基本藥物臨床合理應用

1、國家基本藥物臨床合理應用,董治銀2013.12.25,培訓緣由,衛(wèi)生計生委辦公廳《關于做好2013年國家基本藥物臨床應用指南和處方集培訓工作的通知》 關于做好2012年版〈國家基本藥物臨床應用指南〉和〈國家基本藥物處方集〉有關工作的通知》 甘肅省衛(wèi)生廳關于組織開展國家基本藥物臨床應用指南和處方集培訓工作的通知,文件內容,《國家基本藥物臨床應用指南》（化學藥品和生物制品）《國家基本藥物臨床應用指南》（中成藥）《國家基本藥物處方

2、集》（化學藥品和生物制品）臨床合理安全用藥,培訓目的,通過實施培訓、教育和干預，提升醫(yī)師、藥師和患者的用藥知識與藥物治療水平，　提升醫(yī)療質量最終目標是盡最大努力向患者提供最理想、最公平、及時、可獲得性的藥品促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理配置與使用,主 要 內 容,基本藥物概述國家基本藥物目錄及臨床應用指南基本藥物臨床合理應用 (抗感染藥物),1、基本藥物的由來,WHO目錄：1997－205條目186種藥物2007－541條目3

3、13種藥物國際進展2007年156個國家頒布了國家目錄發(fā)達國家：波蘭 瑞典 韓國 新加坡 葡萄牙 羅馬尼亞,,中國是最早接受WHO 基本藥物概念的國家之 一，始于20世紀80年代制定國家基本藥物目 錄；,中藥飲片,國家基本藥物制度建設歷程,1979年引入基本藥物概念1982年第一版國家基本藥物目錄，至2004年5次調整。配套政策體系建設滯后1997年《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》

4、2006年《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》2009年新醫(yī)改方案正式啟動制度建設。,9,1997年，《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》：國家建立并完善基本藥物制度。,2006年，《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》：建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產和流通秩序，保證群眾基本用藥。,2009年，《中共中央　國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2

5、009-2011年）》：加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。將初步建立國家基本藥物制度作為醫(yī)改近期五項重點任務之一。,我國基本藥物制度工作正式實施,2009年8月18日中國正式公布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版）。,標志著中國建立國家基本藥物制度工作正式實施,11,2009年8月18日，國

6、家基本藥物制度正式啟動實施。,12,建立國家基本藥物制度是一項全新的制度，是一項系統(tǒng)工程。,關系醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，關系人民群眾切身利益，關系中華民族整體素質。,2、新醫(yī)改文件中對基本藥物的定義,基本藥物是指適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需要，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。是用以滿足民眾健康醫(yī)療需求的基本藥物，它是安全性高、療效好、價格合理、質量符合國家規(guī)定、使用方便的藥品,關于基本藥物的相關要求,政府辦的基層衛(wèi)生機構全

7、部配備和使用基本藥物其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物,基本藥物制度的意義,是保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。通過制定相關政策措施，推動基本藥物配備使用。,要達到的目的,醫(yī)療機構愿意進醫(yī)務人員愿意開就診人員愿意用 ------切實減輕人民群眾用藥負擔,什么是國家基本藥物制度,國家基本藥物制度是為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益而確立的一項重大國家醫(yī)藥衛(wèi)生政策是國家藥品政策的核心和藥品

8、供應保障體系的基礎涉及基本藥物遴選、生產、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)。,國家基本藥物制度的內容,國家基本藥物目錄的遴選調整生產供應保障集中招標采購和統(tǒng)一配送零差率銷售全部配備使用醫(yī)保報銷財政補償質量安全監(jiān)管以及績效評估等相關政策辦法。,國家基本藥物制度的政策目標,通過確?；舅幬锏墓娇杉?，減輕群眾基本用藥負擔；通過基本藥物的普及使用，促進合理用藥；通過基本藥物制度體系的建設，改革醫(yī)療機構“以藥補醫(yī)

9、”的運行機制；促進藥品生產流通企業(yè)資源的進一步優(yōu)化和整合。最終緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題。,階段性目標,20,配套政策文件,關于建立國家基本藥物制度的實施意見　國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）　2009《國家基本藥物目錄（基層部分）》 《國家基本藥物目錄（2012版）》　國家基本藥物臨床應用指南、處方集　關于加強基本藥物質量監(jiān)督管理的規(guī)定　公布國家基本藥物零售指導價格的通知　基本藥物全部納入醫(yī)保（新農合）藥品報

10、銷目錄　建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見　建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見,國家基本藥物目錄的制定,國家基本藥物的遴選范圍主要是常見病、多發(fā)病、傳染病、慢性病等防治所需藥品。兩個基本條件：一是《中華人民共和國藥典》收載；二是衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布藥品標準。,23,基本國情　基本醫(yī)療保障能力　防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥 并重　結合基層用藥需求　參

