急性心肌梗死剖析

1、急性心肌梗死AMI,,病因,急性心肌梗死90％以上是由于冠狀動脈粥樣硬化所致 。,由于管腔內(nèi)血栓形成、勞力、情緒激動、休克、外科手術或血壓劇升等誘因 。,病理生理,各種原因致冠脈閉塞后，心肌凝固性壞死，心肌問質(zhì)充血、水腫、炎性細胞浸潤。以后壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶．隨后漸有肉芽組織形成，壞死組織約有1~2周后開始吸收，逐漸纖維化、在6~8周形成癱痕而愈合，即為陳舊性心肌。,臨床表現(xiàn),1．胸痛 為最早出現(xiàn)而突出的癥狀，

2、難以忍受的壓榨、窒息，甚至“瀕死感”，伴有大汗淋漓及煩躁不安，持續(xù)時間可長達1—2小時甚至10小時以上．或時重時輕達數(shù)天之久。用硝酸甘油無效．需用麻醉性鎮(zhèn)痛藥才能減輕。疼痛部位多在胸骨后，但范圍較為廣泛，常波及整個心前區(qū)．約10％的病例波及劍突下及上腹部或頸、背部。部分病例無明顯疼痛。,臨床表現(xiàn),2．心律失常 以24小時內(nèi)最多見，為急性期引起死亡的主要原因之一。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。下壁梗死易發(fā)生房室傳導阻滯。

3、3．心力衰竭 主要是急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁及發(fā)鉗等癥狀。 4．低血壓甚至休克 僅于疼痛劇烈時血壓下降，未必是休克。但如疼痛緩解而收縮壓低于80mmHg，件有煩躁不安、大汗淋漓、脈搏快、尿量減少(20ml/h)、神志恍惚甚至暈厥時，則為休克。,臨床表現(xiàn),5．胃腸道癥狀 疼痛劇烈時，伴有頻繁的惡心嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣等，與迷走神經(jīng)張力增高有關。 6．壞死物質(zhì)吸收引起的癥狀

4、 主要是發(fā)熱，一般在發(fā)病后1~3天出現(xiàn)，體溫38℃左右，持續(xù)約1周。,診斷標準,2007年歐洲心臟病學會(ESC)、美國心臟病學會基金會(ACCF)、美國心臟協(xié)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)一致通過了心肌梗死的新定義：若檢測到心肌生化標志物(首選肌鈣蛋白)的升高和(或)下降，并且至少其中一個值的升高超過參考正常上限的99%，再結合以下任一項證據(jù)即可診斷急性心肌梗死：,診斷標準,心肌缺血的癥狀；提示有新發(fā)心肌缺血的心電圖

5、的改變(如新發(fā)的ST-T改變、新發(fā)的完全性左束支傳導阻滯(LBBB)；心電圖中逐漸出現(xiàn)的病理性Q波；存活心肌出現(xiàn)新的喪失的影像學證據(jù)，或新發(fā)的室壁運動異常。,,有文獻報道，二維超聲心動圖可以直接分辨左右冠脈的近、中、遠段。食管超聲使冠脈成像更清晰，可用公式計算出梗死面積。,并發(fā)癥,心肌梗死除可并發(fā)心力衰竭及心律失常外，還可有下列并發(fā)癥： 1．動脈栓塞 常在起病后1—2周發(fā)生； 2．心室膨脹瘤； 3．心肌破裂

6、； 4．乳頭肌功能不全； 5．心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、心包炎、胸膜炎或肺炎等癥狀、體征。,治療,治療原則 改善冠狀動脈血液供給，減少心肌耗氧，保護心臟功能，挽救因缺血而瀕死的心肌，防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血范圍，及時發(fā)現(xiàn)、處理、防治嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。,一般治療,(1)休息：患者應臥床休息．保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。 (2)監(jiān)測：血壓、心電、呼

