炎癥性腸病的診治

1、炎 癥 性 腸 病 的 診 治,炎癥性腸病 （inflammatory bowel disease，IBD）,非特異性腸道炎性疾病慢性過程反復發(fā)作病因未明包括：潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC） 克羅恩病（Crohn，s disease，CD）,,,潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病,不同之處 ?病理學改變

2、 ?臨床表現(xiàn)相似之處 ?病因（免疫功能異常、遺傳因素） ?臨床過程（慢性、復發(fā)性） ?腸外表現(xiàn) ?藥物治療,IBD發(fā)病狀況,西方國家常見我國相對少見，但患病有增加趨勢 ‐ 1978年（杭州會議）：UC 337例，CD 212例 ‐ 1986年（成都會議）：UC 518例，CD 112例 ‐ 1993年（太原會議）：UC 3065例，CD 103例 ‐ 2000年（成都會議）：UC 7173例，CD

3、625例性別：男女之比為1.9：1以中青年居多,我國克羅恩病近50年發(fā)病情況,醫(yī)院 起止年份 跨越年限 例數(shù)北京協(xié)和醫(yī)院 1949-1979 30 60 北京大學第一醫(yī)院 1978-1998 20 79北京大學人民醫(yī)院 1950-1981 31 55天津醫(yī)科大學附院

4、 1956-1985 29 75 上海瑞金醫(yī)院等 1958-1978 20 27 北京友誼醫(yī)院 1960-1985 25 87湖北醫(yī)大二院 1978-1990 22 18武漢同濟醫(yī)院 1986-1996 10 30四川華西

5、一院等 1989-1998 9 55蘇州市三院 1996-2001 5 30,,,,,,,IBD病因與發(fā)病機制,免疫因素,遺傳因素,遺傳因素,精神因素,IBD,,,,,,,,,環(huán)境因素對IBD發(fā)病的影響,近50年IBD發(fā)病率持續(xù)增高，但非診斷方法改善所致特殊的地理分布,北 美北 歐,南 歐西 歐,日 本南 美,其 他地 區(qū),,,,飲食

6、結(jié)構(gòu)：肉食、奶制品,吸煙：吸煙可減少UC發(fā)病、加重CD,其他尚不明確的因素,環(huán)境越來越清潔，暴露于致病原的幾率越來越少,Ekbom A，Basel：Karger，1999Folkerts G，et al，Immunol，2000,微生物因素對IBD發(fā)病的影響,以往對病原體（包括副結(jié)核分枝桿菌、麻疹病毒）的研究均缺乏具有說服力的結(jié)果，但仍不排除發(fā)病與感染有關IBD的發(fā)生與自身腸道菌叢異常有關 ?動物實驗證實，在腸道無菌狀況下不發(fā)生

7、結(jié)腸炎癥 ?IBD患者對細菌抗原的細胞及體液免疫反應增強 ?細菌滯溜有助于IBD的發(fā)生 ?糞便轉(zhuǎn)運有利于防止CD復發(fā) ?抗生素及微生態(tài)制劑對IBD患者的治療有益?IBD發(fā)病與機體對腸道菌叢免疫耐受能力缺失有關,Vankruningen HJ，Inflammtaory Bowel Dis，1999Ter Mrenulenv， Gut，1998,IBD與炎性組織反應,黏膜免疫系統(tǒng),侵襲性炎癥,保護性反應,,,,,,,,

8、,IBD炎性組織反應,受累腸段產(chǎn)生過量特異性自身抗體，如ANCA等黏膜T細胞功能異常 ? UC的T細胞反應趨于低下，CD的T細胞效應功能增強 ? CD為TH1樣反應，UC為TH2樣反應上皮細胞、內(nèi)皮細胞、系膜細胞及神經(jīng)細胞均參與炎癥反應，使IBD成為免疫及非免疫反應綜合作用的結(jié)果,Fiocchi C，Gastroenterology1998Das KM ， Dig Dis Sci，1999,調(diào)節(jié)黏膜微環(huán)境

