上肢pp

1、第七章 上 肢 The upper limb,,第五節(jié) 前臂部,一、前臂前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu) 1.頭靜脈 2.貴要靜脈 3.前臂正中靜脈 4.前臂外側(cè)皮神經(jīng) 5.前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),,頭靜脈,,貴要靜脈,,肘正中靜脈,,前臂正中靜脈,上肢的靜脈,手背靜脈網(wǎng)尺側(cè)↓貴要靜脈

2、↓腋靜脈↓鎖骨下靜脈↓上腔靜脈,手背靜脈網(wǎng)橈側(cè)↓頭靜脈,,,（二）深層結(jié)構(gòu) 1.深筋膜與前臂前骨筋膜鞘（1）前臂內(nèi)側(cè)肌間隔（2）前臂外側(cè)肌間隔（3）前骨筋膜鞘2.前臂肌前群：共有9塊，分為4層,尺側(cè)腕屈肌,旋前圓肌,橈動脈,肱動脈,正中神經(jīng),橈側(cè)腕屈肌,指淺屈肌,尺神經(jīng),尺動脈,掌長肌,肱橈肌,正中神經(jīng),橈神經(jīng)深支,橈動脈,掌淺支,拇長屈肌,橈神經(jīng)淺支,指淺屈肌,尺神經(jīng),尺動脈,肱動脈,橈神經(jīng),,肱橈肌,,

3、橈側(cè)腕屈肌,,旋前圓肌,,尺側(cè)腕屈肌,,指淺屈肌,,拇長屈肌,掌長肌,,,指深屈肌,,旋前方肌,前臂肌 (前群：屈肘、屈腕、屈指；收展腕關(guān)節(jié)、前臂旋前),3.血管神經(jīng)束（4個）（1）橈側(cè)血管神經(jīng)束 橈動脈 橈靜脈-2 橈神經(jīng)淺支,,（2）尺側(cè)血管神經(jīng)束 尺動脈 尺靜脈 尺神經(jīng),,①屈腕力減弱②小魚際平坦③拇指不能內(nèi)收④各指不能內(nèi)收外展，骨間肌萎縮⑤伸指時，各掌指關(guān)節(jié)過伸，第 4、5 指骨間關(guān)節(jié)屈曲，

4、掌骨間呈現(xiàn)深凹，成“爪形手”。⑥手掌、手背內(nèi)側(cè)緣和小指尖感覺喪失,“爪形手”,尺神經(jīng)損傷后表現(xiàn),（3）正中血管神經(jīng)束 正中神經(jīng) 正中動脈-骨間前動脈 正中靜脈,,正中神經(jīng)損傷后表現(xiàn)（前臂損傷：旋前肌綜合癥）：①前臂不能旋前；②屈腕力減弱、手偏向尺側(cè)（腕管綜合癥）：③握拳時，拇、示、中指不能屈，呈“槍形手”；④拇指不能對掌⑤魚際平坦呈“猿手”；⑥拇、示、中指掌面皮膚感覺障礙。,（4）骨間前血管神經(jīng)束 骨間

5、前神經(jīng)-正中神經(jīng) 骨間前動脈-骨間總A 骨間前靜脈4.前臂屈肌后間隙,,,二、前臂后區(qū)(posterior region)（一）淺層結(jié)構(gòu) 前臂后皮神經(jīng)（二）深層結(jié)構(gòu) 1.深筋膜與前臂后骨筋膜鞘（1）前臂內(nèi)側(cè)肌間隔（2）前臂外側(cè)肌間隔（3）前骨筋膜鞘2.前臂肌后群 共有10塊，分為2層,前臂肌 (后群：伸腕、伸指、旋后),,旋后肌,,拇長展肌,,拇短伸肌,拇長伸肌,,示指伸肌,,3.骨間后血管神經(jīng)束

