(yīng)接受止吐劑治療，常用的治療方案：夜間使用氟哌啶醇1.5～3.0mg；或每隔8小時使用賽克力嗪50mg；或每隔6小時使用甲氧氯普胺l0～20mg。在阿片類藥物用量趨于穩(wěn)定后，由阿片類藥物引起的惡心、嘔吐幾乎消失，此時如果患者仍然存在惡心癥狀，則應(yīng)查找其他原因。,,2 便秘阿片受體激動劑對受體的親和性和藥理作用呈劑量--效應(yīng)關(guān)系，即隨著劑量的增加，療效增加，但同時副反應(yīng)也增加。阿片類藥物在

32、胃腸道的分布比例較高，而其作用主要為導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，所以長期口服阿片類藥物可引起嚴(yán)重的便秘。便秘是使用嗎啡后可以預(yù)知的一種副作用，在使用嗎啡的患者中有至少90%會出現(xiàn)便秘。但晚期癌癥患者即使不服用阿片類鎮(zhèn)痛藥，其便秘發(fā)生率也很高，并需要使用緩瀉劑。所以應(yīng)仔細(xì)分辨便秘的真正原因，逐一解決。通便藥物(主要是緩瀉劑)是合格的阿片類制劑止痛處方中的必要組成部分。必須在考慮使用緩瀉劑的同時，考慮選擇使用引起便秘風(fēng)險較小的藥物。芬太尼透皮貼劑受

33、體選擇性高，其胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物分布比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于口服嗎啡的比例，因而其便秘發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于口服緩釋嗎啡、口服緩釋羥考酮。因此，對發(fā)生便秘風(fēng)險較高的癌癥患者，可考慮選擇芬太尼透皮貼劑治療慢性癌痛。,,3 嗜睡和過度鎮(zhèn)靜少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)嗜睡等過度鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜癥狀，則應(yīng)減少阿片類藥物的劑量。待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。少數(shù)情況下，患者的過度鎮(zhèn)靜癥狀持續(xù)加重

34、，此時應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)嗜睡及過度鎮(zhèn)靜時應(yīng)注意排除引起嗜睡及意識障礙的其他原因，如使用其他中樞鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥等。,,4 其他不良反應(yīng)及處理阿片類藥物的其他不良反應(yīng)主要有膽絞痛、尿潴留，精神錯亂和中樞神經(jīng)毒性以及藥物依賴等。阿片類藥物用于膽絞痛患者的鎮(zhèn)痛，疼痛可能加重而不是緩解。舌下給予硝酸甘油可降低升高的膽內(nèi)壓。嗎啡引起膀胱括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生率<5％ 。但在同時使用鎮(zhèn)靜藥的患者

35、中，尿潴留的發(fā)生率可能高達(dá)20％。處理尿潴留的方法：避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間；避免同時使用鎮(zhèn)靜藥；可以采取流水誘導(dǎo)法、熱水沖會陰部法和(或)膀胱區(qū)按摩法誘導(dǎo)自行排尿，效果不理想者可給予人工導(dǎo)尿。,,阿片類藥物引起精神錯亂罕見，主要出現(xiàn)于老年患者及腎功能不全的患者，使用哌替啶的患者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)，處理方法：合用輔助性藥物，以減低阿片類藥物劑量，可給予氟哌啶醇0.5~2.0mg口服，每4~6小時1次。腰椎管內(nèi)給藥

36、時，可伍用氟哌利多或布比卡因等。應(yīng)避免使用哌替啶治療慢性癌痛。阿片類藥物過量和中毒時，可引起呼吸抑制。應(yīng)對癥處理并使用拮抗藥納洛酮，必要時采用氣管插管、機械通氣控制呼吸。癌性疼痛通常需要長時間高劑量的阿片類藥物的治療，會導(dǎo)致耐受和依賴。耐受和依賴的存在以及對于耐受和依賴可能發(fā)生的恐懼，都不應(yīng)該干擾阿片類藥物的正確應(yīng)用，一旦患者不需要鎮(zhèn)痛藥而又未發(fā)生撤藥癥狀，就可以停用阿片類藥物。,,嗎啡制劑常見不良反應(yīng)處理方法如果確定是嗎啡引起的

37、不良反應(yīng)，首先可以降低嗎啡劑量，降低嗎啡劑量通?？蓽p輕與劑量相關(guān)的一些不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)程度為輕中度，可將嗎啡劑量降低25％ ~50％。如果減少劑量后止痛效果不 滿意，就需要在減少嗎啡劑量的同時加用其他協(xié)同方法，如：①加用非阿片類止痛劑；②加用適當(dāng)?shù)尼槍μ弁淳C合征和疼痛機制的輔助藥物，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、腎上腺皮質(zhì)激素、神經(jīng)安定類藥物等，需要注意的是，輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)視需要而定；③針對疼痛原因進行治療，如放療、化療等；④局

38、部麻醉也可作為協(xié)同方法之一。如果仍有部分患者的不良反應(yīng)沒有得到滿意控制，可以考慮換用其他阿片類藥物或改變給藥途徑，如可以通過改用直腸或皮下注射嗎啡的方法，使惡心、嘔吐癥狀得到改善。,阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢,止痛作用強　阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)--大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的傳遞，從而獲得強鎮(zhèn)痛效果。長期用藥無器官毒性作用　阿片類

