心電圖診斷學(xué)版上

1、心電圖診斷,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 謝慧文,心電圖課程總體安排,內(nèi)容：第一講 心電圖基礎(chǔ)知識第二講 異常心電圖 房室肥大 心肌缺血與心肌梗塞 心律失常,,心電圖臨床使用價值 1. 有決定性診斷價值； (1)心律失常。 (2)急性心肌梗死，估計梗死部位、范圍、觀察其演變過程。 (3)分辨左或右心室肥厚

2、。 2.有較大診斷意義： (1)心包炎、心肌炎 (2)心絞痛(發(fā)作時) (3)血鉀過高或過低 (4)洋地黃、奎尼丁等藥物中毒 3.有一定的輔助診斷價值： (1)急性或慢性肺原性心臟病 (2)慢性冠狀動脈供血不足,,心電圖對心臟病診斷的局限性 (1)反映心臟電興奮過程，不能反映心臟功能及瓣膜情況。 (2)某些心臟病變，心電圖可以正常，如

3、瓣膜病早期或雙側(cè)心室肥厚，故正常心電圖并不能排除心臟病變的存在。 (3)一些心電圖改變并無特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，如心律失常、心室肥厚，ST-T改變等。,心電圖分類,體表心電圖（記錄電極放在體表）標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖動態(tài)心電圖 運動心電圖監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)）,心電圖分類,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖病理心電圖（根據(jù)圖形的形態(tài)、振幅、持續(xù)時間等進(jìn)行心房、心室肥大，心肌梗死等

4、診斷）心律失常（根據(jù)節(jié)律/率，結(jié)合形態(tài)進(jìn)行診斷）,心電圖分類,運動心電圖,動態(tài)心電圖,心電圖分類,食管心電圖,監(jiān)護(hù)心電圖,心電圖分類,心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)）,第一講,心電圖基礎(chǔ)知識,心電圖基礎(chǔ)知識,1、心電圖概念2、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)3、心電圖產(chǎn)生及記錄原理4、心電圖導(dǎo)聯(lián)5、正常心電圖6、心電圖分析方法,一、心電圖概念,*心電圖(electrocardiogram，ECG)：是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生

5、電活動變化的曲線圖形?！　⌒呐K的電位是每個心肌細(xì)胞在瞬時電位的矢量（有大小和方向）和，心電圖記錄的是心肌除極、復(fù)極過程中總的電位變化。,,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖和生理學(xué)特點心肌細(xì)胞分類：普通心肌細(xì)胞（工作細(xì)胞）：包括心房肌和心室肌，具收縮功能，無自律性，但在外來刺激下可產(chǎn)生興奮，也具有傳導(dǎo)性。特殊心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞）：組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，具有自律性、傳導(dǎo)性及興奮性，不具有收縮功能。,二、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),二、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),心肌

6、細(xì)胞電生理特性 自律性：在未受到外來刺激時能自動地產(chǎn)生節(jié) 律性興奮的能力。 興奮性：受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力。 傳導(dǎo)性：部分心肌在應(yīng)激興奮后，能將激動傳 導(dǎo)到相鄰的心肌的特性。,二、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的電活動是在心特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)與心肌中進(jìn)行與完成的，特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、束支、浦氏纖維網(wǎng)。,心電信號傳遞的三站,第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野

7、纖維與心室肌細(xì)胞,,心房,,束支,,心 室,二、心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng),心電圖波段相應(yīng)心電活動 P波→ 心房除極 PR間期→ 房室傳導(dǎo)時間QRS波群→ 心室除極 ST段與T波→ 心室復(fù)極的緩 慢期與快速期,三、心電產(chǎn)生及記錄原理,心電活動的基本過程：心肌細(xì)胞的除極化和復(fù)極化過程中，離子跨膜流動，造成胞內(nèi)外的電位變化。 包括心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極。,三、心電產(chǎn)生及記錄原理,心電向量定義：心肌細(xì)

8、胞在除極與復(fù)極過程中所產(chǎn)生 的心電位，既有大小，又有方向。心電圖與心電向量關(guān)系空間心電向量環(huán)的第一次投影→心向量圖額面心電向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的投影→肢導(dǎo)聯(lián) 心電圖（第二次投影）。 橫面心電向量環(huán)在胸導(dǎo)聯(lián)軸上的投影→胸 導(dǎo)聯(lián)心電圖（第二次投影）。,,,導(dǎo)聯(lián)線,,心電圖機 1、生物電放大器 2、X、Y記錄器,,心電圖,,電極,,,,三、心電圖

