診斷學心電圖檢查

1、診斷學-心電圖檢查,診斷學教研室 宋默涵,基本概念,利用心電圖機在體表記錄到的心臟生物電活動的曲線圖形稱為心電圖。,,動作電位與心電圖,1.,2.,3.,4.,Deplaorization Sequence of a “Strip” of 5 Myocardial Cells,Depolarization progressing from left to right,,The Electrical System of

2、the Heart,,From Basic ECG Module - AACN,SA Node,,,肢體導聯(lián)額面六軸系統(tǒng),,,胸導聯(lián)檢測電極的位置,,心電圖測量,,P波：代表心房肌除極的電位變化時間<0.12秒振幅：肢導≤0.25mV，胸導≤0.2mV方向：I,II,aVF導聯(lián)應直立 、aVR導聯(lián)上應倒置。,,,,,P-R間期心房開始除極至心室開始除極的時間正常0.12－0.20秒,,QRS波群代表心室肌除極的電位

3、變化時間1。正常的Q波時間<0.04秒。振幅小于同導聯(lián)中R波的1/4。,,正常人胸導聯(lián)R波和S波振幅變化規(guī)律示意圖,,,,,J點ST段代表心室緩慢復極過程ST段下降，應<0.05mV胸導聯(lián)V1、 V2的ST段抬高要小于0.3mV， V3的ST段抬高要小于0.5mV;其他胸導及肢導聯(lián)ST段抬高小于0.1mV。,,T波代表心室快速復極時的電位變化。方向應與QRS波主波方向一致。振幅>1/10 R波。,,Q

4、-T間期代表心室肌除極和復極全過程所需的時間QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)。心率在60～100次∕分時，QT間期正常范圍為0.32～0.44s,,是否竇性心律及心率？心電軸？(目測法）各波群、波段形態(tài)、時間及振幅？,正常竇性心律診斷要點,P波的方向：PⅡ直立，PａVR倒置P波規(guī)律出現(xiàn)：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～0.20秒。PP間期：并不絕對勻齊，但PP間期的互差<0.12秒。心房頻率：60～1

5、00次/分。,異常心電圖,第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù),一：心電圖的測量： 心電圖紙。,（一）心率的測量 心率=60/（R-R）/P-P間期（s） 當心律不齊時可采用數(shù)個R-R間期的平均值。,（二）各波段振幅的測量,P波振幅測量的參考水平應以P波之起始前的水平線為準。測量 QRS波群、J點、ST段、T波和u波振幅統(tǒng)一采用QRS起始部水平線作為參考水平。如果QRS起始部為一斜段，應欲QRS波起點作為測量參考點。測量正

6、向波形的高度時，應以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端；測量負向波形的深度時，應以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端。,（三）各波段時間的測量：,測量P波和QRS波時間時，應從十二導聯(lián)同部記錄中最早的P波起點測至最晚的P波終點以及從最早的QRS波群起點測至最晚的QRS波群終點；P-R間期應從十二導聯(lián)同步心電圖中最早的P波起點測至最早的QRS波群起點；Q-T間期應從最早的QRS波起點測至最晚的T波終點的距離。,單導心電圖采用既往的測量方法

7、：P波及QRS波時間應選擇12導聯(lián)中最寬的P波寬大且有Q波的導聯(lián)進行測量；Q-T 間期應取12個導聯(lián)中最長的Q-T間期。一般規(guī)定：測量各波時間應自波形起點的內(nèi)緣測定波形終點的內(nèi)緣。,（四）平均心電軸,1. 導聯(lián)軸：任一導聯(lián)正負極之間假設(shè)的連接就稱該導聯(lián)的導聯(lián)軸。 2. 六軸系統(tǒng)：六個肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸所構(gòu)成（圖） 3. 心電軸：①指QRS平均心電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的總和，借以說明心室在除極過程這一總時間內(nèi)的

8、平均電勢方向和強度。,②表示方法：一般采用心電軸與Ⅰ導聯(lián)正側(cè)（左側(cè)）段之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向。并規(guī)定:Ⅰ導聯(lián)左側(cè)正極端為0°，右側(cè)（負極） 端為±180°以0°為起點，順時針偏向為正值，逆時針偏向為負值。,③測量方法：a：目測法：（圖〕 b：做圖法： c: 查表法 ④臨床意義：（圖〕,(五）心臟循長軸轉(zhuǎn)位：,逆時針轉(zhuǎn)位：V1R/S>

9、;1 順時針轉(zhuǎn)位：V5R/S<1。,二．正常心電圖波形特點和正常值,1：P波：代表心房除極的電位變化。 1）：形態(tài)：大部分導聯(lián)呈鈍圓形，有時可能有輕度切跡.在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6導聯(lián)中均向上，avR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。 2）：時間：正常人P波小于0.12s。 3）：振幅：肢導<0.25mv，胸導聯(lián) 〈0.20vmv .,2: P-R間期：從P波起點到QRS波群起點，代表