11、照國際經驗　合理確定基本藥物品種（劑型）和數量。,國家基本藥物遴選原則,國家基本藥物目錄動態(tài)調整管理,根據經濟社會的發(fā)展、醫(yī)療保障水平、疾病譜變化、基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、科學技術進步等情況，不斷優(yōu)化基本藥物品種、類別與結構比例?！一舅幬锬夸浽瓌t上每3年調整一次?！”匾獣r，國家基本藥物工作委員會適時組織調整。,,把保證基本藥物的生產供應納入醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)藥產業(yè)政策，以鼓勵和規(guī)范基本藥物生產。同時完善國家藥品儲備制度，解決臨

12、床必需、不可替代、用量不確定、生產數量少的基本藥物供應問題。關于做好傳染病治療藥品和急救藥品類基本藥物供應保障工作的意見,保障基本藥物生產供應,,對供應短缺品種定點生產麥角新堿注射液去乙酰毛花苷注射液氨苯砜片劑普魯卡因胺注射液洛貝林注射液多巴酚丁胺注射液,規(guī)范采購國辦發(fā)〔2010〕56號《關于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物采購機制的指導意見》。目標任務：推進建立規(guī)范的基本藥物省級集中采購機制，構建比較完善的

13、基層用基本藥物供應保障體系。解決招標采購不規(guī)范、采購價格仍然偏高、部分地區(qū)出現斷供、缺貨等突出問題。,總體思路：圍繞基本藥物質量、供應和價格，實行以?。▍^(qū)、市）為單位集中采購、統(tǒng)一配送；堅持政府主導與市場機制相結合；發(fā)揮集中批量采購優(yōu)勢；招標和采購結合，帶量采購，量價掛鉤、簽訂購銷合同，一次完成采購全過程；最大限度地降低采購成本，促進基本藥物生產和供應。,28,明確基本藥物采購責任主體：各省（區(qū)、市）衛(wèi)生行政部門是本地區(qū)基本

14、藥物集中采購的主管部門，確定具備獨立法人及采購資格的采購機構開展基本藥物采購工作。,明確供貨主體。原則上用量大的基本藥物直接向生產企業(yè)采購，由生產企業(yè)自行委托經營企業(yè)進行配送或直接配送；用量小的基本藥物可以集中打包向藥品批發(fā)企業(yè)采購（含配送）。也可以向代理生產企業(yè)銷售藥品的批發(fā)企業(yè)采購。無論采取哪種方式，供貨主體都要對藥品的質量和供應一并負責。,29,健全基本藥物監(jiān)管和供應的信息系統(tǒng)，建立基本藥物采購信息公開制度和社會監(jiān)督機制。通過網

15、上采購平臺，基本藥物采購價格、數量和中標企業(yè)等及時向社會公布，接受社會監(jiān)督。全國聯網的誠信記錄和市場清退制度。對違反合同、出現質量不達標、不按時供貨等違規(guī)企業(yè)一律記錄在案，并向社會公布。,,政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用國家基本藥物。其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并達到一定使用比例?；颊邞{處方可以到零售藥店購買藥物。,醫(yī)療機構要按照國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集，加強合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥

16、物。,基本藥物優(yōu)先合理使用,32,制定培訓參考大綱。組織合理用藥培訓。開展處方點評，發(fā)揮藥師的作用,基本藥物實行零差率銷售,,零差率要調整配套政策,補償政策落實政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的專項補助經費基本建設、設備購置調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費項目、收費標準和醫(yī)保支付政策一般診療費，醫(yī)保分擔落實對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經常性收支差額的補助落實上述政策，經常性收入仍不足以彌補經常性支出的差額部分，由政府在年度預算中足額安排，實行先預

17、撥后結算，并建立起穩(wěn)定的補助渠道和長效補助機制。績效工資政策分配向業(yè)務骨干/一線人員傾斜,35,基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄具體辦法按醫(yī)療保障有關規(guī)定執(zhí)行。,基本藥物的醫(yī)保報銷,報銷比例明顯高于非基本藥物。,同品規(guī)按通用名按等比例報銷。　探索同品規(guī)等額報銷?！∈〖壴鲅a目錄。,36,完善基本藥物生產、配送質量規(guī)范對基本藥物定期進行質量抽檢，并向社會及時公布抽檢結果。加強和完善基本藥物不良反應監(jiān)測，建立健全藥品安全預

18、警和應急處置機制完善藥品召回管理制度，保證用藥安全。,基本藥物質量監(jiān)管,2009年，《關于加強基本藥物質量監(jiān)督管理的規(guī)定》,《2011-2015年藥品電子監(jiān)管工作規(guī)劃》,主 要 內 容,基本藥物概述國家基本藥物目錄及臨床應用指南基本藥物臨床合理應用 (抗感染藥物),2012版基本藥物目錄,2012版目錄特點,增加品種數量回應各地反應突出的數量不夠問題適應二三級醫(yī)療機構需要化學藥和生物制品數量與WHO示范目錄基本接近

