以中樞性眩暈為癥狀神經(jīng)科常見(jiàn)疾病治療

1、,朱振國(guó) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,腦血管病和眩暈,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,眩暈的臨床現(xiàn)狀,國(guó)人眩暈患病率為5%1在神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診以眩暈為主訴而就診者占5-10%，在耳鼻喉科門(mén)診者占7%1。眩暈是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱和頭痛2,,,國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù),歐洲數(shù)據(jù),歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為1.

2、5%3。,1、國(guó)人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2005，25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學(xué)學(xué)2008，29(2) 3、頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),頭暈與眩暈的關(guān)系,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年48(5),,頭 暈,是一組非特異性的癥狀包括：,眩暈,眩暈： 一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周?chē)矬w或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué),暈厥前,失衡,頭重腳輕,眩暈發(fā)作的

3、特點(diǎn),眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),眩暈的主要病因,前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周?chē)匝灥闹饕糠諦PPV( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病,前庭周?chē)?前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見(jiàn)，包括:血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病,前庭中樞性,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),眩暈的病

4、因分析,一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門(mén)診的812 例患者的病因構(gòu)成結(jié)果,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),眩暈的常見(jiàn)病因分析,12 項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門(mén)診、急診或?qū)？崎T(mén)診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成,眩暈的常見(jiàn)病因分析,眩暈的病因分析,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),,周?chē)匝?,,,,,迷路動(dòng)脈,前庭動(dòng)脈,耳蝸動(dòng)脈,,良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的

5、碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管(后半規(guī)管多),A. 發(fā)作的時(shí)機(jī)：總在體位變化時(shí)（起床、躺下、 抬低頭時(shí)） B. 持續(xù)時(shí)間：多數(shù)在一分鐘以?xún)?nèi) C. 眼震特點(diǎn)：疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈； E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常,良性位置性眩暈(BPPV)的特點(diǎn)：,眩暈特點(diǎn)： ◎ 急性發(fā)病，病前病毒感染史 ◎ 兒童相對(duì)較少 ◎ 自主神

6、經(jīng)癥狀劇烈 ◎ 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 ◎ 耳病前庭反應(yīng)減弱（冷熱試驗(yàn)）,前庭神經(jīng)（元）炎,2006年貴陽(yáng)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí). 常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無(wú)意識(shí)喪失。 2. 波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少一次純音測(cè)聽(tīng)神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿(mǎn)感。

7、 4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 5. 排除其他疾病引起的眩暈。,梅尼埃?。∕eniere‘s Disease）,梅尼埃病,臨床分期 早期：間歇期聽(tīng)力正常或有輕度低頻聽(tīng)力損失。 中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。,迷路炎,有慢性化膿性中耳炎病史，長(zhǎng)期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷 根據(jù)感

8、染的部位和性質(zhì)，一般分為三類(lèi)： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對(duì)癥治療，控制感染，及早手術(shù)。,,中樞性眩暈,眩暈較輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多有意識(shí)障礙 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及延腦、腦橋、小腦 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù),中樞性眩暈,發(fā)病急驟，椎—基底動(dòng)脈

9、系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南,血管源性,癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作間期無(wú)異常 DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）無(wú)新鮮梗死灶,椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA,發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征（球麻痹、復(fù)視、面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺(jué)變形等枕葉損害；霍納征）早期MRI-DWI掃描證實(shí)組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞， 也可為基底動(dòng)脈的深穿支病

10、變,小腦或腦干梗死,可能損害前庭的藥物 ◎ 卡馬西平-可逆性小腦損害 ◎ 苯妥英鈉- 小腦變性 ◎ 汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、 前庭、小腦 ◎ 有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 –小腦 ◎ 急性酒精中毒 – 半規(guī)管、小腦可逆性損害,藥物性眩暈,⊿ 偏頭痛性眩暈 ⊿ 癲癇性眩暈 ⊿ 頸性眩暈 ⊿ 外傷后

11、眩暈,其他少見(jiàn)的中樞性眩暈,,四重機(jī)制 全面改善,,眩暈病因與診斷的誤區(qū),我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動(dòng)脈供血不足(VBI) ，并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài),大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI 引起,后循環(huán)缺血（PCI）？,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI ，認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA, 而

12、絕非單獨(dú)且特異的疾病," 頸性眩暈"為許多醫(yī)生所使用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究,,眩暈與后循環(huán)缺血,突發(fā)的，類(lèi)似周?chē)圆∽兊墓铝⑿曰蛭恢眯匝?、?tīng)力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性,有時(shí)是后循環(huán)缺血的信號(hào)，是后循環(huán)TIA的一種,后循環(huán)缺血（PCI）？,有血管病危險(xiǎn)因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動(dòng)脈狹窄,,,后循環(huán)缺血(posterior circulat

