間隙感染

1、口腔頜面部間隙感染,,口腔頜面部間隙 oral & maxillofacial space,,概 念,由存在于筋膜間的疏松結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成的 潛在間隙,感染途徑牙源性：根尖周炎、冠周炎等腺源性：淋巴結(jié)炎、扁桃體炎血源性及損傷性：比較少見(jiàn)醫(yī)源性：不容忽視,,,病 因 學(xué),癥狀體征全身：發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞增高；全 身中毒癥狀局部：浸潤(rùn)性炎癥表現(xiàn)，局部紅腫疼痛， 有可凹性水腫或

2、波動(dòng)感，周?chē)蟹?應(yīng)性水腫；功能障礙,,診 斷,特殊檢查 如病變部位較深，表面炎癥不明顯，可應(yīng)用穿刺方法判斷有無(wú)膿液，或用超聲、CT檢查是否有液性暗區(qū)，以明確診斷,診 斷,,,切開(kāi)引流的指征淺層：根據(jù)病情持續(xù)的時(shí)間，局部是否有波動(dòng)感及跳痛等深層：局部有可凹性水腫、壓痛、劇烈跳痛，穿刺檢查有膿液時(shí)應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流,治 療,,局部解剖上界：眶下緣下界：上頜骨牙槽突內(nèi)界：鼻側(cè)緣外界：顴骨內(nèi)容

3、物 眶下神經(jīng)、血管及眶下淋巴結(jié)，內(nèi)眥動(dòng)靜脈、面前靜脈及與眼靜脈、眶下靜脈、面深靜脈的交通支,,infraorbital space,眶下間隙,感染來(lái)源多來(lái)自34，少數(shù)是25的根尖化膿性炎癥及牙槽膿腫上頜骨骨髓炎（兒童、新生兒）的膿液穿破骨膜擴(kuò)散上唇底部與鼻側(cè)的化膿性炎癥擴(kuò)散,,眶下間隙,臨床表現(xiàn)中心區(qū)眶下區(qū)：以尖牙窩為中心的腫脹，皮膚發(fā)紅，壓痛，可凹性水腫，淺表時(shí)可及波動(dòng)感；口腔齦頰溝常有明顯腫脹壓痛及波動(dòng)感；膿腫壓迫眶

4、下神經(jīng)，可引起劇烈疼痛周邊區(qū) 炎性水腫常波及鼻側(cè)、上唇，鼻唇溝消失；還可波及內(nèi)眥、上下眼瞼及顴側(cè)皮膚功能障礙：可有睜眼困難擴(kuò)散途徑 眶內(nèi)蜂窩織炎；顱內(nèi)；頰間隙,,眶下間隙,切開(kāi)引流要點(diǎn)口內(nèi)法：多從3-5的口腔粘膜皺襞處作切口，血管鉗分離直達(dá)膿腔，沖洗?？谕夥ǎ憾嘤糜趦和撬柩?，在眶下緣做與眼輪匝肌纖維方向或面部皮紋相一致的弧形切口,,眶下間隙,廣義間隙：位于頰部皮膚與頰粘膜之間內(nèi)容物：頜外動(dòng)脈、面前靜脈、面神經(jīng)、頰神經(jīng)

5、、腮腺導(dǎo)管、頰部及頜上淋巴結(jié)狹義間隙：咬肌與頰肌筋膜之間的間隙，即咬頰間隙,頰間隙,buccal space,感染來(lái)源智齒冠周炎上下頜磨牙的根尖膿腫、牙槽膿腫直接擴(kuò)散頰及頜上淋巴結(jié)的化膿感染頰部皮膚的損傷、頰黏膜潰瘍繼發(fā)感染,頰間隙,臨床特征 取決于膿腫所在的部位在粘膜下時(shí)：口內(nèi)相應(yīng)部位腫脹、波動(dòng)感及壓痛明顯，而口外皮膚呈水腫狀態(tài)。此時(shí)開(kāi)口困難不明顯在皮下時(shí)：皮膚腫痛癥狀明顯在咬頰間隙時(shí)：可出現(xiàn)明顯的張口困難。 擴(kuò)