19、更好地服務于患者和醫(yī)療衛(wèi)生機構，推動各級各類機構全面配備、優(yōu)先使用。,,優(yōu)化品種結構補充抗腫瘤和血液病用藥等類別腫瘤用藥26種注重與常見病、多發(fā)病、重大疾病的銜接新農合20種大病-兒童白血病、終末期腎病、血友病等注重與婦女、兒童用藥的銜接兒童專用劑型和規(guī)格70余種,,規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實現標準化,部分藥物緊密結合政策抗艾滋病藥物-抗艾滋病用藥（國家免費治療艾滋病的藥品）+艾滋病機會性感染用藥（按規(guī)定用于治療機會性感

20、染的藥品）耐多藥肺結核用藥-《耐多藥肺結核防治管理工作方案》國家免疫規(guī)劃疫苗青蒿素類藥物列入《抗瘧藥使用原則和用藥方案》中的以青蒿素類藥物為基礎的復方制劑、聯合用藥和青蒿素類藥物注射劑避孕藥《計劃生育避孕藥具政府采購目錄》,,與醫(yī)保（新農合）支付能力相適應，確?；舅幬镙^高的報銷比例部分藥品規(guī)定在?？漆t(yī)生或有相應處方資格的醫(yī)師指導下使用其他抗蛇毒血清:蝮蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇血友病用藥,《關于做好2012年版〈

21、國家基本藥物目錄〉實施工作的通知》衛(wèi)藥政[2013]16號文,,,1.充分認識2012年版目錄實施的重要意義和作用,學習貫徹十八大精神，全面落實“十二五”醫(yī)改規(guī)劃促進鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制推進公立醫(yī)院改革促進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療互聯互動要求：統(tǒng)一認識，落實分工，加強協(xié)作，認真組織做好2012年版目錄實施工作,2.準確把握2012年版目錄的適用范圍,按照“?；尽娀鶎?、建機制”的要求，優(yōu)化了品種結構，增加了

22、品種數量 分為化學藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片三個部分，其中化學藥品和生物制品317種，中成藥203種，共計520種。堅持中西藥并重，注重與常見病、慢性病特別是重大疾病以及老年人、婦女和兒童用藥相銜接。 適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構,3.推動各級醫(yī)療衛(wèi)生機構全面配備并優(yōu)先使用基本藥物,根據鞏固完善基本藥物制度的相關要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按功能定位、服務區(qū)域、機構規(guī)模、服務人群、能力水平等堅持從目錄中合理選擇配備和使用基

23、本藥物實行零差率銷售落實2013年全國衛(wèi)生工作會議要求明確二三級醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物使用金額比例二級醫(yī)院使用量和銷售額40-50%縣級公立醫(yī)院改革試點機構50%三級醫(yī)院銷售額的25-30%,4.認真做好新一輪基本藥物集中采購工作,遵循質量優(yōu)先、價格合理的原則落實招采合一、量價掛鉤、雙信封等制度細化工作方案，做好基本藥物與非基本藥物集中采購工作的銜接鼓勵各地區(qū)探索基本藥物價格合理、供應及時的有效實現方式和途徑,5. 保障

24、短缺藥品和重大疾病基本用藥供應安全,建立健全短缺藥品綜合信息平臺，及時反饋短缺藥品信息配合做好短缺藥品的定點生產、采購配送，逐步形成常態(tài)化短缺藥品儲備機制突出并確保兒童白血病、終末期腎病、肺癌等重大疾病基本用藥供應安全和質量安全,6. 加強增補藥品的規(guī)范管理工作,2013上半年增補藥品的“回頭看”工作-自查、抽查，進一步規(guī)范和加強增補藥品管理 完善增補藥品工作方案并報國家基本藥物工作委員會辦公室備案。,7.加強基本藥物質量監(jiān)管,加

25、快信息化體系建設，對基本藥物實行全品種覆蓋監(jiān)督檢查、抽查和電子監(jiān)管，強化不良反應監(jiān)測工作，提高基本藥物從生產到使用的全過程監(jiān)管能力。督促生產企業(yè)嚴格按GMP標準生產、配送企業(yè)嚴格按GSP規(guī)定配送。鼓勵社會零售藥店配備和銷售基本藥物，零售藥店藥學技術人員為患者提供咨詢和指導，對處方的合理性進行審核,8.基本藥物臨床合理用藥培訓指導,推廣基本藥物臨床應用指南和處方集發(fā)揮藥學人員在處方審核或點評等臨床藥學服務工作中的作用。加強醫(yī)療衛(wèi)生