7、吸、血氧飽和度等。 (3)護理：建立靜脈通路，保證通暢給藥。 (4)吸氧：通常在發(fā)病早期用鼻塞給氧24—48h，3—5L／min。 (5)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：心肌梗死患者，由于發(fā)病后出汗，嘔吐或進食少，以及應用利尿藥等因素，引起血容量不足和血液濃縮，應適當補液．以保持出入量的平衡。一般可用極化液（普通胰島素10U和10%氯化鉀10ml加入10%葡萄糖液500ml）。 (6)鎮(zhèn)痛：先予含服硝酸甘油，然后

8、靜脈點滴硝酸甘油，如疼痛不能迅即緩解，應即用強的鎮(zhèn)痛藥，嗎啡和派替啶最為常用。隨劑量增加．發(fā)生率增加，不良反應有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。其他不良反應有眩暈．嗜睡，表情淡漠．注意力分散等。對重度煩躁者可應用冬眠療法，經(jīng)肌肉注射哌替啶、異丙嗪。 (7)禁食：至胸痛消失。,再灌注治療,1．急診溶栓治療 2．冠狀動脈介入治療(PCI) 3.冠狀動脈旁路移植術（即冠狀動脈搭橋術，CABG）,急診溶栓治療,適應癥1）兩個或兩個以上

9、相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.1mV）或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12h，患者年齡＜75歲。2）發(fā)病90min等。同時嚴密觀察再灌注心律失常。3）ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達12～24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者仍可考慮。4）ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡＞75歲，經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮。,急診溶栓治療,禁忌癥①近10天內(nèi)施行過外科手術者，包括活檢、胸腔或腹腔穿

10、刺和心臟體外按壓術等。②10天內(nèi)進行過動脈穿刺術者；③顱內(nèi)病變，包括出血、梗死或腫瘤等；④有明顯出血或潛在的出血性病變．如波瘍性結腸炎、胃十二指腸潰瘍或有空洞形成的肺部病變；⑤有出血性或腦栓塞傾向的疾病，如各種出血性疾病、肝腎疾病、心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎、收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg等；⑥妊娠期和分娩后頭10天；⑦在半年至1年內(nèi)進行過鏈激酶治療者；⑧年齡>=65歲，因為高齡病人溶栓療法引起顱內(nèi)出血者

11、多，而且冠脈再通率低于中年人。,急診溶栓治療,溶栓藥物：(1)鏈激酶(SK)；(2)尿激酶(UK) 為非纖維蛋白特異激活劑,無抗原性,不引起過敏反應；(3)組織型重組纖維蛋白溶酶原激活劑（二代）、瑞替普酶（三代）等。,急診溶栓治療,溶栓方法：1、冠狀動脈給藥 造影確認梗死后冠脈注入硝酸甘油200~500ug，2分鐘后重復造影排除冠脈痙攣，注入鏈激酶25000U，再以4000~5000U/min持續(xù)滴注60分鐘，一般15~30分鐘

12、再通。2、靜脈給藥150萬U尿激酶（30min）或鏈激酶（60min）內(nèi)靜點，配合肝素ih bid(有建議先靜推相應單位)二代8 mg靜推,42 mg于90 min內(nèi)靜滴,總量為50 mg,并配合肝素抗凝三代10U靜推2min以上，30min重復,急診溶栓治療,并發(fā)癥：(1)出血 1)輕度出血：皮膚、熟膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 2)重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等

13、引起失血性休克或低血壓要輸血者。 3)危及生命部位的出血：顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。 (2)再灌注心律失常，注意其對血波動力學的影響； (3)一過性低血壓及其他的過敏反應。,冠狀動脈介入治療,冠狀動脈介入治療（PCI)是ST段抬高的心肌梗死的最佳選擇，對于起病12 h后的心肌梗死，PCI可以延期進行，目的主要是減少左室重構和室壁瘤的形成。急性AMI發(fā)病12h內(nèi)或雖超過12h但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，均