10、 心房開始除極至心室開始除極的時間。心率在正常范圍，成人P-R間期為0.12-0.20s。在幼兒及心動過速的情況下，P-R間期可相應縮短。在老年人及心動過緩的情況下，P-R間期可略延長，但不超過0.22s。,3：QRS波群：代表心室除極的電位變化。 （1）時間：正常成年人多為0.06-0.10s，最寬不超過0.11s。 （2） 波形和振幅：正常人V1-V2導聯(lián)多呈rS型，RV1一般不超過1.0mv。V5、V6導聯(lián)可呈qR、qRs

11、、Rs或R型，RV5不超過2.5mv。在V3、V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等，V1-V6R波逐漸增高，S波,逐漸變小，V1R/S1。avR導聯(lián)QRS主波向下，可呈Qr、rS、rSr’/QS型，RavR不超過0.5mv。avL與avF的QRS波群可呈qR、Rs、R型，也可呈rS 型。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。RⅠ〈1.5mv，Ravl〈1.2mv，RavF〈2.0mv。,低電壓：六個肢體導聯(lián)QR

12、S波群振幅不應小于0.5mv，否則稱肢體導聯(lián)體電壓；六個胸導聯(lián)QRS波群振幅不應都小于0.8mv，否則稱為胸導聯(lián)低電壓。,（3） R 峰時間：（R peak time）：指QRS起點至波頂端垂直線的間距。 (4) Q波：除avR導聯(lián)，正常的Q波振幅應小于同導聯(lián)R波的1/4，時間應小于0.04s。V1-V2導聯(lián)中不應有q波，偶可呈QS型。,5: ST段：自QRS波群終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。 正常的ST段

13、多為一等電位線，有時可有輕微的偏移，但任一導聯(lián)，ST段下移一般不應超過0.05mv；ST段上抬在V1-V2導聯(lián)不超過0.3mv，V3不超過0.5mv，V4-V6導聯(lián)與肢體導聯(lián)不超過0.1mv。,6：T波：代表心室快速復極時的電位變化。 （1）方向：正常情況下，T波的方向與QRS主波的方向一致。在Ⅰ、Ⅱ，V4-V6導聯(lián)向上,avR導聯(lián)向下，Ⅲ、avL、avF、V1-V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下。若V1T波向上，那么從V2-V6導聯(lián)就不應

14、再向下。,（2）振幅：正常情況下，除Ⅲ、avL、avFV1-V3導聯(lián)外，T波的振幅一般不應低于同導聯(lián)R波的1/10。在胸導聯(lián)有時可高達1.2-1.5mv。,7：Q-T間期：從QRS波群的起始至T波的終點，代表心室除極和復極全過程所需的時間。其長短受心率影響，當心率為60-100次/分時，Q-T間期正常范圍為0.32-0.44s。 8：u波：在T波之后出現(xiàn)的振幅很小的波，代表心室后繼電位，產(chǎn)生機理尚不清。u波方向與T波相同。V3導聯(lián)較為

15、明顯。u波明顯增高常見于低血鉀。,,,診斷學課件 器械檢查 心電圖 一、心電發(fā)生的原理由體表采集的心臟電位強度與下列因素有關(guān)：     1、心肌細胞數(shù)量；     2、探查電極位置與心肌細胞間的        距離；  

16、0;  3、探查電極的方位與心肌除極的        方向所構(gòu)成的角度。二、臨床心電圖心電圖各波段的組成與命名:心臟的傳導系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間束、房間束、房室結(jié)、希氏束（His bundle）、左束支、右束支及蒲肯野（Purkinje）纖維網(wǎng)構(gòu)成。二、臨床心電圖心電圖各波段的組成與命名:心臟的傳導系統(tǒng)由竇房結(jié)、結(jié)間

17、束、房間束、房室結(jié)、希氏束（His bundle）、左束支、右束支及蒲肯野（Purkinje）纖維網(wǎng)構(gòu)成。P波：最早出現(xiàn)，反映心房除極；P-R段：反映心房復極及房室結(jié)，房室束的電活動；  P波與P-R段合計為P-R間期，始自心房開始除極終于心室開始除極；QRS波：反映心室除極的全過程；ST段：心室復極的緩慢期；T波：心室復極的快速期,第一節(jié) 心電發(fā)生原理與心電向量,心電細胞的電生理學基礎(chǔ),心電向量的

18、概念,心電圖測量,,左房肥大,,,,左房大,右房肥大,,,右房大,思考復習,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死心電圖特征1). 在R波向量本來就偏小的導聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波；2). 在原來呈負向波Q的導聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3). R波減小(Q/R ≥ 1/4)。,Q≥1/4 R,,Q≥0.04sec,,,A,B,C,A:水平型偏移B:下斜型偏移C:下斜型偏移,,,