26、機構和醫(yī)務人員用藥行為的監(jiān)管，促進臨床首選、合理使用基本藥物,,關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見（國辦【2013】14號文）,完善基本藥物采購配送加強基本藥物使用和監(jiān)管完善穩(wěn)定長效的多渠道補償機制財政加強投入理順價格體系深化編制、人事和收入分配改革提升基層服務能力穩(wěn)定和優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管,,,國家基本藥物臨床應用指南,2009版,,2012版,國家基本藥物臨床應用指南（化學藥品和生物

27、制品）,疾病導線,目的與意義,建立國家基本藥物制度，保證群眾基本用藥，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的重要舉措基層醫(yī)療機構承擔著城鄉(xiāng)居民常見病、多發(fā)病的診治任務，提高用藥水平，防止藥物濫用，保護城鄉(xiāng)居民健康，提高生活質量發(fā)揮著重要任務國家基本藥物《處方集》與《臨床用藥指南》是合理用藥的指導性文件,用 途,用于指導具有相應資質的醫(yī)師規(guī)范合理使用基本藥物，有效診治常見病、多發(fā)病、慢性病也可供其他醫(yī)療機構醫(yī)務人員使用時參考,國家基本藥物《臨床應用

28、指南》,規(guī)范臨床藥物治療指導醫(yī)務人員正確使用基本藥物是促進合理用藥必備技術條件與“國家基本藥物處方集”和“基本藥物目錄”保持一致，沒有或不按照《指南》選擇藥品，基本藥物也可能會被不合理使用,主要內容和使用說明,1、引用標準治療指南的形式2、由衛(wèi)生部合理用藥專家分類整理，基本覆蓋了目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構日常診療工作中的常見病、多發(fā)病3、介紹了在疾病診斷明確的前提下，具有處方權的醫(yī)生如何使用基本藥物，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為,主要內容和使

29、用說明,4、《指南》中各類疾病編寫力求簡明扼要、科學使用，每個病種內容包括四部分：概述、診斷要點、藥物治療、注意事項5、在臨床工作中醫(yī)生可結合病人具體情況，按照相關診療規(guī)定和《指南》制定個體化給藥方案6、由于某些疾病的治療在使用基本藥物的同時，還需聯合使用非基本藥物，《指南》也介紹了這些非基本藥物的使用方法。,主要內容和使用說明,每個病種內容包括四部分概述、診斷要點、藥物治療、注意事項,每個病種內容包括四部分,一、概述 主要

30、對疾病流行病學、病因、重要發(fā)病機制、病理等進行介紹，使基層醫(yī)生及藥師能對疾病整體情況有所認識二、診斷要點 主要介紹通過臨床表現、實驗室檢查以及常用輔助檢查(如超聲檢查），對疾病進行診斷的要點,每個病種內容包括四部分,三、藥物治療 是《指南》的重要部分，對基本藥物的使用方法療程等作了詳細介紹，并針對部分兒童常見疾病增加了兒童用藥的用法用量；對同種藥物相同給藥途徑的不同品規(guī)、復方制劑有多種配比時，一般只列出常用品規(guī)或配比四、

31、注意事項 對一些重要的實驗室檢查、非基本藥物使用、非藥物治療手段、藥物不良反應等作了介紹，以指導基層醫(yī)生全面了解疾病整體情況,,消化道出血,概 述,1、上消化道出血指十二指腸懸韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰管和膽管、胃空腸吻合術后吻合口附近疾病引起的出血常見病因：消化性潰瘍、胃黏膜糜爛性病變、食管胃底靜脈曲張、胃癌等,概 述,2、下消化道出血指十二指腸懸韌帶以下的腸段出血，包括空腸、回腸、結腸以及直腸病

32、變引起的出血習慣上不包括痔、肛裂引起的出血常見病因：結腸、直腸癌，腸道息肉，血管性病變，炎癥性病變及憩室等,概述,消化道急性大量出血，臨床表現為嘔血、黑便、血便等。伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙隱形消化道出血，肉眼觀察不到糞便異常，僅有糞便潛血試驗陽性結果或缺鐵性貧血,診斷要點,嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現隱血試驗呈強陽性血紅蛋白濃度、紅細胞計數、血細胞比容下降、血尿素氮水平升高等實驗室證據下消化道出血一般

33、為血便或暗紅色大便，不伴嘔吐。有些情況下，上消化道短時間內大量出血也可引起暗紅色血便，應與下消化道出血相鑒別,鑒別診斷,1、嘔血及黑便應與鼻出血、扁桃體切除、拔牙等咽下血液所致相區(qū)別2、與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致咯血相區(qū)別3、口服畜禽血液、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，應與上消化道出血引起的黑便相區(qū)別,藥物治療,一般及對癥支持治療 活動性出血期間須禁食，給予足夠的補液支持治療，出現以下情況時需緊急輸血（1