6、散途徑 向上可達(dá)眶下、顳下及顳間隙；向下可達(dá)頜下間隙；向后可達(dá)咬肌間隙、翼下頜間隙,,頰間隙,切開(kāi)引流要點(diǎn)口內(nèi)法：在口腔前庭粘膜皺折之上作與牙槽相平行切口2-3cm,,口外法：在下頜骨體下緣1.5cm處，作平行于下頜 骨下緣的皮膚切口。,頰間隙,,,temporal space,局部解剖 位于顴弓上方，顳肌所在的部位，分為顳深和顳淺兩部分顳淺間隙：顳肌與顳筋膜之間顳深間隙：顳肌與顳骨之間,顳間隙,

7、,感染來(lái)源多由其它間隙感染而來(lái)如咬肌、翼下頜、顳下或頰間隙。其次是繼發(fā)于耳部化膿性疾病如化膿性中耳炎、顳骨乳突炎等。較少見(jiàn)于顳部皮膚化膿性疾病如癤腫及損傷后感染。,顳間隙,臨床特點(diǎn)中心區(qū)（顳部）：紅腫壓痛、可凹性水腫等。周緣區(qū)（腮腺咬肌、頰部、眶部、顴部等）：廣泛性水腫。功能障礙：不同程度的開(kāi)口受限、咀嚼疼痛。擴(kuò)散途徑：膿液易蓄積于顳骨表面 顳骨鱗部骨髓炎 腦膜炎、腦膿腫 ；向下 顳下間隙、咬肌間隙、翼下

8、頜間隙、頰間隙,,,,,顳間隙,,切開(kāi)引流要點(diǎn)淺部膿腫或深部膿腫較局限：直線(xiàn)切口，與顳肌纖維方向一致深部膿腫較廣泛：可疑有骨質(zhì)破壞，應(yīng)沿顳肌附著（顳上線(xiàn)）做弧形切口,顳間隙,,infratemporal space,局部解剖 顱中窩底顳骨下方上界：蝶骨大翼的顳下面和顳下嵴下界：翼外肌下緣前界：上頜結(jié)節(jié)及上頜骨顴突后面后界：莖突及莖突諸肌內(nèi)界：蝶骨翼突外板的外側(cè)面外界：下頜支上份及顴弓內(nèi)容物 頜內(nèi)動(dòng)、靜脈，翼靜脈叢及

9、三叉神經(jīng)的上、下頜支,顳下間隙,感染來(lái)源醫(yī)源性：上頜結(jié)節(jié)、圓孔、卵圓孔麻醉時(shí)，可將外界細(xì)菌帶入間隙。上頜磨牙根尖病變或拔牙后感染臨近間隙炎癥直接擴(kuò)散 擴(kuò)散途徑 向上至顳間隙；向下外至咬肌間隙、向下內(nèi)至翼下頜間隙、咽旁間隙；向前外下至頰間隙；向內(nèi)至翼腭窩；經(jīng)眶下裂至眶內(nèi)；經(jīng)卵圓孔、棘孔至顱內(nèi)；經(jīng)翼叢至海綿竇,,顳下間隙,臨床特點(diǎn)位置深在，不易發(fā)現(xiàn)腫脹部位：口內(nèi)：上頜結(jié)節(jié)前庭溝口外：乙狀切跡、顴骨上下、頜后深部跳痛及漸進(jìn)