19、,,,,,,,,,,1.前間壁心梗：V1、V2,2.前壁心梗：V1、V2、V3、V4,,,,3.側(cè)壁心梗：Ⅰ、avL,,,,4.下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、avF,,,,,如至少有2個代表部位的心電圖導聯(lián)存在病理性Q波或ST段弓背向上抬高，則支持該部位的心梗。,,,,,五）特例,Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高，Ⅰ、AVL導聯(lián)ST段壓低；Ⅰ、AVL導聯(lián)ST段弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)ST段壓低。發(fā)生心梗時，在背向梗死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)心

20、肌缺血的表現(xiàn)，診斷應以發(fā)生弓背向上抬高的導聯(lián)為依據(jù)，這種現(xiàn)象稱為心梗時的鏡像改變：,,注意：,ST偏移和T波形態(tài)可以用來判斷心梗何時發(fā)生：ST段抬高則心?？赡芴幱诩毙云?；ST段處于等電位線而T波倒置,發(fā)生時間難以確定；ST段處于基線水平,而T波直立,為陳舊性心梗。單純以心電圖不能準確判斷心梗的發(fā)生時間。,小結(jié),1 急性心肌梗死心電圖改變:① 缺血型:T波改變：T波倒置、尖深、雙支對稱，稱“冠狀T”；② 損傷型:ST改變：

21、ST弓背抬高，形成單向曲線；③ 壞死型:壞死Q波出現(xiàn)：Q波時限≥0.4秒，振幅＞R/4。,小結(jié),2 急性心肌梗死心電圖診斷的主要依據(jù):壞死型Q波、ST段抬高及T波倒置同時出現(xiàn)，具有一定的演變規(guī)律。3 心肌梗死的心電圖定位診斷:前間壁：V1、V2；前壁：V1、V2、V3、V4；側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V5、V6；下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF。,讀圖練習,心電圖診斷：竇性心律陳舊性下壁心肌梗死,心電圖特點：竇性心律心電軸正常Ⅱ、Ⅲ

22、、aVF可見Q波Ⅱ、V6導聯(lián)T波雙向；Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置V1-V2導聯(lián)T波明顯高尖,,,心電圖診斷：竇性心律急性前壁心肌梗死,心電圖特點：竇性心律心電軸正常V2-V4導聯(lián)可見Q波V2-V4導聯(lián)ST段抬高Ⅰ、aVL、V2-V6導聯(lián)T波倒置,,,心電圖診斷：竇性心律急側(cè)壁心肌缺血,心電圖特點：竇性心律心電軸正常QRS波形態(tài)正常V3-V4導聯(lián)ST段水平型下移,Ⅰ、aVL、V5-V6導聯(lián)下斜型下移。,竇性心動過

23、速,1.成人竇性心律的頻率>100次/分2.兒童心率比成人快 出生嬰兒為110—150次/分 2—4歲兒童為110—120次/分 4—8歲為90—110次/分3.常見于運動、興奮、感染、發(fā)熱、貧血、甲亢、急性失血、休克、心力衰竭、心肌炎等,竇性心動過速,竇性心動過緩,1.竇性心率的頻率0.12秒、不同導聯(lián)相差>0.16秒4.竇緩常見于：運動員、老人、壓迫頸動脈竇、顱內(nèi)壓增高、甲減等。,竇性心動過緩,房

24、性期前收縮,定義：房內(nèi)異位起搏點突然提早發(fā)放激動，或激動在房內(nèi)折返引起的早搏。特征：1.提早出現(xiàn)的房性P’波， P’波形態(tài)振幅方向和時間與同導聯(lián)上基本竇性心律的P波有或多或少的差別。2. P’—R間期：房性早搏的P’—R間期>0.12s。3.QRS波群：下傳的QRS波群呈室上性。4.配對間期相等，代償間歇不完全。,,提前出現(xiàn)的P/波,配對間期,代償間期,房 性 早 搏,室性期前收縮,定義：起源于希氏

25、束部位以下的早搏。特征：1.提早的QRS波群寬大畸形，時間>0.12s，期前無相關(guān)的心房P波。2.配對（聯(lián)律）間期相等，時間<600ms，如600<配對間期<1500ms,稱為加速的室性逸搏。3.代償間歇完全。4.同導聯(lián)配對間期不等，室早形態(tài)不同，多源性室性早搏。配對間期相等，室早形態(tài)不同，多形性室性早搏。,,前無P波,寬大畸形,,,配對間期,,,,代償間期,,,配對間期,,,2倍竇性間期,V早,V早,

26、1.提前出現(xiàn)、寬大畸形、前無P波的QRS波群2.配對間期相等3.代償間期完全,I度房室傳導阻滯,,,,P—R間期>0.20 秒,SV1=1.7mv,RV5=2.9mv,左室肥厚,SV1=1.7mv,RV5=3.0mv,RV5+SV1=4.7mv,左室高電壓,RAD+2650,RAD +2510,AVR q/R<1,V1 R/s>1,V5 r/S <1,右房大、右室肥厚,心電圖診斷步驟,1.心律 2.心率（