34、）改變體位時出現暈厥、血壓下降和心率增快（2）失血性休克（3）血紅蛋白低于70g/L或紅細胞比容低于25%,藥物治療,抑酸治療：消化性潰瘍和急性胃黏膜病變引起的出血首選藥物：奧美拉唑首劑80mg,靜脈滴注，維持72小時其他藥物：法莫替丁20mg，靜脈滴注，一日2次，至不再出血為止，后改為口服；雷尼替丁50mg，靜脈注射或滴注，一日2次，或6-8小時1次,藥物治療,上消化道出血的患者在活動性出血時，可緊急予去甲腎上腺素20-40m

35、g加冰生理鹽水100-250ml分次口服，局部收縮血管輔助止血治療；口服凝血酶粉1000-2000u/次對于左半結腸出血的下消化道出血的患者有時給予凝血酶保留灌腸會有效,注意事項,1、嚴重腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女禁用抑酸藥物；8歲以下兒童禁用雷尼替丁2、消化道出血應作出病因診斷，對于出血停止的患者應盡早進行內窺鏡檢查明確病因，排除腫瘤，以免延誤病情。3、對于急性大出血的患者應在保證生命體征平穩(wěn)的情況下轉至專科醫(yī)院或三級醫(yī)院進

36、行診治,注意事項,4、經內科治療仍大量出血不止危機生命的，須進行手術治療5、治療上消化道出血時質子泵抑制劑要優(yōu)于H2受體拮抗劑6、出血急性期應選擇靜脈給藥，待出血停止后開始進食的患者如需繼續(xù)口服抑酸藥物治療時，可首選奧美拉唑。,主 要 內 容,基本藥物概述國家基本藥物目錄及臨床應用指南基本藥物臨床合理應用 (抗感染藥物),,1、合理用藥原則,經濟,安全,適當,,有效,2024/2/14,78,合理用藥依據,藥品說明書中

37、華人民共和國藥典—臨床用藥須知 (處方集、臨床應用指南)臨床診療指南,78,79,藥品說明書的法律地位,藥品說明書應當包含藥品安全性、有效性的重要科學數據、結論和信息，用以指導安全、合理使用藥品。 藥品說明書的具體格式、內容和書寫要求由國家食品藥品監(jiān)督管理局制定并發(fā)布。,國家食品藥品監(jiān)督管理局《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》,合理用藥5個Right的原則 The Five Rights of Medicatio

38、n Safety,5“R”原則：Right Patient（正確的患者）Right Drug（正確的藥品）Right Dose（正確的劑量）Right Route（正確的給藥途徑）Right Time（正確的給藥時間）,事件： 產婦的產后醫(yī)囑：頭孢唑啉0.375g，po,tid—家屬探視時給予新生兒，導致新生兒腹瀉，輕度脫水。,5R原則——正確的患者,李曉惠; 伍春蘭;醫(yī)院護理風險管理案例分析 中華現代護理雜志 2008

39、.12期,1.藥袋未注明用藥人姓名2.未交代清楚3.未及時督促用藥,原因？,1.專用藥盒（產婦專用，嬰兒專）2.分開請領，護士監(jiān)督產婦治療用藥3.叮囑新生兒用藥由護士喂服,措施？,5R原則—正確的患者醫(yī)師錯誤處方：將“阿糖腺苷”錯處方為“阿糖胞苷”,經過：進修醫(yī)生本應為患兒使用抗病毒的靜脈注射藥物阿糖腺苷，結果卻在操作電腦開方時，將藥品選為阿糖胞苷（抗腫瘤類藥物用于治療白血病和淋巴瘤）。結果：10余名患兒出現皮疹、嘔吐、白

40、色脂肪粒、中性粒細胞減少。,5R原則—正確的給藥劑量,硝苯地平片10mg 10mg, tid,硝苯地平控釋片30mg 30mg, qd,,硝苯地平緩釋片10mg 10mg, bid,緩控釋片臨床意義,緩釋和控釋制劑服藥方式,緩控釋片：,,,緩釋和控釋制劑不可隨意掰開或研磨服用,提高用藥依從性,沿劃痕掰,3.適宜的劑量、用法、用藥途徑 適宜的用藥途徑：,5R原則——正確的給藥途徑

41、,甲強龍 強的松龍,長效胰島素不可以靜脈注射,如何理解TID、BID——q8h、q12h 降脂藥— —QN 降壓藥——晨服 降糖藥——餐前、餐中 解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林等)—餐后 激素——早晨服用 青霉素類、頭孢類一日多次給藥 喹諾酮類、氨基糖苷類一日一次給藥,5R—正確的給藥時間,2、國家基藥—抗感染藥物,,2024/2/14,88,,β－內酰胺類

42、,作用,細菌結構與抗菌藥作用部位示意圖,2024/2/14,89,,,,,,,,,,,胞漿膜,,細胞漿,,細胞壁,抑制細胞壁合成： 青霉素、頭孢類、 桿菌肽、萬古霉素,,蛋白質,DNA,mRNA,,轉錄酶,多聚核糖體,影響蛋白質合成氨基苷類（30s）四環(huán)素（30s）氯霉素（50s）大環(huán)內酯（50s）,,影響RNA合成： 利福平,,影響葉酸合成： 磺胺類,,抑制DNA合成：喹諾酮類,,影響胞漿膜通透性：多粘菌素

