診斷學

1、一、診斷學的內(nèi)容1病史采集(histytaking)即問診，是通過醫(yī)生與患者進行提問與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。只要患者神志清晰，無論在門診或住院的場合下均可進行。許多疾病經(jīng)過詳細的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷(primarydiagnosis)。2癥狀和體征癥狀(symptom)是患者病后對機體生理功能異常的自身體驗和感覺。如瘙癢、疼痛、心悸、氣短、脹悶、惡心和眩暈等，這種異常感覺出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚未能客觀

2、地查出，但在問診時則可由患者的陳述中獲得。癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象(impression)，可發(fā)揮重要的作用。體征(sign)是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變，如皮膚黃染、肝脾腫大、心臟雜音和肺部噦音等。癥狀和體征可單獨出現(xiàn)或同時存在。體征對臨床診斷的建立可發(fā)揮主導的作用。3體格檢查(physicalexamination)是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具(聽診器、叩診錘、血壓計

3、、體溫計等)對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法。進行體格檢查時應做到既不使患者感到不適，又能獲得準確結(jié)果，以期盡早達到明確診斷的目的。4實驗室檢查(1abatyexamination)是通過物理、化學和生物學等實驗室方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和組織標本等進行檢查，從而獲得病原學、病理形態(tài)學或器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進行全面分析的診斷方法。當實驗室檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)不

4、符時，應結(jié)合臨床慎重考慮或進行必要的復查。實驗室檢查偶爾陽性或數(shù)次陰性的結(jié)果，均不能作為肯定或否定臨床診斷的依據(jù)。5輔助檢查(assistantexamination)如心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時，亦常發(fā)揮重要的作用。二、診斷學的學習要領(lǐng)地了解到某些疾病發(fā)生時的生理功能和病理形態(tài)的改變，或僅能應用一些病理生理基礎(chǔ)知識對臨床上出現(xiàn)的某些癥狀和體征作出一定的解釋。因此，在

5、這個最初階段不應該也不可能要求醫(yī)學生在學習診斷學時對臨床上各種疾病作出準確而全面的診斷。診斷學的任務(wù)更主要的是指導學生如何接觸病人，如何通過問診確切而客觀地了解病情，如何正確地運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等物理檢查(physicalexamination)方法來發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征，進而了解這些臨床表現(xiàn)的病理生理學基礎(chǔ)，以闡明哪些征象為正常生理表現(xiàn)，而哪些屬于異常病態(tài)征象。聯(lián)系這些異常征象的病理生理基礎(chǔ)，通過反復推敲和分析思考

6、，便可得到診斷疾病的某些線索，從而提出可能發(fā)生的疾病。臨床資料是診斷疾病的基礎(chǔ)，病史、體征、化驗和輔助檢查結(jié)果的收集與正確判斷至關(guān)重要。臨床資料的獲得重要的是要親自掌握和全面了解。某些局限于系統(tǒng)器官的疾病可有全身性的臨床表現(xiàn)。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的臨床征象。因此，學習診斷學需掌握全面系統(tǒng)的體格檢查，并結(jié)合病史分析才可能發(fā)現(xiàn)重要的線索。例如問診時患者訴頭痛，那么必須注意該癥狀是否由于工作緊張，睡眠不足所致的大腦生理功能紊

7、亂，或是由于各種原因引起的，如顱內(nèi)炎癥或腫瘤等病變導致的顱內(nèi)壓力升高和腦水腫之故。又如視診時發(fā)現(xiàn)患者皮膚黃染，那么可能會考慮到患者近期是否進食大量胡蘿卜素含量較高的食物引起的生理性皮膚黃染，或是由于膽道疾病所致的膽汁淤積性黃疸，或為肝病造成的肝性黃疸；抑或由溶血性疾病發(fā)生的溶血性黃疸。又如觸診時于右上腹觸及包塊，那么其病理生理基礎(chǔ)可能是腫大的膽囊，也可能是來自肝臟的腫瘤。再如叩診時發(fā)現(xiàn)患者兩側(cè)胸部均為清音，此系正常肺部的叩診音，然而，如