6、（1）橈神經(jīng)深支和骨間后神經(jīng)（2）骨間后動脈（3）骨間后靜脈,橈神經(jīng)損傷：①前臂伸肌癱瘓，不能伸腕伸指，抬前臂時，出現(xiàn)“垂腕”②前臂旋后功能減弱；③第1、2 掌骨間背面“虎口區(qū)”皮膚感覺障礙,五大神經(jīng)損傷后的畸形？腋神經(jīng)---------方肩肌皮神經(jīng)------屈肘困難或不能屈肘橈神經(jīng)---------垂腕尺神經(jīng)---------爪形手正中神經(jīng)------猿手、槍形手,腕,手,第六節(jié),一、腕（wrist）（一）

7、腕前區(qū)1.淺層結(jié)構(gòu)2.深層結(jié)構(gòu)（1）腕掌側(cè)韌帶（2）屈肌支持帶 腕橫韌帶,,一、腕（wrist）（一）腕前區(qū)1.淺層結(jié)構(gòu)2.深層結(jié)構(gòu)（1）腕掌側(cè)韌帶（2）屈肌支持帶 腕橫韌帶,,（3）腕尺側(cè)管,腕掌側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)端與屈肌支持帶之間，有尺神經(jīng)、血管。,,（4）腕管,屈肌支持帶、腕骨溝圍成,,遠側(cè)列：大多角骨、鉤骨頭狀骨、小多角骨,近側(cè)列：手舟骨、月骨 三角骨、

8、豌豆骨,（4）腕管,指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘 --尺側(cè)囊拇長屈肌腱及其腱鞘 --橈側(cè)囊正中神經(jīng),屈肌支持帶、腕骨溝圍成,（4）腕管,尺側(cè)囊---與小指指滑膜鞘相通橈側(cè)囊---與拇指指滑膜鞘相通正中神經(jīng)損傷---腕管綜合征,（5）腕橈側(cè)管 屈肌支持帶橈側(cè)端分兩層 內(nèi)有橈側(cè)腕屈肌腱及其腱鞘,,（6）橈動脈及橈靜脈（7）掌長肌腱,（6）橈動脈及橈靜脈（7）掌長肌腱,（二）腕后區(qū)1.

9、淺層結(jié)構(gòu) 鼻煙窩2.深層結(jié)構(gòu)(1)伸肌支持帶-腕背側(cè)韌帶 形成6個骨纖維性管道,①拇長展肌與拇短伸肌腱②橈側(cè)腕長、短伸肌腱③拇長伸肌腱④指伸肌與示指伸肌腱⑤小指伸肌腱⑥尺側(cè)腕伸肌腱,(2)腕伸肌腱及腱鞘 從橈至尺側(cè),①拇長展肌與拇短伸肌腱鞘②橈側(cè)腕長、短伸肌腱鞘③拇長伸肌腱鞘④指伸肌與示指伸肌腱鞘⑤小指伸肌腱鞘⑥尺側(cè)腕伸肌腱鞘,(2)腕伸肌腱及腱鞘，從橈至尺側(cè) ①拇長展肌與拇短伸肌腱

10、 ②橈側(cè)腕長、短伸肌腱 ③拇長伸肌腱 ④指伸肌與示指伸肌腱 ⑤小指伸肌腱 ⑥尺側(cè)腕伸肌腱,二、手掌 （一）淺層結(jié)構(gòu) 淺血管和皮神經(jīng)1.尺神經(jīng)掌支（1/3）2.正中神經(jīng)掌支（2/3）3.第一指背神經(jīng)的分支4.掌短肌,尺神經(jīng),正中神經(jīng),,,（一）深層結(jié)構(gòu) 1.深筋膜（1）淺層1）掌腱膜2）魚際筋膜3）小魚際筋膜（2）深層1）骨間掌側(cè)筋膜2）拇收肌筋膜,掌腱膜魚際