43、、制霉菌素、二性霉素B,,,作用機制,基藥： β-內酰胺類抗生素分類,β－內酰胺類抗生素,,,,,,半合成青霉素,天然青霉素,青霉素類,,,,耐酸青霉素,,,耐酶青霉素,廣譜青霉素,抗銅綠假單孢菌青霉素,,,,,芐青霉素、芐星青霉素,頭孢菌素類,,,,一代頭孢菌素,二代頭孢菌素,,,,三代頭孢菌素,四代頭孢菌素,,新型β－內酰胺類,,碳青酶烯類,,β－內酰胺酶抑制劑,頭霉素類,,青霉素V,,,苯唑西林,,氨芐西林、阿莫西林阿莫西林/

44、克拉維酸,哌拉西林,,,頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑啉,頭孢呋辛,,頭孢曲松、頭孢他定,,頭孢吡肟,,,亞胺培南、美洛培南,克拉維酸、舒巴坦,,頭孢美唑、頭孢克肟,,,,單環(huán)β－內酰胺類,,氨曲南,2024/2/14,91,β－內酰胺類抗生素(β-lactams),結構特點,β內酰胺環(huán)不穩(wěn)定結構,青霉素類,頭孢菌素類,,92,1976年首次提出抗菌藥物可被分為2大類，即濃度依賴型和時間依賴型(長PAE、短PAE),,(Shah PM,

45、Dtsch Med Wochenschr 1976;101:325-8),PK(藥動學)/PD(藥效學)分類,93,時間依賴性抗菌藥物,1.抗生素的抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與抗生素濃度維持在細菌MIC之上有關。 2.這類藥物包括：β-內酰胺類、大環(huán)內酯類。,,94,濃度依賴性抗菌藥物,藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加 這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類。,,Cmax,,,95,PK(藥動學)/PD(藥效學)關系,,藥物進入機體

46、后出現兩種效應： 機體對藥物的作用——藥物代謝動力學(藥動學,PK) 藥物對機體的作用——藥物效應動力學(藥效學,PD),PK/PD對臨床的指導意義,氨基糖胺類： 濃度依賴性，日劑量不變，一日單次給藥 濃度依賴，Cmax與臨床療效正相關 降低耐藥率 降低耳腎毒性β－內酰胺類類： 時間依賴性，T＞MIC的時間大于給藥間隔的50%,青霉素類PK/PD特點（時間依賴性）,,2024/2/14,9

47、7,共性：腦膜炎時，可進入腦脊液,為時間依賴性抗生素，適于間歇給藥，3-4次/日， 至少2-3次/日，重癥q3-4h一次。,2024/2/14,98,青霉素(Penicillins)—窄譜,青霉素G,芐青霉素[藥動學特點]1.被胃酸和消化酶破壞，不宜口服2.肌注，吸收迅速且完全，注射后0.5~1.0h達血藥峰濃度,廣泛的分布于全身各個部位(肝、膽、腎、腸道、精液等)3.房水、腦脊液含量低，但炎癥時可達有效濃度

48、4.全部原形腎排出5半衰期短：0.5小時,,天然青霉素類,抗菌活性的基本母核,,2024/2/14,99,半合成青霉素,以青霉素發(fā)酵液中的6—氨基青霉烷酸為原料,1、耐酸青霉素：青霉素V2、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林3、廣譜青霉素：阿莫西林4、青霉素與β內酰胺酶抑制劑的復方制劑,為什么半合成？,解決青霉素不耐酸、不耐酶、不能口服，擴大抗菌譜,2024/2/14,100,苯唑西林（Oxacillin）—耐酶青霉素,

49、特點：結構側鏈有較大的取代基，保護β內酰胺環(huán)免受β內酰胺酶的破壞[抗菌譜] 有效對抗產β內酰胺酶的金黃色 葡萄球菌。近年耐藥菌株不斷增加 (MRSA)[臨床應用特點] ? 應用于產酶葡萄球菌所引起的感染 ? 對鏈球菌有作用，大不及青霉素G(差10倍) ?對G-菌無效,,,2024/2/14,101,氨芐西林、羥氨芐青霉素(阿莫西林) —廣譜半合成青

50、霉素,,側鏈引入極性基團，廣譜,,氨芐西林,羥氨芐青霉素,,,,哌拉西林（氧哌嗪青霉素）,2024/2/14,102,[臨床應用特點]1.廣譜、不耐酸、不耐酶2.對青霉素敏感菌作用同青霉霉素3.對敏感G-菌≥氨芐西林4.對綠膿桿菌有強大抗菌作用,青霉素類不良反應與防范,1.過敏反應：偶見過敏性休克。 2.青霉素大劑量靜脈滴注或鞘內給藥時，可 致青霉素腦病(反射亢進、幻覺、抽搐、昏睡)。ADR防范 1.詢問過敏史，過