8、發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)下胸部叩診濁學科的起點或前奏。必須明確，臨床醫(yī)學為實踐性極強的一門科學，不可能通過一次學習即可立即掌握和應用，需要經(jīng)過長時間的反復實踐和不斷訓練，必須由學習診斷學開始，直至擔任見習醫(yī)生和實習醫(yī)生乃至住院醫(yī)生的整個過程中，自始至終地不斷反復和繼續(xù)鞏固。這樣才是名副其實地使診斷學不僅成為奠定學習內(nèi)科學，診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)，而且也是學習臨床醫(yī)學其他各專業(yè)課程的基石。三、建立和完善正確的診斷思維一個診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有

9、正確的臨床思維。目前，流行病學和循證醫(yī)學(evidence—basedmedicine)已蓬勃興起，給傳統(tǒng)的診斷學帶來了新的變革。在醫(yī)學迅猛發(fā)展，臨床實踐日新月異的今天，臨床醫(yī)生面臨的問題是如何從眾多資料中有效地挑選出符合客觀實際的證據(jù)，以作出合理的診斷。因此，如何掌握正確的診斷思維，并將其運用于I臨床診斷中，是每位醫(yī)學生在學習診斷學時必須注意和開始鍛煉的問題。面臨大量的臨床資料，如何去粗取精、去偽存真地分析和思考問題，是每位臨床醫(yī)師所

10、必須應對的嚴峻挑戰(zhàn)。癥狀、體征、化驗和輔助檢查的結(jié)果是一不可分割的整體，不能只見樹木不見森林，抓其一點不及其余，或只見現(xiàn)狀不顧歷史地去分析和判斷問題，否則，十有八九會發(fā)生錯誤。臨床醫(yī)師之所以要以臨床為主，主要在于他面臨的是病人、環(huán)境、社會相互作用和動態(tài)變化的有機整體。如僅依據(jù)某種局部征象或某一檢驗或輔助檢查的結(jié)果貿(mào)然作出診斷，往往就會顧此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，一些發(fā)達國家已將系統(tǒng)評價(systematicreview)的

11、結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。即按照某特定病種的診斷、治療方法，全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機對照試驗(romizedcontrolledtrials)結(jié)果，并進行科學的定量合成或薈萃分析(metaanalysis)，從而得出綜合可靠的診斷或治療結(jié)論。正確的臨床思維有時不是依靠獨立思索而形成的，臨床會診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導和取長補短的作用。各級醫(yī)師在臨床實踐中所掌握資料的深度、知識面的廣度、分析問題的角度及臨床實踐的

12、經(jīng)歷均有所差異，某些情況下他人的意見可能正是自己的疏忽所在。醫(yī)學領(lǐng)域的范圍很廣，個人的畢生精力畢竟有限，精通只能是相對而言。特別是科技發(fā)展突飛猛進、信息數(shù)量成倍增長和專業(yè)分科越來越細的今天，?？漆t(yī)師的知延甏：鬻溪瓷0j蕊鬣麟矮添熬滋然惹遂0j識更新，更有賴于其他各科和各級醫(yī)師間的相互滲透和相輔相成。一個完整的診斷除需了解解剖學、功能學和影像學的診斷外，在條件許可的情況下要盡可能作出病理學、細胞學和病原學的診斷。否則將會造成治療上的盲目性

13、或延誤病情。臨床醫(yī)師不能滿足于或僅停留于臨床診斷，亦不能將功能診斷和影像診斷來取代病理學和病原學診斷。只有緊緊把握住病理學和病原學診斷，才能使臨床診斷更完善、更準確、更可靠，才能使病人得到及時而有效的治療?？傊R床醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓，不斷糾正錯誤的臨床思維，并促進正確臨床思維的發(fā)展和形成。只有把在臨床實踐中的感性認識上升為理性認識，然后再指導于臨床實踐；這樣周而復始、反復循環(huán)，才能使正確的診斷思維不斷地建立