9、免疫反應物質(zhì),免疫調(diào)節(jié)性細胞因子：IL-2、IL-4、IFN- ?免疫抑制性細胞因子：IL-10、TGF- ?促炎癥性細胞因子：IL-1 、TNF- ? 、IL-6趨化因子：IL-8、巨噬細胞趨化蛋白-1等 生長因子及花生四烯酸：促進愈合，增強細胞保護作用反應性氧化代謝產(chǎn)物及NO：對胃腸組織具有毒害作用粘附因子：使細胞相互聯(lián)系，放大炎癥作用,遺傳因素對IBD發(fā)病的影響,IBD在一級親屬中更為常見 ?所有家庭成員均暴露于相

10、同IBD環(huán)境因素 ?家庭成員具有對IBD易感的相同遺傳背景陽性家族史為對照的10-30倍同卵雙生患CD同病率為44%,異卵雙生同病率為4%遺傳背景強烈影響IBD的易感性及嚴重性個體基因組合決定疾病的類型、部位、臨床活動性及預后,BA，et al．Gastroenterology，1986Van Heel DA，et al.Can J Gastroenterol 2000,IBD臨床表現(xiàn),潰瘍性結(jié)腸炎

11、 腹瀉 腹痛 全身表現(xiàn),克羅恩病 腹痛 腹瀉 全身表現(xiàn),,,,IBD病理學改變,潰瘍性結(jié)腸炎病變自結(jié)腸遠端向近端發(fā)展病變呈彌漫性分布表淺性黏膜潰瘍黏膜病變杯狀細胞減少，隱窩膿腫形成,克羅恩病病變自回腸末端向結(jié)腸遠端發(fā)展病變呈跳躍式分布裂隙狀黏膜潰瘍?nèi)c壁病變非干酪樣肉芽腫,,,,IBD實驗室生物學標志物檢

12、查,ESRCRPWBC BPC血清溶菌酶IgG IgAANCA（+）,,,,,,,,IBD的診斷,IBD缺乏特異性病理改變及典型的臨床表現(xiàn)不能依據(jù)某一癥狀或某項檢查明確診斷綜合分析、追綜隨訪 ?詳細詢問病史觀察臨床表現(xiàn) ?腸外表現(xiàn) ?影像學及內(nèi)鏡檢查 ?試驗性治療,慢性腹瀉的鑒別診斷,感染性腹瀉非感染性腹瀉 ?IBD ? 腫瘤 ?

13、 缺血性腸病 ? IBS ? 抗生素相關性腹瀉,IBD的治療,治療目的 控制癥狀 誘導緩解 維持緩解 預防復發(fā) 防止合并癥,治療方法 一般治療 藥物治療 營養(yǎng)支持 手術治療,,,,,,,,,IBD的藥物治療,氨基水揚酸制劑腎上腺皮質(zhì)類固醇免疫抑制劑抗生素腸道微生態(tài)制劑

14、生物治療藥物,氨基水揚酸制劑治療IBD,SASP5-ASA ? pH依賴的釋放劑型 ? 載體或惰性分子替代磺胺吡啶 ? 5-ASA微球制劑 劑量：3-4g/日 療程：6個月-終生,,,,,腎上腺皮質(zhì)類固醇治療IBD,適用于重癥IBD足夠的首次劑量癥狀控制后緩慢減量減藥期間配合應用５-ASA,腸道微生態(tài)制劑治療IBD,IBD發(fā)病可能與腸道正常菌叢免疫耐受缺失有關乳酸桿菌株、雙歧桿菌株可上調(diào)腸

15、道IgA及抗炎因子的分泌微生態(tài)制劑具有保護性免疫作用,IBD生物治療藥物,干預免疫活化細胞，清除炎癥反應對UC 療效不如CD理想提倡與各種細胞因子聯(lián)合應用藥物：TNF- 單抗、IL-10、IL-12、IL-18拮抗劑、IFN- α 單抗、IL-1、ICAM等,IBD的營養(yǎng)支持,IBD患者中營養(yǎng)不良者達85%腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持作為IBD的營養(yǎng)性輔助治療營養(yǎng)治療對CD療效明顯優(yōu)于UC,IBD的手術治療,適用于伴有嚴重合并癥者CD