51、敏史者禁用 2.注射給藥及靜脈滴注給藥需皮試，陽性患者禁用 3.注射或靜脈滴注后觀察20min，無反應發(fā)生方可離開,2024/2/14,103,臨床應用問題: 皮試,,2024/2/14,104,青霉素類:注射劑用前皮試：500u/ml，皮試陽性禁用口服劑型：依據說明書青霉素類可均使用青霉素皮試液 注射區(qū)域儲備搶救藥品皮試液4℃以下保存1周，室溫保存當日使用頭孢菌素:依據說明書皮試: 500ug/ml用原藥做

52、皮試,停藥3天后,需重新做皮試,2024/2/14,105,皮試前應準備好必要的急救藥物 過敏休克的搶救：①分秒必爭，就地搶救；②立即皮下注射0.1%腎上腺素注射液0.5~1mg，必要時可重復注射一次或靜脈、心內注射，輸液（補充血容量）、給氧，滴注腎上腺皮質激素(氫化可的松:25~100mg、地塞米松5~10mg)；③呼吸窘迫：緩慢靜注氨茶堿0.25~0.5，人工呼吸；④抗組胺藥，給氧，升壓、保溫等措施。,,青霉素過敏性休克救治,2

53、024/2/14,106,,水,青霉素G,青霉噻唑蛋白,主要抗原決定簇,P,青霉素G穩(wěn)定性與過敏反應,易發(fā)生過敏和交叉過敏反應,藥物降解,低分子化合物,高分子化合物,,,腎上腺素的作用特點,心臟：興奮β1-受體，增強心肌收縮力，心率加快。提高心肌興奮性；興奮β2-受體，擴張冠脈，改善心肌供血。血壓：大劑量，興奮骨骼肌α受體，血壓升高。平滑?。杭又夤芷交〉摩?受體，降低毛細血管的通透性，抑制肥大細胞釋放過敏性物質如組胺等，使支氣

54、管粘膜血管收縮，消除支氣管粘膜水腫。,2024/2/14,107,（2）頭孢菌素類,2024/2/14,108,代表藥物及作用特點,2024/2/14,109,頭孢菌素類,[臨床應用特點]1.應用前詢問過敏史 注射劑用前應用原藥作皮試，皮試陰性后方可使用；口服藥物用前詢問過敏史，無過敏史者方可使用。2.青霉素休克過敏史的患者禁用3.時間依賴性抗生素4.半衰期較短，除頭孢曲松,2024/2/14,110,,抗原決定簇，交

55、叉過敏反應發(fā)生率較青霉素低，,,頭孢菌素類的不良反應,過敏反應 對本品過敏者禁用，發(fā)生過敏性休克時參照青霉素休克處理胃腸道反應和菌群失調 可引起惡心、嘔吐、食欲不振等反應。本類藥物對腸道菌群抑制作用強，可致菌群失調，引起二重感染，如假膜性腸炎、念珠菌感染等肝毒性 大劑量應用可導致氨基轉移酶、堿性磷酸酶、血膽紅素升高,頭孢菌素類的不良反應,腎損害 本類藥物大多數由腎排泄，偶可致血尿素氮、血肌酐值升高，少尿、蛋白尿等。與高

56、效利尿劑、氨基糖苷類合用，腎損害顯著增強凝血功能障礙 本類藥物均抑制腸道菌群產生維生素K，阻礙凝血酶原的合成，具有潛在的致出血作用。與乙醇聯合應用時，部分頭孢菌素類藥物可引起體內乙醛蓄積，產生“雙硫侖”樣反應，,（3）大環(huán)內酯類抗生素,2024/2/14,113,大環(huán)內酯類抗生素,作用于細菌細胞核糖體50s亞基，阻礙細菌蛋白質的合成,大環(huán)內酯類抗生素,十四元大環(huán)內酯類：紅霉素 克拉霉素

57、 十六元大環(huán)內酯類：交沙霉素十五元衍生物： 阿奇霉素,2024/2/14,115,大環(huán)內酯類抗生素作用特點,[抗菌譜] 1.G+菌 2.非典型致病菌：支原體、衣原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺桿菌等,2024/2/14,116,乳糖酸紅霉素的臨床合理應用,PH導致藥物降解：注射用乳糖酸紅霉素穩(wěn)定PH為6.5，葡萄糖PH為3.2-5.5，為保證藥效，應于500ml葡萄糖中添加維生素C注射

58、液（抗壞血酸鈉1g）或5％碳酸氫鈉注射液0.5ml，使PH升高到5以上，再加紅霉素乳糖酸鹽。,2024/2/14,117,乳糖酸紅霉素在5%葡萄糖注射液中 的殘存率（19℃）,2024/2/14,118,5%葡萄糖 初配 2h 4h 6h 24h PH PH 效價% PH 效價% PH 效價% PH 效

