亞低溫治療及護(hù)理張麗莎修改版

1、亞低溫治療及護(hù)理,中山六院ICU張麗莎,低溫,低溫可使腦細(xì)胞的氧需量降低，維持腦氧供需平衡，起到腦保護(hù)作用，是腦復(fù)蘇綜合治療的重要組成部分。體溫每降低l℃可使代謝率下降5％~6％。,,低溫治療歷史,50年代提出,60~70年代低潮,80年代轉(zhuǎn)折,90年代興起,,,,亞低溫,概述,適應(yīng)癥及禁忌癥,臨床實(shí)施及方法,并發(fā)癥及護(hù)理,低溫分類,國際醫(yī)學(xué)界將低溫劃分 輕度低溫33～35℃， 中度低溫28～3

2、2℃， 深度低溫17～27℃， 超深低溫16～0℃四種， 其中輕、中度又定義為亞低溫。,亞低溫,亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，在配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達(dá)到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對機(jī)體具有保護(hù)作用；降低機(jī)體新陳代謝及組織器官氧耗；

3、改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進(jìn)有氧代謝；改善心肺功能及微循環(huán)等目的。,中度及深度低溫存在較多并發(fā)癥,可導(dǎo)致室顫等嚴(yán)重心律失常增加血液粘稠度引起凝血功能障礙引起全身免疫力下降,國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會推薦臨床亞低溫治療時(shí)體溫維持在32~34°,適應(yīng)癥—以腦保護(hù)為主,禁忌癥,清醒的患者腦電無活動(dòng)的昏迷或認(rèn)知功能障礙者終末期患者活動(dòng)性出血者孕婦,亞低溫實(shí)施時(shí)機(jī),研究，文獻(xiàn)指出： 越早越好

4、* 自主循環(huán)恢復(fù)后* CPR的同時(shí)，即可進(jìn)行腦部降溫 羅明慧，顱腦降溫儀在心肺腦復(fù)蘇中的應(yīng)用時(shí)機(jī)及護(hù)理，齊魯護(hù)理雜志，2011，17（8）：3-4,亞低溫持續(xù)時(shí)間,尚無標(biāo)準(zhǔn)，受個(gè)體化因素影響。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR)： 恢復(fù)自主循環(huán)的心臟驟?；颊撸M(jìn)行12-24小時(shí)持續(xù)。 亞低溫治療；中重型顱腦損傷，建議48-72小時(shí)。,亞低溫治療,亞低溫治療又稱冬眠療法或人工冬眠,具體方法為降

5、溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸,為目前國內(nèi)外臨床最常用的降溫方法。,+,+,,,,降溫技術(shù),分類,,,,藥物降溫,冬眠合劑 ：氯丙嗪50-100 mg、異丙嗪50 -100mg-及杜冷丁50 mg加生理鹽水稀釋到50 ml，用微量注射泵先以5 ml/h的速度從靜脈泵入作用在于消除低溫引起的寒顫，血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注。特點(diǎn)：使用方便。缺點(diǎn)：降溫效果有限，常用其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施。,李莉莉，亞低溫治療在心肺腦復(fù)蘇中的實(shí)

6、施及護(hù)理,齊魯護(hù)理雜志,2013 ,19（5）：53-54 邵芹，CPR術(shù)后亞低溫治療的監(jiān)測和護(hù)理,河北醫(yī)學(xué),2010,16(6):59-760,體表降溫,◎以前擦浴，冰袋、冰帽置于頭部和大血管淺在部位?！颥F(xiàn)在常用降溫毯（設(shè)定溫度，4-12h達(dá)到亞低溫的目標(biāo)溫度，但接觸面積占體表30%，時(shí)間較長，易寒顫，快速誘導(dǎo)亞低溫的疾病不能立即顯效。）優(yōu)點(diǎn)：簡單易行。缺點(diǎn)：時(shí)間長，不均勻、 難控制，易反跳。,亞

7、低溫治療儀 主機(jī) 制冷系統(tǒng)， 溫度控制系統(tǒng)和水循環(huán)控制系統(tǒng),外設(shè)附件 水毯，連接管，體溫傳感器,亞低溫治療儀,工作原理：壓縮機(jī)或者半導(dǎo)體提供冷源將水箱內(nèi)水制冷，由溫度控制系統(tǒng)控制臨床需要的水溫，再通過水循環(huán)系統(tǒng)輸出到水毯內(nèi)循環(huán)，水毯與患者身體接觸，利用溫差控制患者的體溫，營造亞低溫的環(huán)境。,亞低溫治療儀,,體腔降溫,用冷卻的無菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。優(yōu)點(diǎn)：常用于手術(shù)中的降溫。缺點(diǎn)：易發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂

8、等嚴(yán)重并發(fā)癥。,血液降溫,①靜脈注射低溫液體：外周大靜脈，4℃ 0.9%NS 或林格液，30-40 ml/kg, 目標(biāo)劑量，250-300mmHg 加壓輸注，快速誘導(dǎo)降溫。對患者的心、肺、腎功能造成較大挑戰(zhàn)。②體外循環(huán)法：利用體外循環(huán)技術(shù)，降溫迅速，相對安全。血液經(jīng)股靜脈引出體外，冷卻后回輸（要求高，侵襲性強(qiáng)，價(jià)格貴，有創(chuàng)傷，有體外循環(huán)帶來的副作用，需要在大型醫(yī)療中心完成（CRRT）③血管內(nèi)熱交換法：新型技術(shù)，采用介入方法，將閉