9、產(chǎn)生及記錄原理,四、心電圖導(dǎo)聯(lián)（Lead）,1、定義 體表分布著微弱的心電，將探察電極放在具有一定距離的體表任意兩點，則可測出兩點間存在的心電電位差，此兩點即構(gòu)成了一個導(dǎo)聯(lián)，兩點間的連接線為導(dǎo)聯(lián)軸。,標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avR avL avF胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5

10、、V6,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映矢狀面情況,肢導(dǎo)聯(lián)電極安置,胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況,Unipolar Precordial Lead,,左鎖骨中線,左腋前線,左腋中線,,,,第4肋間,第5肋間,,胸導(dǎo)聯(lián)電極安置,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖： 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：I II III 單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR aVL aVF 胸 前 導(dǎo)聯(lián)：V1

11、 V2 V3 V4 V5 V6,四、心電圖導(dǎo)聯(lián)（Lead）,五、正常心電圖,心電圖基本圖形：P波、QRS波群、T波、（U波） (422) PR間期、QT間期 PR段、ST段,五、正常心電圖,1. X軸（時間）： 小格40ms

12、 中格200ms 大格 1.0s 紙 速 25mm/s,,,,,六、正常心電圖,2.Y軸（電壓）：小格 0.1mV 中格 0.5mV 2個中格 1.0mV 標(biāo)準(zhǔn)電壓 10mm=1mV,,,,心電圖各波段的形成和臨床意義,P波：心房肌除極波，代表心房除極的時間、電壓變化。1.形態(tài)： 高尖、 雙向 、 低平、 雙峰、 倒置。 * 竇性P波：

13、 PⅠ、Ⅱ、avF、Ｖ４～６ 直立， PavR 倒置。2.時限：＜0.11s。雙峰時，峰間距＜0.04s。3.電壓：＜0.25 mv(肢導(dǎo)聯(lián))、＜0.20mv(胸導(dǎo)聯(lián)),*PtfV1 (V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢),1. PtfV1：V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(P terminal force)。2. V1導(dǎo)聯(lián)P波為正負(fù)雙向，負(fù)向波的寬度(S)乘以負(fù)向波的振幅(mm)。3. 正常值為 ≥－0.04 mm .s。,,P波時限0.16

14、s。PⅠ、Ⅱ雙峰，峰間距0.05s（>0.04s）。Ptfv1=-0.12mm.s（＜-0.04mm.s）。,P波異常的臨床意義,1. 電壓增高：常見于右房肥大、肺部疾患（肺型P波）、先心、甲心、低血鉀等。2. 時限增寬：常見于左房肥大(二尖辨病變)房內(nèi)阻滯。3. PtfV1增大：常見于冠心、左房肥大。,＊P-R間期(P-R interval),1. P-R間期： 代表心房開始除極至心室開始除極的時間。2.* 測量：

15、P波起點到QRS波群起點間的時距。（包括P波時限、P-R段。）,*P-R間期正常值及其臨床意義,1.*正常成人:0.12～0.20s2.臨床意義：⑴P-R 間期延長：常見于房室傳導(dǎo)阻滯。⑵P-R 間期縮短：常見于預(yù)激綜合征，交界性心律，房室脫節(jié)。,*QRS波群(QRS complex),1. QRS波群：心室除極波，代表心室除極的時間、電壓變化。2. 命名： 第一個正向波稱為R波，R波之前的負(fù)向波稱為Q波，R波之后第一個負(fù)向

16、波稱為S波， 第二個正向波稱為R/波，R波之后第二個負(fù)向波稱為S/ 波，……。 只有一個負(fù)向波稱為QS波。 波幅＜5mm的用小寫q、r、s ; 波幅≥5mm的用大寫Q、R、S。,*QRS波群正常值,1.*時限：正常成人＜0.11s，多數(shù)在0.06～0.10s ，平均0.08 s。2.電壓： *胸導(dǎo)聯(lián)：A.右室 RV1 ＜1.0 mv，RV1 +SV5 ＜1.2 mv。 B.左室 RV5＜

17、2.5 mv， RV5 +SV1＜ 4.0 mv (男) ＜3.5 mv (女) 肢導(dǎo)聯(lián)：A.右室 RavR ＜ 0.5 mv。 B.左室 RavL＜1.2 mv， RavF＜2.0 mv，,QRS波群正常值,3.*Q波正常值：時限＜0.04s，電壓 ＜ 1 / 4 R。不應(yīng)有切跡，V1～2不應(yīng)有Q或q波，但可為QS型。4.*低電壓： (1)在6個肢導(dǎo)