13、ion ischemia)是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。,后循環(huán)的定義,后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。,后循環(huán)的定義,,中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),后循環(huán)缺血定義和意義,其同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病,PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死

14、,號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI),后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史,中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),后循環(huán)缺血的病因,穿支小動(dòng)脈病變 15%,大動(dòng)脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動(dòng)脈弓50%,心源性20-30%,后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn),頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒,后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀,眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)／肢體共

15、濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音／吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn),后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征,中國(guó)后循環(huán)缺血的專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,眩暈的病因診斷臨床不實(shí)用,眩暈,習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車(chē)院颓巴ブ袠行?，再按?lèi)別予以描述,傳統(tǒng)上的病因分類(lèi),按照病因分類(lèi)、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾

16、病是前庭周?chē)曰蛑袠行?。分?lèi)流程本身不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的持續(xù)時(shí)間,數(shù)秒,BPPV,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈,前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變,數(shù)分～數(shù)小時(shí),數(shù)小時(shí)～數(shù)天,,,精神心理性,數(shù)周～數(shù)月,,使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持

17、續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要,臨床表現(xiàn),,建議診斷,,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的發(fā)作頻度,單次嚴(yán)重眩暈,前庭神經(jīng)元炎、血管病,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、偏頭痛,后循環(huán)缺血,伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈,,,BPPV,反復(fù)發(fā)作性位置眩暈,,反復(fù)發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),建議診斷,不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性

18、神經(jīng)系統(tǒng)體征,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的伴隨癥狀,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病,眩暈的誘發(fā)因素,眩暈的治療原則,病因治療病因明確者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性強(qiáng)的治療措施對(duì)癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物手術(shù)治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周?chē)匝灮颊咔巴タ祻?fù)訓(xùn)練針對(duì)前庭功能低下或前庭功能喪失其他推薦使用尼麥角林

19、等藥物全程治療,眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,尼麥角林治療眩暈的三大機(jī)制,39,Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation of alphaI A- sdrenoce

20、ptor subtype in the rat[J]. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4Benzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situ[J]. J Ph

21、arm Sci, 1972,61:348-352Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarction[J]. Arzheimittel f

22、orschung, 1990, 8:862-864,1,α1受體阻滯劑，可以改善中樞及外周循環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈,|,2,抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)ATP的分解,|,3,抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚集和血漿粘滯度增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力,|,尼麥角林通過(guò)增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個(gè)機(jī)制達(dá)到治療眩暈的目的,尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切,一項(xiàng)前庭功能紊亂患者的開(kāi)放性安慰劑對(duì)照研究，納入超過(guò)3000

23、例45-85歲的中樞性眩暈患者。結(jié)果顯示，尼麥角林組患者的 DARS評(píng)分平均減少68％，可以有效改善中樞性眩暈癥狀。,40,Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9): 163-70,尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈效果顯著,一項(xiàng)研究納入87例后循環(huán)缺血眩暈(PCIV)的患者，隨機(jī)分為尼麥角林組,（n=45，尼麥角

24、林10mg，tid）和對(duì)照組（n=42，甲磺酸倍他司汀6mg，tid），隨訪2個(gè)月。研究結(jié)果顯示，治療8周后，尼麥角林組總有效率更高，DHI評(píng)分比對(duì)照組下降明顯，且椎基底動(dòng)脈血流流速以及聽(tīng)覺(jué)通路的傳導(dǎo)均顯著改善，以腦干上段最明顯。,41,治療后第8周DHI評(píng)分,DHI：眩暈障礙調(diào)查表,p=0.047,治療后第8周臨床療效（%）,p＜0.05,李志軍,唐娜.尼麥角林治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效觀察.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2013;32(3):

25、291-295.,尼麥角林治療椎-基底動(dòng)脈缺血性眩暈效果優(yōu)于尼莫地平,該研究納入198例椎-基底動(dòng)脈供血不足患者，分為尼麥角林組（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平組（10mg，tid*4周，n=98），以經(jīng)顱多普勒對(duì)治療前后椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈平均血流速度的比較來(lái)評(píng)價(jià)其療效 。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組總有效率優(yōu)于尼莫地平組（91% vs 44%，p＜0.01）。,42,王惠青, 張瑩 , 魏其達(dá).尼麥角林治療椎-基底動(dòng)脈缺血