10、性開(kāi)口困難常與相鄰間隙感染并存，全身癥狀較嚴(yán)重,,顳下間隙,,切開(kāi)引流要點(diǎn)口內(nèi)法：常用，相當(dāng)于上頜結(jié)節(jié)麻醉處的前庭溝,顳下間隙,,切開(kāi)引流要點(diǎn)口外法下頜角切口：弧形切開(kāi)，切斷頸闊肌，沿升支后緣與翼內(nèi)肌后緣之間進(jìn)入膿腔顳部發(fā)際內(nèi)皮膚切口：垂直切開(kāi)，向下內(nèi)側(cè)鈍性分離,顳下間隙,,局部解剖：位于咬肌與下頜支外側(cè)骨壁之間下界：下頜骨下緣前界：咬肌前緣后界：下頜支后緣內(nèi)界：下頜支外側(cè)骨板外界：咬肌和腮腺的深面,masset

11、eric space,咬肌間隙,感染來(lái)源下頜智齒冠周炎下頜磨牙的根尖周炎其他間隙感染擴(kuò)散而來(lái),咬肌間隙,,臨床特點(diǎn)：是臨床上最常見(jiàn)的炎癥之一腫脹中心在下頜角及下頜升支表面很難觸及波動(dòng)感，但有可凹性水腫常伴有嚴(yán)重的張口困難疼痛長(zhǎng)期膿液蓄積，可引起下頜升支邊緣性骨髓炎擴(kuò)散途徑：向前可至頰間隙；向后穿破咬肌筋膜進(jìn)入腮腺；向上可進(jìn)入顳下、顳間隙或翼下頜間隙；向下可進(jìn)入頜下間隙,咬肌間隙,切開(kāi)引流要點(diǎn)以口外法為主切口標(biāo)志：距下

12、頜下緣2cm處進(jìn)行切開(kāi)，切口長(zhǎng)度約3-5cm注意檢查升支表面是否有破壞引流是否足夠通暢單純膿腫可沿骨面推開(kāi)咬肌如有骨髓炎應(yīng)切斷咬肌附著,咬肌間隙,,左側(cè)咬肌間隙 膿腫,pterygomandibular space,局部解剖 位于下頜支內(nèi)側(cè)與翼內(nèi)肌之間上界：翼外肌下緣下界：翼內(nèi)肌所附著的下頜角內(nèi)側(cè)緣前界：顳肌及其所附著的下頜支前緣內(nèi)界：翼內(nèi)肌外界：下頜支內(nèi)側(cè)骨壁內(nèi)容物下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)及下牙槽動(dòng)靜脈,翼下頜間

13、隙,,感染來(lái)源下頜智齒冠周炎下磨牙根尖周炎及牙槽膿腫臨近間隙炎癥擴(kuò)散而來(lái)醫(yī)源性：下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉或封閉時(shí)由于消毒不嚴(yán)將細(xì)菌帶入,翼下頜間隙,,臨床特點(diǎn)首先有牙病史、翼下頜傳導(dǎo)注射史等疼痛腫脹深在，偶有下唇麻木明顯的開(kāi)口困難，吞咽疼痛腫痛點(diǎn)：口內(nèi)：翼下頜韌帶前部 口外：升支后緣稍?xún)?nèi)側(cè) 擴(kuò)散途徑：向上 顳下、顳間隙；向下 頜下、舌下、口底間隙；向后 腮腺及頜后間

14、隙；向前 頰間隙；向內(nèi) 咽旁間隙,常須穿刺確診,,,,,,翼下頜間隙,,,切開(kāi)引流要點(diǎn)口內(nèi)切口（因開(kāi)口困難較少用）：下頜支前緣稍?xún)?nèi)側(cè)即翼下頜韌帶外側(cè)做縱行切口約2-2.5cm口外切口：從下頜支后緣繞下頜角做弧型切口，與咬肌間隙切口類(lèi)似,翼下頜間隙,,舌下間隙,局部解剖上界：舌腹口底粘膜下界：下頜舌骨肌及舌骨舌肌前界及兩外側(cè)界：下頜骨體內(nèi)側(cè)面：頦舌骨肌及舌骨舌肌后界：舌根部?jī)?nèi)容物舌下腺、頜下腺延長(zhǎng)部及其導(dǎo)