9、合的水循環(huán)導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入到下腔靜脈，使導(dǎo)管內(nèi)的低溫液體與周圍血液發(fā)生熱交換，達(dá)到降溫目的。（有效維持和控溫，價(jià)格，技術(shù)高而受限）,復(fù)溫時(shí)間及方法,目前臨床多采用：自然復(fù)溫緩慢進(jìn)行，先停物理降溫，再停藥物降溫先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，將病人置于室溫中緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過快，顱內(nèi)壓反跳性增高---腦水腫、腦疝。若體溫不能自然恢復(fù)，可調(diào)節(jié)室溫，增加蓋被等。復(fù)溫過程仍需應(yīng)用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑，以防肌顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。以平均4小時(shí)升

10、高1℃的速度，在12小時(shí)以上使其體溫恢復(fù)至37～38℃為宜。若復(fù)溫8小時(shí)體溫仍未達(dá)到36℃，主動(dòng)復(fù)溫 李莉莉，亞低溫治療在心肺腦復(fù)蘇中的實(shí)施及護(hù)理,齊魯護(hù)理雜志,2013 ,19（5）：53-54,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,1.體溫監(jiān)測：a.肛溫反應(yīng)直腸溫度，較腦溫低0.33℃，臨床廣泛采 用；（另鼻咽部，食管，膀胱等）。b.妥善安放體溫探頭，避免脫落移位（肛溫探頭插入 直腸6-10cm )。c.降溫速度1-1

11、.5℃/h為宜，4h內(nèi)肛溫降至32--35℃， 達(dá)到目標(biāo)溫度后，維持，禁忌忽高忽低。d.30 min巡視記錄，穩(wěn)定后可改1h，根據(jù)降溫效果調(diào) 節(jié)預(yù)置溫度。e 對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。 楊薇，李莉娜，亞低溫治療心肺腦復(fù)蘇的研究進(jìn)展，中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，6（18），2223-2224,并發(fā)

12、癥的觀察與護(hù)理,2.心律失常 最常見并發(fā)癥：竇性心動(dòng)過緩，竇性心動(dòng)過速； 溫度過低或復(fù)溫過快，甚至導(dǎo)致室顫； ---嚴(yán)密觀察心電圖改變及血壓，心率，心律變化，肢端循環(huán)及面色等，備好搶救藥物和儀器。楊薇，李莉娜，亞低溫治療心肺腦復(fù)蘇的研究進(jìn)展，中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，6（18），2223-2224,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,3.監(jiān)測凝血功能 低溫時(shí)，可使血小板減少，凝血因子的酶活性降低和血小板凝血

13、功能減弱，導(dǎo)致凝血功能障礙。 ---監(jiān)測凝血指標(biāo)，血常規(guī)，皮膚黏膜有無出血表現(xiàn)。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,4.電解質(zhì)紊亂： 低溫期間，鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生低鉀血癥，復(fù)溫后迅速回升易致高鉀血癥。 復(fù)溫前8小時(shí)暫停靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)鉀 ---準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察尿液性狀，監(jiān)測電解質(zhì)及觀察臨床癥狀。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,5.泌尿系統(tǒng)觀察與護(hù)理： 低溫可增加感染的發(fā)生率。 ---做好會陰護(hù)理； 嚴(yán)

14、密觀察尿色，性狀，尿常規(guī)送檢； 盡可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，保持通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。 韓玲玲 ,亞低溫治療重型顱腦損傷的護(hù)理新進(jìn)展,中國醫(yī)師雜志2014年增刊下冊,351-352,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,6.神經(jīng)系統(tǒng)觀察與護(hù)理： 密切觀察患者體溫，心率，呼吸，血壓，血氧飽和度及神志，瞳孔的變化；進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛Ramsay評分。 觀察有無抽搐情況發(fā)生；抽搐時(shí)，減少一切

15、刺激，護(hù)理動(dòng)作要輕；鎮(zhèn)靜藥物，冬眠合劑藥物使用控制。 黃紅霞等，一例心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇后壓低溫治療的實(shí)施與護(hù)理，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22），214-215,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,7.呼吸系統(tǒng)觀察與護(hù)理：a.低溫引起呼吸頻率，潮氣量下降，同時(shí)鎮(zhèn)靜，冬眠 合劑的使用，呼吸受到抑制 ---密切觀察呼吸頻率，深度，節(jié)律變化。b.低溫使呼吸減慢，分泌物粘稠 ---及時(shí)清除氣道分泌

16、物，保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道 濕化，吸痰注意無菌操作。c.肺部感染時(shí)，選用敏感抗生素，預(yù)防VAP等。 黃紅霞等，一例心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇后壓低溫治療的實(shí)施與護(hù)理，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（22），214-215,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,8.血糖監(jiān)測： 低溫時(shí)，胰島素分泌減少，組織對胰島素敏感性降低，易出現(xiàn)高血糖；同時(shí)組織無氧代謝增加，使乳酸堆積發(fā)生代謝性酸中毒。

17、 ---密切監(jiān)測血糖，防止血糖過高。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,9.消化系統(tǒng)觀察與護(hù)理： 低溫可使胃腸蠕動(dòng)減慢，胃儲留及腹脹 ---早期留置胃管，觀察胃液性狀 胃腸道應(yīng)激性改變，易消化道出血 ---盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，但注意溫度，速度等 韓玲玲 ,亞低溫治療重型顱腦損傷的護(hù)理新進(jìn)展,中國醫(yī)師雜志2014年增刊下冊,351-352,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,10.壓瘡和凍傷的預(yù)防