18、聯(lián)中，每個QRS波群絕對值之和均≤ 0.5mv，稱為肢導(dǎo)聯(lián)低電壓;(2)在6個胸導(dǎo)聯(lián)中，每個QRS波群電壓絕對值之和均 ≤0.8mv，稱為胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。(3)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓加胸導(dǎo)聯(lián)低電壓稱為低電壓。,胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群正常波群特點,*V1～6的正常形： V1～2： rS 型 r/S ＜ 1 V3～4： RS型

19、 R/S ≈1 V5～6： 以R波為主 (qRs、 Rs 、qR、 R) R/S ＞1,QRS波群正常值,5.* 室壁激動時間（VAT，即Ｒ峰時間)定義： 指QRS 波群起點至R波頂峰垂線的時距。代表激動從內(nèi)膜傳至外膜的時間，反映心室壁的厚度。正常值* ： 右室(VATV1) ＜ 0.03s;

20、 左室(VATV5) ＜ 0.05s。,QRS波群正常值及其臨床意義,⑴ 時限、VAT延長：常見于心室肥大，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征。 ⑵電壓增高： 常見于正常青年男性，心室肥大，預(yù)激綜合征。 ⑶電壓降低：常見于肺氣腫，心包積液，心肌損害，水腫，正常肥胖健康人。 ⑷異常Q波( 時限、電壓、形態(tài)異常)：常見于肺心病，心肌病，心肌梗塞。,S-T段(S-T segment),ST段：自QRS波群終點(J點)到T波的起點間的時距。代表

21、心室緩慢復(fù)極過程1. 正常時限 ： ＜0.15s。2. *與等電線在同一水平位上。在等電線以下，稱為壓低; 在等電線以上，稱為抬高。正常壓低： 每個導(dǎo)聯(lián)均 ＜ 0.05 mv；正常抬高： 肢導(dǎo)聯(lián)、V4～6 ＜ 0.1 mv， V1～3＜ 0.3 mv。 3.臨床意義：⑴時限延長：常見于低血鈣 (＞0.16s )。⑵壓低大于正常值：常見于心肌缺血，心肌損害，心肌勞損，心動過速。

22、⑶抬高大于正常值：常見于心肌損傷，急性心肌梗塞，急性心包炎。,ST段壓低,STⅡ、Ⅲ、aVF水平型壓低0.25~0.30mv。STV2~V6水平型壓低0.10~0.15mv。,,ST段抬高,STV1~V6弓背型抬高0.20~0.80mv。 STⅠ、aVL弓背型抬高0.20~0.30mv。,,T波(T wave),1.T波： 心室復(fù)波，代表心室快速復(fù)極的時間、電壓變化。2.電壓：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波

23、的1/10 。3.方向：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波與R波同向。4.形態(tài)：T波上升支緩慢，下降支迅速，雙支不對稱；頂光滑無切跡。5.臨床意義：⑴T波低平(＜1/10R)、雙向、雙峰、倒置(與R波方向相反)：常見于 心肌缺血，低血鉀等。⑵T波高聳：A. 雙肢對稱，底窄，呈“帳篷狀”。常見于高血鉀。 B. 如T大于R，且與ST段連續(xù)抬高，見于早期心肌梗塞。,T波高聳,T

24、波倒置,Q-T間期(Q-T interval),QT間期： 為心室除極與心室復(fù)極的總時間。代表心室 肌電收縮的全過程。 *測量：自QRS波群起點到T波的終點間的時距。(包 括QRS波時限、S-T段、T波時限)1 *.正常值： 成年人心率60～100 次/分時，Q-T間期為0.32-0.44s。心率快，Q-T間期短;心率慢，Q-T間期長。 2.臨床意義： ⑴Q-T間期延長：提示心

25、肌缺血，心肌損害，藥物影響(乙胺碘膚酮、奎尼丁)、或電解質(zhì)紊亂(低血鉀、 低血鈣)。 ⑵Q-T間期縮短：見于高血鈣，洋地黃效應(yīng)，高血鉀。,,QT間期,U波,七、心電圖的分析方法,按次序排列12導(dǎo)聯(lián) 根據(jù)P波，確定基本節(jié)律 分析P波與QRS波群的關(guān)系 測定心率、各間期、時限和振幅 確定心電軸、ST段是否移位 結(jié)合年齡、性別、病史、體征，綜合 心電圖資料作出診斷。,分析主導(dǎo)心律： P波有無？與QRS