15、管、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌動(dòng)靜脈,Sublingual space,舌下間隙,感染來(lái)源牙源性：下頜舌骨肌附著線(xiàn)上方的牙根（下6近中根以前）炎癥及牙周炎導(dǎo)管炎癥：涎石病及舌下腺炎癥,臨床特點(diǎn)局部癥狀：舌下肉阜或頜舌溝粘膜紅腫、壓痛，有波動(dòng)感嚴(yán)重時(shí)舌體被擠壓抬高，向健側(cè)移位，可致閉口困難，唾液外流；舌運(yùn)動(dòng)受限，壓迫舌根導(dǎo)致呼吸困難 擴(kuò)散途徑 向下 頜下間隙；向后 翼頜間隙、咽旁間隙；向?qū)?cè)舌下間隙；向后上 扁桃體

16、前方,舌下間隙,,,,舌下間隙,切開(kāi)引流要點(diǎn)單純舌下間隙感染時(shí)：口內(nèi)切口：平行導(dǎo)管縱性切開(kāi)粘膜合并頜下間隙感染時(shí)：同頜下間隙感染,局部解剖 位于咽腔側(cè)方，咽上縮肌與翼內(nèi)?。ê腿?腺深葉）之間，倒立方錐形上界：顱底 下界：舌骨大角平面內(nèi)界：咽上縮肌 外界：翼內(nèi)肌和腮腺深葉前界：翼下頜韌帶 后界：椎前筋膜借莖突及莖突諸肌分為前后兩個(gè)間隙內(nèi)容

17、物 前間隙：咽升動(dòng)脈、頜外動(dòng)脈扁桃體支 后間隙：頸內(nèi)動(dòng)、靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副 神經(jīng)、舌下神經(jīng)和頸淋巴結(jié),咽旁間隙,parapharyngeal space,,咽旁間隙,感染來(lái)源牙源性：智齒冠周炎、后牙牙槽膿腫腺源性：扁桃體炎臨近間隙擴(kuò)散而來(lái),,咽旁間隙,臨床特點(diǎn)局部癥狀：咽側(cè)壁紅腫，可波及軟腭、舌腭弓、咽腭弓，懸雍垂被推向健側(cè)，頜后區(qū)廣泛腫脹吞咽困難、吞咽疼痛明顯可伴有開(kāi)口困難擴(kuò)散途徑

18、 向上 顱內(nèi)或顳下間隙；向下縱隔；向后 咽后；向前下 舌下、頜下間隙；向外 翼頜間隙,,,,,,,咽旁間隙,切開(kāi)引流要點(diǎn)口內(nèi)法：翼頜韌帶稍?xún)?nèi)側(cè)，僅切開(kāi)粘膜 層組織，避免損傷血管、神經(jīng)口外法：同翼頜間隙切口，較少用,局部解剖上界：下頜骨下緣前下界：二腹肌前腹后下界：二腹肌后腹 與莖突舌骨肌底：下頜舌骨肌 與舌骨舌

19、肌內(nèi)容物 舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)下頜緣支、頜外動(dòng)脈 及面前靜脈、頜下腺、頜下淋巴結(jié),下頜下間隙,Submandibular space,感染來(lái)源牙源性：智齒冠周炎、下頜磨牙牙槽膿腫或牙周炎腺源性：頜下淋巴結(jié)的炎癥或頜下腺的炎癥,下頜下間隙,臨床特點(diǎn)局部癥狀：頜下三角區(qū)紅腫壓痛，出現(xiàn)可凹性水腫或波動(dòng)感可出現(xiàn)開(kāi)口困難及吞咽困難 擴(kuò)散途徑 向