39、藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機制提示，其強鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對胃、腸、肝、腎器官無毒性作用。,無封頂效應(yīng)　當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未達(dá)到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。不必?fù)?dān)心“過早”使用阿片類止痛藥，會導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮(zhèn)痛藥可選擇等。,（三）輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯

40、治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助藥物類型,這類藥物可單獨或與麻醉止痛藥一起用于治療癌癥病人的疼痛。其中有一些具有自己的止痛作用，有一些則可增加麻醉藥的止痛效果，還有一些可減輕麻醉藥物的不良反應(yīng)。這幾類藥包括：1) 抗抑郁藥如丙咪嗪、阿咪替林等，常用于手術(shù)、放療、化療引起的疼痛，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠。2) 中樞興備藥

41、如右旋苯異丙胺等，除增加麻醉藥物的止痛效果外，并具有對抗困倦不良反應(yīng)的作用。,,3) 抗組織按藥如苯海拉明、羥嗪、安他樂等，有緩解疼痛、止吐及安眠作用。4) 抗驚厥藥如酰胺咪嗪等，可緩解由于刺激神經(jīng)所引起的疼痛,神經(jīng)病理性疼痛有效。5) 類固醇激素如潑尼松、地塞米松等，對緩解急、慢性疼痛均有幫助,抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫。,,四、麻醉藥品精神藥品的處方限量,處方管理辦法,第二十一條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢

42、性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。第二十二條 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。,處方管理辦法,第二十三條

43、 門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由

44、。,處方管理辦法,第二十四條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。第二十五條 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,處方管理辦法,第二十六條 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽

45、酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。,五、藥物依賴性,WHO世界衛(wèi)生組織：,“一個國家的嗎啡消耗量能反應(yīng)該國癌癥疼痛控制的水平”,中國醫(yī)用嗎啡人均消耗量不足,A:發(fā)達(dá)國家，B：發(fā)展中國家，C：中國A:B=35.6; A:C=124.1; B:C=3.5,《近二十年全球麻醉藥品用藥趨勢》

46、，蔡志基,年兩類國家的嗎啡醫(yī)療消耗量比較,“成癮”恐懼問題嚴(yán)重,全國癌痛治療現(xiàn)狀調(diào)查顯示：公眾、醫(yī)務(wù)人員、藥品供應(yīng)及管理人員對阿片類藥物“成癮恐懼”是影響我國癌痛治療的主要障礙因素歷史原因造成人們對阿片類藥物恐懼人們對阿片類藥物正確使用產(chǎn)生顧慮誤認(rèn)為阿片類藥物耐受是“成癮”誤認(rèn)為“軀體依賴性”是成癮誤將藥物濫用等同于“成癮”,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,耐藥性,定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增

47、加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,軀體依賴,軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片類藥物或用完全拮抗劑后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀耐藥性和軀體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物時出現(xiàn)正常的藥理學(xué)反應(yīng)。并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物

48、。,成 癮(心理依賴),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物，“成癮”者極其罕見,WHO 1996,luturrist 1989,慢性癌痛患者長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，“成癮”發(fā)生率低,1990年Friedman DP.報

49、告：24,000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者，發(fā)現(xiàn)只有7例“成癮”，占0.029%1980年P(guān)orter J.調(diào)查：12,000例使用阿片類藥物的中重度患者，只有4例產(chǎn)生“精神依賴”，占0.033%,口服嗎啡治療癌痛在中國的發(fā)展歷程,歷史的回顧,1840年以來鴉片戰(zhàn)爭的陰影----嗎啡恐懼癥1990年以前(WHO三階梯原則引入中國前)，廣泛使用度冷丁治療癌痛1990年12月，WHO三階梯止痛原則正式介紹入中國，確立了口服嗎啡治

50、療重度癌痛首選用藥地位,哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛,哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時間可維持2.5-3.5小時，嗎啡為4-6小時，若要得到與每4小時注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100--150mg，每3小時1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。,六、止痛藥物應(yīng)用存在的誤區(qū),誤區(qū)一：得了

51、癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：　　　無痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：　　　疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不

52、是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)三：疼痛的強度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：　　 目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是面部表情評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛

53、的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：　　隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤

54、區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：　　　規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動）。所以醫(yī)務(wù)人員需要不斷地對疼痛進行評估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對疼痛患者進行全“人”關(guān)愛。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)六：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。正確理解： 按時給藥是一條不容違反的

55、原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 對疼痛的處理采取主動預(yù)防用藥。止痛劑應(yīng)有規(guī)律按時給予，而不是必要時才給，下一次用藥應(yīng)在前一次藥物藥效消失之前給予，得以持續(xù)鎮(zhèn)痛。通過正確治療，除少數(shù)病例外都能得到良好的控制。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：　　　阿片類藥物是疼痛治療

56、中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會加大，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。,止痛藥物應(yīng)用存在誤區(qū),誤區(qū)八：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因： -限制性規(guī)章 -煩瑣的行政手續(xù) -擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移