14、可采用直接PCI，急性AMI并發(fā)心源性休克患者首選直接PCI。,（1）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PTCA) （2）補救性介入治療 （3）“易化性”介入治療 （4）血管遠端保護裝置,冠狀動脈介入治療,（1）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PTCA)。PTCA是指對AMI患者在癥狀發(fā)作12h內(nèi)不行溶栓, 而直接行PTCA,使梗死相關冠狀動脈(IRA)再通，主要對高危AMI患者[>70歲、前壁AMI、首診HR > 100/min

15、、SBP < 100mmHg、心功能≥KillipⅡ級,既往心肌梗死史]尤其在對合并有心源性休克者,或無ST抬高的心肌梗死或適合再灌注但有溶栓的禁忌證者。,冠狀動脈介入治療,（1）直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PTCA)。,在此基礎上還發(fā)展了冠脈內(nèi)支架置入術，減少PTCA的術后狹窄的發(fā)生率。在密切監(jiān)護病情的情況下,急診冠脈介入治療應為老年急性心肌梗死患者的首選。,冠狀動脈介入治療,（2）補救性介入治療 對溶栓治療90 min失敗、

16、仍有缺血癥狀或ST段抬高的患者,說明相關動脈未再通,再行PTCA,以挽救存活的心肌,限制梗死的心肌面積,改善心功能。早期補救性的PTCA的成功率在80%左右,再梗死發(fā)生率18%。,對溶栓成功的患者不立即行PCI,建議在7~10d進行擇期冠脈造影,行擇期PCI 。,冠狀動脈介入治療,（3）“易化性”介入治療。 通常先使用半劑量溶栓制劑或合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑,然后再進行介入治療。（療效有待臨床進一步確認）（4）血管

17、遠端保護裝置 冠脈遠端保護裝置(堵塞球和過濾傘)、斑塊旋切和抽吸裝置(X-siz-er)來吸出血栓。其目的是在介入治療過程中捕捉動脈粥樣斑塊和血栓碎屑,防止血管遠端栓塞 。,冠狀動脈旁路移植術,冠狀動脈旁路移植術（即冠狀動脈搭橋術，CABG）適應征主要包括：①內(nèi)科藥物治療不能緩解的心絞痛，而冠脈造影顯示冠狀動脈兩支或兩支以上的狹窄病變大于70%；②左主干或左主干等同病變，由于容易致猝死，需盡快手術治療；③急性心肌梗塞6小

18、時之內(nèi)；④心梗并發(fā)癥，如室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調(diào)；⑤PTCA手術意外，需急診CABG；⑥PTCA術后癥狀再次出現(xiàn)，不能再次行PTCA者。,冠狀動脈旁路移植術,冠狀動脈旁路移植術,所用血管可以取自自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等 。,冠狀動脈旁路移植術,主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP),對支持患者接受冠狀動脈造影、PTCA或CABG均可起到穩(wěn)定作用，能升高舒張壓，增加冠脈灌注。,治療選擇,

19、有研究顯示：在前往無心導管條件的醫(yī)院就診的AMI患者比較三種再灌注治療策略的效果，即①就地靜脈溶栓治療，②轉院行直接PTCA(轉診至PCI治療中位數(shù)時間96分)，③轉院行PTCA途中用SK溶栓(轉診至PCI中位數(shù)時間106分)，共300例患者，發(fā)病均在6小時內(nèi)，結果表明AMI患者從社區(qū)醫(yī)院轉到地區(qū)中心醫(yī)院行直接PTCA是安全的，直接PTCA組30天聯(lián)合終點(死亡、再梗死、腦卒中發(fā)生率)低于溶栓治療組，而溶栓加PTCA組的結果不比單用溶栓

20、好。另一項轉院行PCI與就地溶栓治療的6個臨床試驗的匯總分析表明，轉院PCI可較溶栓治療降低死亡、再梗死及腦卒中聯(lián)合終點。PTCA對Killip IV級患者來說仍是優(yōu)于溶栓治療的。AMI的直接PTCA應在癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)進行，超過12小時后癥狀持續(xù)存在也可進行。,縮小梗死面積,目前多主張采用： 1．擴血管藥物 一般首選硝酸甘油靜注。 2．β受體阻滯劑 這些藥的負性肌力、負性頻率作用，臨床應用時，當心率低于每分鐘

