內(nèi)科學(xué)第七版甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、1,甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism,2,G,一．概念1.甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn) 生甲狀腺激素分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。2. Graves?。℅D）：是甲狀腺功能亢進(jìn)的最常見病 因，主要臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥； 彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛

2、前粘 液性水腫。,3,二、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病因（一）甲狀腺功能亢進(jìn)類型Graves病多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤橋本甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)濾泡狀甲狀腺癌 碘致甲狀腺功能亢進(jìn)HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn),4,（一）非甲狀腺功能亢進(jìn)類型亞急性甲狀腺炎亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性

3、甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生,5,二、甲亢臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群：怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多：神經(jīng)、精神系統(tǒng)功能：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠等；心血管系統(tǒng)功能紊亂：心悸、胸悶、氣短、嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲亢性心臟??；消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增多。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸；

4、,6,5. 肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病、肌無力、萎縮；周期性麻痹：多見于男性，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高；重癥肌無力；可發(fā)生在甲亢前后、或與甲亢同時(shí)其??；骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷增加；血鈣、磷正常；6. 生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)等；男性：陽痿偶有乳房發(fā)育等；8. 造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對值、百分比及單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命短可致紫癜；血容量增加可致貧血。 。,7,（二）甲狀腺腫： 多呈

5、彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)軟、無壓痛，左右葉、上下極可聞及收縮期血管雜音。（三）眼征： 眼球向前突出瞬目減少上瞼攣縮，瞼裂增寬雙眼下視時(shí)上瞼遲落向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起兩眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良,8,甲亢眼征,9,甲亢眼征,10,彌漫性甲狀腺腫,11,三、特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxic crisis)甲亢性心臟病淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢亞臨床型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液

6、水腫Graves眼病,12,四、甲狀腺危象（一）誘因 1.   應(yīng)激狀態(tài) 2. 嚴(yán)重軀體疾病 3. 口服過量TH制劑 4. 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷 5. 手術(shù)中過度擠壓甲狀腺,13,（二）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重，繼而出現(xiàn)：高熱，體溫>39℃；心率快，140～240次/分，可伴房顫或房撲；體重銳減，煩躁不安，呼吸急促；大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等

7、；終至虛脫、休克、昏迷；部分患者可伴有心衰或肺水腫，偶有黃疸；白細(xì)胞總數(shù)、中性粒常升高，F(xiàn)T3、FT4升高。,14,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）血清甲狀腺激素測定常用的指標(biāo)：TT3、TT4、FT3、FT4和TSH 1、TT4、TT3： 是檢測甲狀腺功能的基本指標(biāo)，但易受多種因素的影響，總的TT4（或TT3）由結(jié)合的和游離的兩部分構(gòu)成，后者僅占10%左右；,15,2、FT3、FT4 判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受TBG

8、的影響； 是判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo)，不受TBG的影響；3、TSH 傳統(tǒng)的測定法(RIA)不能測出TSH正常水平的低限；近年采用IRA(免疫放射分析法)明顯提高了測定的敏感性,現(xiàn)已廣泛用于甲亢和甲減的診斷和治療監(jiān)測。 sTSH的測定，可用于甲低或甲亢的診斷；4、131I攝取率（Thyroid 131I uptake）: 典型病人 3小時(shí)>25，24小時(shí)>45，且高峰前移。,16,131I攝取率,17,

9、5、TRH興奮試驗(yàn): TRH興奮試驗(yàn)副作用少，適于冠心病或甲亢的病人，但TSH對TRH的反應(yīng)在男性隨年令降低，可能與缺乏雌激素對TSH分泌反應(yīng)的引導(dǎo)作用，所以TSH對TRH無反應(yīng)在老年男性無意義。 6、T3抑制試驗(yàn):現(xiàn)已基本淘汰 7、TSAb(或TSI)的測定： 有助于甲亢的早期診斷；有助于判定疾病的活動(dòng)，是否復(fù)發(fā)以及決定是否停藥均具有意義。 8、眼部電子計(jì)算機(jī)X線體層顯影（CT）和磁共振顯

10、 影（MRI）：有助于對比病情的變化和估計(jì)治療的有效性。,18,六、治療（一）一般治療（二）抗甲亢的治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療 （1）硫脲類—甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）和丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU） （2）咪唑類—他巴唑（Methimazole，MM）和和甲亢平（Carbimazole，CMZ）,19,藥物治療適應(yīng)癥（Indications）：①病情輕

11、，甲狀腺較小者；②年齡< 20歲，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者；⑤放射性131I治療前、后輔助治療；副作用：①WBC減少或粒細(xì)胞缺乏，MPU最常見，PTU最少見，多發(fā)于用藥后2~3月;②藥疹嚴(yán)重者應(yīng)停藥,應(yīng)用抗組胺藥；,20,2.  放射性碘治療:適應(yīng)證（Indications） (1)中度甲亢，年令>

12、30歲；(2)抗甲狀腺藥物過敏者,藥物治療無效或復(fù)發(fā)者；(3)合并心、肝、腎疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；(4)某些結(jié)節(jié)甲功能甲亢者。,21,3.  手術(shù)治療適應(yīng)證（Indications）:A.中重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)或不愿長期服藥者;B.巨大甲狀腺腫伴壓迫癥狀;C.胸骨后甲狀腺腫;D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；,22,甲狀腺危象(thyrotoxic crisis)的治療：針對誘因的治療；