26、性眩暈.中國(guó)新藥與臨床雜志.2001;20(3):203-204.,總有效率（%）,p＜0.01,尼麥角林改善椎-基底動(dòng)脈血流效果優(yōu)于尼莫地平,該研究納入198例椎-基底動(dòng)脈供血不足患者，分為尼麥角林組（10mg，tid*4周，n=100）和尼莫地平組（10mg，tid*4周，n=98），以經(jīng)顱多普勒對(duì)治療前后椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈平均血流速度的比較來(lái)評(píng)價(jià)其療效 。研究結(jié)果顯示，2組治療前后血流速度改善均有非常顯著意義，但組間比較尼麥角林組

27、改善更明顯。,43,王惠青, 張瑩 , 魏其達(dá).尼麥角林治療椎-基底動(dòng)脈缺血性眩暈.中國(guó)新藥與臨床雜志.2001;20(3):203-204.,尼麥角林改善中樞性平衡障礙患者眩暈癥狀效果良好,一項(xiàng)意大利的前瞻雙盲安慰劑對(duì)照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平衡障礙患者，分別給予尼麥角林（30mg，bid，n=44）和安慰劑（n=45）治療3個(gè)月。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組的DARS和DHI評(píng)分較安慰劑組顯著降低，且尼麥角林組的患者超

28、過(guò)50％改善的比例更大。,44,Felisati G,Battaglia A, et al.Clin Drug Invest 2002; 22 (11): 731-740.,眩暈評(píng)估量表（DARS）評(píng)分,眩暈障礙調(diào)查表（DHI）評(píng)分,尼麥角林改善眩暈癥狀不受年齡限制,45,Felisati G, Pignataro O, Di Girolamo A, et al. Arch Gerontol Geriatr Suppl 2004; (9

29、): 163-70,一項(xiàng)意大利的前瞻雙盲安慰劑對(duì)照研究納入了86例平均年齡67歲的中樞性平衡障礙患者，分別給予尼麥角林（30mg，bid，n=44）和安慰劑（n=45）治療3個(gè)月。尼麥角林治療組的療效響應(yīng)速度優(yōu)于對(duì)照組，且尼麥角林的治療作用對(duì)65歲以上的老年人和較年輕的病人同樣有效。,該數(shù)據(jù)顯示，不考慮年齡情況下，尼麥角林治療組顯示了較大的評(píng)分改變。與此同時(shí)，安慰劑組則展現(xiàn)些許年齡相關(guān)性。,較年輕受試者和大于65歲的受試者DARS評(píng)分

30、改變的比較柱形圖,尼麥角林可改善偏頭痛患者的腦血流,為了研究尼麥角林對(duì)成人偏頭痛患者腦血流動(dòng)力學(xué)的影響，該研究納入156例偏頭痛患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（尼麥角林10mg，tid*2周，n=76）和對(duì)照組（布洛芬300mg，qd*2周，n=80），隨訪6個(gè)月。研究結(jié)果顯示，尼麥角林組頭痛側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度降低，且與健康對(duì)照組差異不明顯。說(shuō)明尼麥角林可明顯改善偏頭痛患者的腦血流，防止偏頭痛發(fā)作。,46,夏

31、烈新,趙成三,汪華等.尼麥角林對(duì)偏頭痛患者腦血流的影響.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生.2009;9(1):45-47.,尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng),一項(xiàng)Meta分析納入了29項(xiàng)尼麥角林和安慰劑的隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估尼麥角林的安全性。在14項(xiàng)定性分析研究中，8項(xiàng)研究的持續(xù)時(shí)間內(nèi)無(wú)尼麥角林的不良事件報(bào)告，其余研究均顯示出尼麥角林具有良好的耐受性。,47,Fioravanti M, Nakashima T, Xu J,et al.BM

32、J Open. 2014 Jul 30;4(7):e005090.,,尼麥角林安全性好，不良事件發(fā)生率與安慰劑相當(dāng),該薈萃分析納入了連續(xù)使用尼麥角林8周到24個(gè)月的安全性研究，結(jié)果顯示尼麥角林正常的使用劑量下（60mg/天）具有良好的安全性。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，收縮壓和舒張壓并不受影響或輕度的下降，但其與安慰劑治療相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,48,Therapeutic Use of NicergolineClin 2008; 28 (9): 53

33、3-552.,總結(jié),頭暈是我國(guó)神經(jīng)科最常見(jiàn)的主訴，成人死亡率增加的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；其中以中樞性眩暈為癥狀的頭暈患者更需引起臨床醫(yī)師的重視。后循環(huán)缺血中樞性眩暈的重要病因，多伴其他癥狀，藥物治療是主要方式之一；偏頭痛眩暈嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者需結(jié)合前庭抑制劑和偏頭痛藥物治療。尼麥角林通過(guò)增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個(gè)機(jī)制達(dá)到治療眩暈的目的。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，尼麥角林治療中樞性眩暈療效確切，且不受年齡限制，對(duì)偏