21、60次，收縮壓壓110mmHg．有心衰及下壁心梗者應慎用。 3．抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝（普通肝素、低分子肝素）治療。 4．極化液(cIK) 可減少心肌壞死，加速缺血心肌的恢復。其他改善心肌代謝的藥物有維生素c、輔酶A、肌苷、維生素B6。 5．其他 有人提出用大量激素(氫化可的松等)或透明質(zhì)酸酶或用鈣桔抗劑(心痛定等)但對此分歧較大，尚元統(tǒng)一結論。,急性心肌梗死,對有適應癥的病人應在就診后30mi

22、n內(nèi)開始濟栓治療或90min內(nèi)開始直接PCI治療，而對于沒有條件，需要轉院進行直接PCI，為了達到最佳療效，應盡可能縮短首診醫(yī)院進門到轉診醫(yī)院球囊擴張的時間，其目標也是90分鐘內(nèi)。 所以，時間就是心肌，時間就是生命。,急性心肌梗死,謝謝！,急性心肌梗死 （Killip）,心功能Killip分級　?、窦墸簾o心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。 　?、蚣墸狠p至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于

23、兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10- 20%。 　　Ⅲ級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。 　?、艏墸撼霈F(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。,病例,患者女性，74歲，2011-3-22以“左股骨頭壞死”入院

24、 入院診斷：1、左股骨頭壞死（IV期）；2、左髖骨性關節(jié)炎；3、高血壓病3級；4、冠心病。 2011-3-27完善相關入院檢查，請心內(nèi)會診，指導圍手術期用藥。 2011-3-29心內(nèi)會診，心率60/min，血壓140/60mmHg，診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、穩(wěn)定型心絞痛3、I°房室傳導阻滯4、冠脈支架置入術后5、高血壓病3級 很高危組。調(diào)整用藥。 2011-3-3

25、0患者近日咳嗽、發(fā)熱，偶有胸悶，請心內(nèi)、ICU會診，擬明日轉入心內(nèi)繼續(xù)治療。,病例,2011-3-31轉入心內(nèi)，心率57/min，血壓120/65mmHg，轉入診斷：慢性心功能不全急性加重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定型心絞痛 心律失常 I°房室傳導阻滯 冠狀動脈支架植入術后 慢性心功能不全 心功能III級急性支

26、氣管炎高血壓病3級 很高危組左股骨頭壞死（IV期）左髖骨性關節(jié)炎脂肪肝雙側頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥,病例,2011-4-11患者咳嗽緩解，無明顯胸悶等轉回骨科2011-4-12麻醉科會診建議：全麻下手術。2011-4-14全麻下行“左髖人工關節(jié)置換術”，術后為平穩(wěn)度過圍手術期轉入ICU。2011-4-15轉回骨科2011-4-16把引流管，輸血400ml2011-4-19床邊雙髖

27、X線，停心電監(jiān)護2011-4-22血常規(guī)：WBC6.83×109/L，RBC3.29×1012/L，HGB99g/L，HCT0.301，L%21.24%。2011-4-25血常規(guī)：WBC6.31×109/L，RBC3.15×1012/L，HGB94g/L，HCT0.293，L%29%，N%57.5%,病例,2011-4-26-9：20患者坐輪椅至放射科復查X線，回病房后訴胸悶、憋氣，心前區(qū)壓榨

28、樣疼痛，放射至后背，先后含服硝酸甘油0.5mg四次，未明顯好轉。床旁心電圖：竇性心律，心率66/min，心電軸不偏。血壓：131/72mmHg。2011-4-26-10:00嘔吐一次，頸汗，血壓：131/100mmHg，心內(nèi)會診，予靜點硝酸甘油，30~60min復查心電圖。2011-4-26-10:20嘔吐一次胃內(nèi)容物，約100ml，肌注胃復安，略緩解。2011-4-26-11:20床旁心電圖：V2~5均有ST段弓背抬高，心內(nèi)會診