11、筋膜小魚際筋膜,骨間掌側(cè)筋膜拇收肌筋膜,2.骨筋膜鞘：（1）外側(cè)鞘 （2）中間鞘 （3）內(nèi)側(cè)鞘,3.筋膜間隙位于手掌骨筋膜鞘的中間鞘內(nèi)，借掌中隔，將其分為:（1）掌中間隙(內(nèi)側(cè))（2）魚際間隙(外側(cè))4.手肌,魚際間隙：示指屈肌腱與拇收肌之間掌中間隙：屈肌總腱鞘與骨間肌之間,魚際間隙：示指屈肌腱與拇收肌之間,掌中間隙：屈肌總腱鞘與骨間肌之間,5.手掌的血管（1）掌淺弓:尺動脈終支橈動脈的掌淺支 掌骨

12、中部平面,尺動脈,指掌側(cè)固有神經(jīng),指掌側(cè)固有動脈,掌淺弓,指掌側(cè)總動脈,指掌側(cè)總神經(jīng),掌淺支,5.手掌的血管（1）掌淺弓: 尺動脈終支 橈動脈的掌淺支,掌深支,掌深弓,,,,掌心動脈,（2）掌深弓:橈動脈終支尺動脈掌深支腕掌關(guān)節(jié)平面,6.神經(jīng) （1）尺神經(jīng) 1）尺神經(jīng)淺支 2）尺神經(jīng)深支 “爪形手”,6.神經(jīng) （2）正中神經(jīng) 1）外側(cè)支 返支 2）內(nèi)側(cè)

13、支返支受損使拇指喪失 對掌功能肌支支配第1、2蚓狀肌,,尺神經(jīng),正中神經(jīng),,,三、手背(一)淺層結(jié)構(gòu)： 1.手背靜脈網(wǎng) 2.淺淋巴管 3.橈神經(jīng)淺支 4.尺神經(jīng)手背支,橈神經(jīng),,,尺神經(jīng),,,,(二)深層結(jié)構(gòu),1.手背腱膜2.骨間背側(cè)筋膜3.筋膜間隙 （1）手背皮下間隙（2）腱膜下間隙二者常彼此交通，當感染時可互相擴散，使整個手背腫脹 4.指伸肌腱,四、手指（一）淺層結(jié)構(gòu)

14、 1.皮膚 2.淺筋膜 3.指髓間隙(pulp space) 4.手指的血管和神經(jīng),3. 指髓間隙(pulp space),膿性指頭炎指端側(cè)方切開引流術(shù)！,4.手指的血管和神經(jīng)各手指均有對稱性的4條動脈、神經(jīng)： 2條指掌側(cè)固有動脈、神經(jīng) 2條指背動脈、神經(jīng),4.手指的血管和神經(jīng)各手指均有對稱性的4條動脈、神經(jīng)：2條指掌側(cè)固有動脈、神經(jīng)2條指背動脈、神經(jīng),4.手指的血管和神經(jīng)各手指均有

15、對稱性的4條動脈、神經(jīng)：2條指掌側(cè)固有動脈、神經(jīng)2條指背動脈、神經(jīng),四、手指（二）深層結(jié)構(gòu) 1.指淺、深屈肌腱 （止點及功能）,指淺屈肌腱： 中節(jié)指骨的兩側(cè)緣指深屈肌腱： 遠節(jié)指骨底,腱系膜 腱紐,2.指腱鞘 包繞指淺、深屈肌腱的鞘管,纖維層 （腱纖維鞘）,滑膜層 （腱滑膜鞘）臟層壁層,腱纖維鞘,腱滑膜鞘臟層,腱滑膜鞘壁層,腱系膜,腱,骨膜,指骨,,,,

16、,,,,3.指伸肌腱,小 結(jié),肩峰、肱二頭肌及其肌鍵、肱骨內(nèi)、外上髁、尺骨鷹嘴等體表標志；肩、肘關(guān)節(jié)骨性標志的對比關(guān)系、上肢提攜角以及橈、尺動脈的體表投影。腋腔構(gòu)成、內(nèi)容，腋神經(jīng)與肱骨外科頸的關(guān)系及其臨床意義。 頭靜脈、貴要靜脈的起始、行程、回流及交通關(guān)系；肱動脈、肱靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的行程、分支分布；肱骨肌管組成，橈神經(jīng)血管束的組成及臨床意義。,4.肘窩境界及內(nèi)容；肘后三角和肘外側(cè)三角構(gòu)成和臨床意義。5.