59、價% PH 效價% 3 3.3 100 3.3 48.40 3.3 15.45 3.3 4.95 3.3 0 4 4.6 100 4.6 69.92 4.6 48.83 4.6 37.07 4.6 6.95 5 5.5 100 5.5 94.88 5.5 90.35 5.5 83.74 5.5

60、 70.29 6 6.5 100 6.5 99.39 6.5 98.98 6.5 98.28 6.5 92.59 7 7.3 100 7.1 99.93 7.1 103.20 7.1 99.25 7.1 98.78 8 7.5 100 7.5 99.91 7.5 99.86 7.5 99.75 7.5

61、 99.73,,,,,,,,,,,,,,,摘自：周維書 《輸液藥物配伍化學》1987年4月,乳糖酸紅霉素的臨床合理應用,乳糖酸紅霉素直接溶于生理鹽水中， 紅霉素鹽酸鹽析出,2024/2/14,119,A ：加入注射用水溶解后的乳酸紅霉素粉針B：加入未知溶媒不溶的乳酸紅霉素粉針,2024/2/14,120,加注射用水澄清,加未知溶媒出現混濁,A,B,藥物相互作用,抑制茶堿的正常代謝，兩者合用，可致茶堿血藥濃度異常升高而至中毒

62、，甚至死亡與氯霉素、林可霉素類藥物互相拮抗可抑制阿司咪唑、特非拉定、西沙比利等藥物代謝，誘發(fā)尖端扭轉性心律失常,阿奇霉素,[作用特點]抗菌譜與紅霉素相近，作用較強；對流感嗜血桿菌、淋球菌的作用比紅霉素強4倍，對其他病原體(支原體、衣原體、螺旋體)也有很強的抗菌作用；對肺炎支原體的作用是大環(huán)內酯類中最強的；對G-菌抗菌活性比紅霉素強；,2024/2/14,122,阿奇霉素,[藥動學特點]生物利用度高；組織中濃度明顯高于血中濃

63、度(10~100倍)；口服后50%以上的藥物以原形經膽道排除；T1/2長，35~48小時；在巨噬細胞和纖維母細胞內濃度高，巨噬細胞將阿奇霉素轉運至炎癥部位。,2024/2/14,123,大環(huán)內酯類抗生素,[不良反應]1.胃腸反應：腹瀉、惡心、嘔吐2.肝毒性：肝代謝，引起膽汁淤積性肝炎3.耳毒性：大劑量使用可引起耳鳴及聽覺減退，靜脈給藥時可發(fā)生，一般停藥或減量后可恢復4.藥物熱、皮疹、蕁麻疹等過敏反應,2024/2/14,1

64、24,（4）喹諾酮分類及作用特征,第一代 第二代 第三代 第四代 代表藥 萘啶酸 吡哌酸 氧氟沙星 諾氟沙星

65、 環(huán)丙沙星 莫西沙星 左氧氟沙星 抗菌譜 G(-)桿菌 G(-)桿菌 G(-)桿菌 G(-)桿菌 （大腸、痢疾、克雷伯） （譜廣）

66、 G(+)球菌 G(+)球菌● 厭氧菌 厭氧菌● 應用范圍 尿路、腸道 各系統(tǒng)感染 各系統(tǒng)感染 各系統(tǒng)感染●表示該作用較上一代增強 濃度依賴性抗菌藥物,2024/2/14,125,,,,喹諾酮主要用于G-菌，對G+菌作用較弱,,,喹諾酮類(fl

67、uoroquinolones) 共性,[作用特點]1.對多數G-菌作用強大2.對多數G+菌作用較弱3.對厭氧菌、分枝桿菌、軍團菌及衣原體有良好效果4.對多重耐藥菌有效5.具長PAE6.組織體液中濃度高7.濃度依賴性抗菌藥物,2024/2/14,126,氟喹諾酮類(fluoroquinolones) 應用特點,[適應癥]泌尿生殖系感染；呼吸道感染；腹腔、膽道、盆腔感染，需與甲硝唑合用；傷寒沙門菌；志賀菌屬腸道感染。

68、,2024/2/14,127,氟喹諾酮類已成為本類藥物的主流,氟喹諾酮應用特點,口服吸收完全，生物利用度達80~95%18歲以下未成年人、妊娠、哺乳禁用；含鈣、鎂、鋁等金屬離子藥物影響其吸收；環(huán)丙沙星膽汁濃度遠高于血漿濃度每100ml(0.2g)輸注時間不得少于1h美國FDA警告，本類藥物可能增加腱炎和腱斷裂的風險,2024/2/14,128,喹諾酮類—哺乳期婦女,2024/2/14,130,喹諾酮類腎功能不全劑量調整,,[1