20、上 舌下間隙、咽旁間隙；向前 頦下間隙；向?qū)?cè)頜下間隙,下頜下間隙,,,切開(kāi)引流要點(diǎn) 下頜骨下緣下2cm處作與下頜骨下緣平行的皮膚切口，長(zhǎng)約3-5cm,下頜下間隙,左側(cè)下頜下間隙膿腫,左側(cè)下頜下間隙感染,頦下間隙,Submental space,局部解剖前界：下頜骨頦部正中聯(lián)合后界：舌骨兩側(cè)界：二腹肌前腹上界：下頜舌骨肌表面：頸深筋膜、頸闊肌 及頸淺筋膜覆蓋內(nèi)容物 淋巴結(jié)及少

21、量脂肪組織,頦下間隙,感染來(lái)源腺源性：頦下淋巴結(jié)炎繼發(fā)間隙感染臨近間隙擴(kuò)散而來(lái)牙源性：下前牙根尖膿腫、牙周炎等,頦下間隙,臨床特點(diǎn)進(jìn)展緩慢、腫脹局限、臨床癥狀不明顯局部癥狀：局部浸潤(rùn)性腫脹、壓痛，皮膚紅腫觸之有波動(dòng)感則示膿腫形成功能障礙較少,頦下間隙,切開(kāi)引流要點(diǎn)在頦下平行下頜骨體做橫行切口，分開(kāi)頸闊肌、頸深筋膜,口底蜂窩織炎,Cellulitis of the floor of the mouth,是頜面部最嚴(yán)重的炎癥之

22、一。它是多間隙同時(shí)感染的疾病。通常波及雙側(cè)頜下、舌下以及頦下間隙。其感染可能是化膿性的口底蜂窩織炎；也可能是腐敗壞死性口底蜂窩織炎，后者又稱(chēng)為盧德維氏咽峽炎（Ludwig’s angina).,口底蜂窩織炎,,感染來(lái)源牙源性：下頜牙的根尖周炎、冠周炎、牙周膿腫口腔頜骨疾?。侯M骨骨髓炎腺源性：涎腺炎、淋巴結(jié)炎急性扁桃體炎、咽峽炎、上呼吸道感染損傷性：口底軟組織和頜骨的損傷,口底蜂窩織炎,臨床特點(diǎn)1）化膿性口底蜂窩織炎局部癥狀

23、：腫脹多在一側(cè)頜下間隙或舌下間隙，可向下擴(kuò)散波及整個(gè)口底。全身癥狀：常很?chē)?yán)重，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)。致死原因：呼吸道阻塞（窒息）或全身中毒性休克。,口底蜂窩織炎,2）腐敗壞死性蜂窩織炎：口外組織：軟組織水腫廣泛，范圍可上至面頰部，下至頸部鎖骨水平，嚴(yán)重可達(dá)胸前部。皮膚粗糙、紅腫堅(jiān)硬，有灼熱感，頜周自發(fā)痛。觸診可有壓痛或波動(dòng)感。肌肉壞死，皮下組織軟化、內(nèi)陷，可觸及捻發(fā)音。口內(nèi)組織：口底粘膜水腫，舌體被擠壓抬高，可呈二重舌狀態(tài)。舌下肉阜粘膜

24、出血，可見(jiàn)青紫色淤斑。功能障礙：前牙開(kāi)頜、語(yǔ)言不清、吞咽困難。舌根腫脹可致呼吸困難，不能平臥，口唇青紫，三凹征，甚至窒息。全身癥狀：有時(shí)體溫并不高，常合并敗血癥癥狀，呼吸短淺，脈搏頻弱，血壓下降。,口底蜂窩織炎,治 療窒息：及早做氣管切開(kāi)。中毒性休克：靜脈大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物；輸液，輸血，必要時(shí)給以吸氧，強(qiáng)心劑等，維持水電解質(zhì)平衡。廣泛性切開(kāi)引流：在雙側(cè)頜下、頦下作與下頜骨相平行的“衣領(lǐng)型”或倒（T）型切口。目的：暴露、減張