17、橈血管神經(jīng)束、尺血管神經(jīng)束、正中神經(jīng)血管束、骨間前神經(jīng)血管束、骨間后血管神經(jīng)束的組成。6.腕管的構(gòu)成及通過的結(jié)構(gòu)；手掌骨筋膜鞘的構(gòu)成；掌淺弓和掌深弓的構(gòu)成；魚際間隙和掌中間隙的位置；解剖學(xué)“鼻煙壺”的位置、邊界、窩底結(jié)構(gòu)及其臨床意義；骨纖維性管道；指髓間隙，指腱鞘。,右側(cè)腕管綜合征 患者女性，50歲，退休工人。因右手橈側(cè)三個半指麻木、疼痛3個月入院。患者于入院前3個月無明顯誘因出現(xiàn)右手橈側(cè)三個半指麻木、疼痛，夜間為重，難

18、以睡眠。適當活動手部后略有緩解。檢查所見：右手大魚際略平，魚際肌輕度萎縮。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺遲鈍。各指活動范圍正常，拇指外展、內(nèi)收及對掌力量減弱。右腕掌側(cè)正中神經(jīng)走形部位Tinel’s征陽性。肌電圖檢查：右側(cè)正中神經(jīng)前臂至手段潛伏期延長，傳導(dǎo)速度減慢，運動動作電位波幅衰減。X-線片未見明顯的骨質(zhì)異常。臨床診斷：右側(cè)腕管綜合征。本例患者采用手術(shù)治療，術(shù)中所見：右側(cè)腕橫韌帶（屈肌支持帶）硬韌，正中神經(jīng)受壓變扁，失去正常神經(jīng)光澤

19、，局部充血，以腕橫韌帶近側(cè)緣為重。,問題： (1) 說明腕管的構(gòu)成和內(nèi)容。 (2) 診斷依據(jù)是什么？ (3) 腕管綜合征為什么會引起上述區(qū)域感覺障礙及運動受限？,分析 ： 腕管由腕前區(qū)的屈肌支持帶（腕橫韌帶）與腕骨溝共同圍成。管內(nèi)有指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)最表淺，位于屈肌支持帶與其他肌腱之間。腕管綜合征是指正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征

20、。腕管本身變小或內(nèi)容物增多，體積變大等均可壓迫管內(nèi)容物，包括正中神經(jīng)。管腔變小可因腕部骨折、脫位等原因造成；管內(nèi)容物增多、體積增大可因腱鞘囊腫、脂肪瘤等各種原因造成。這些因素均可引起腕管綜合征。 正中神經(jīng)受壓出現(xiàn)暫時或永久性缺血，開始變現(xiàn)為神經(jīng)水腫性腫脹和充血，正中神經(jīng)在腕橫韌帶（屈肌支持帶）近端部分呈神經(jīng)瘤樣改變。如果正中神經(jīng)持續(xù)性受壓引起永久性缺血，神經(jīng)內(nèi)可出現(xiàn)纖維化，神經(jīng)軸突壓縮及髓鞘消失。,本例患者有右手橈側(cè)三個半指

21、麻木、疼痛病史；有拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺遲鈍，魚際肌輕度萎縮，拇指外展、內(nèi)收及對掌力量減弱等體征；結(jié)合Tinel’s征陽性和肌電圖檢查結(jié)果，可以診斷右側(cè)腕管綜合征。 患者出現(xiàn)的各種癥狀和體征均與正中神經(jīng)受壓有關(guān)。正中神經(jīng)出腕管后分支支配除拇收肌以外的魚際諸肌、第1、2蚓狀肌及手掌橈側(cè)半、橈側(cè)三個半指的掌面及其中節(jié)和遠節(jié)指背皮膚。正中神經(jīng)在腕管處受壓致患者右手出現(xiàn)橈側(cè)三個半指麻木、疼痛，感覺遲鈍；魚際肌輕度萎縮，拇指