29、，建議轉CCU。,病例,2011-4-26-15:20轉入情況：患者持續(xù)性前胸悶痛，向后背放射，伴惡心嘔吐，嘔吐清水，伴心悸汗出，血壓：135/89mmHg，心率90/min，血鉀：3.37mmol/L?；颊咔氨?、下壁心梗，但置換術后12天，不能溶栓，亦無法立即行PCI術，予低分子肝素抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，氯沙坦鉀降壓，酒石酸美托洛爾減慢心率。予鹽酸嗎啡肌注、硝酸甘油泵入，15min后無緩解，伴惡心嘔吐，汗出明

30、顯，予鹽酸哌替啶肌注、西咪替丁入壺，5min后疼痛緩解。,病例,2011-4-26-17:00嘔吐多次，仍胸悶略胸痛，面色恍白，口唇發(fā)紺，血壓90/55mmHg，心率110/min，嘔吐物潛血：（+）。血常規(guī)：WBC12.82×109/L，RBC3.45×1012/L，HGB107g/L，PLT473×109/L，L%6.9%，N%88.7%。根據(jù)心肌酶譜、TNT及心電圖明確：急性前壁心肌梗死?？紤]應激性潰

31、瘍可能，停抗凝、抗血小板治療，禁食水，放置胃腸管，持續(xù)胃腸減壓，冰鹽水加凝血酶原鼻飼Q2h局部止血，泮托拉唑鈉rh抑酸，氨基酸靜點營養(yǎng)支持。調(diào)整硝酸甘油泵入量，多巴胺泵入升血壓。心電監(jiān)測：竇性心律，心率波動在95~110/min，血壓波動在88~98/52~75mmHg，呼吸20~25/min，血氧飽和度94~96%。,病例,2011-4-26-20:30突然胸悶喘憋，不能平臥，胸痛明顯，大汗出，肢厥冷，煩躁不安。血壓88/53mmHg

32、，心率144/min，心律絕對不齊，雙下肺散在濕啰音。血常規(guī)：WBC13.57×109/L，RBC3.55×1012/L，HGB111g/L，PLT461×109/L，L%9.4%，N%87.2%。電解質(zhì)：K5.46mmol/L，Na123.5mmol/L，Cl 90.9mmol/L。予呋塞米入壺，去乙酰毛花苷靜推，嗎啡肌注，多巴胺加量泵入。保留導尿。20:50導出淡黃尿液200ml，喘憋較前好轉，心律8

33、0~90/min，房顫律。21:45心率突然將至40/min，交界區(qū)心律，監(jiān)測不到血壓，停硝酸甘油，阿托品、多巴胺靜推，多巴胺組液加速泵入。心率繼續(xù)將至37/min，再予阿托品靜推。,病例,21:50心率、血壓監(jiān)測不到，內(nèi)科二線指示：立即予氣管插管，持續(xù)胸外按壓。多次腎上腺素、多巴胺靜推。22:05插管成功，心率、血壓未復。22:45心率恢復，竇律80~87/min，呼吸機輔助通氣。復查血氣，予碳酸氫鈉糾正酸中毒。血壓始終維持不住

34、，最低為60/46mmHg，先后兩次多巴胺靜推，加速多巴胺泵入，參附注射液靜點，血壓波動在70~90/40~55mmHg。00:05心率再降至40/min，交界區(qū)心律，血壓監(jiān)測不到，阿托品、多巴胺靜推。00:15心率、血壓為零，持續(xù)胸外按壓，隨后相繼5次腎上腺素靜推，心率、血壓未復。01:25心電監(jiān)護示心率、血壓、呼吸均為零，家屬放棄搶救，宣布臨床死亡。,病例,死亡診斷：1、急性廣泛前壁、下壁心肌梗死2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