椎弓根螺釘技術(shù)

1、脊柱外科打椎弓根釘是最常用的技術(shù)，可是不好掌握，。比如在側(cè)彎后凸旋轉(zhuǎn)情況下具體椎體怎么決定進(jìn)針點(diǎn)，傾斜角度，在有橫突椎板骨折時的決策，CT掃描的意義有多大，椎弓根基底部與椎體關(guān)系變異情況，具體操作的手法訣竅等，平片閱片要點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。在大醫(yī)院可以借助術(shù)中C臂機(jī)完成，但在基層醫(yī)院沒有這樣的條件，我下面談?wù)勛约旱捏w會：1；術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X線側(cè)位片，測出椎弓根進(jìn)釘角度?？梢酝ㄟ^CT片發(fā)現(xiàn)是否有椎弓根骨折，同時可以測出椎弓根進(jìn)釘軸線與棘突的夾角

2、。2；術(shù)中暴露出乳突副突間溝（對此解剖位子很多文獻(xiàn)有記載），以此為進(jìn)釘點(diǎn)，結(jié)合術(shù)前測量的進(jìn)釘角度打入導(dǎo)針后，拍片定位即可。當(dāng)然遇到骨折比較嚴(yán)重的進(jìn)釘會比較困難，這就需要術(shù)者在工作中多摸索總結(jié)了。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是能否準(zhǔn)確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體，因此，確定椎弓根螺釘?shù)娜朦c(diǎn)尤為重要。文獻(xiàn)中有多種后路確定腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法，其共同點(diǎn)均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，前題是橫突及關(guān)節(jié)突均正常的解剖狀態(tài)。如果橫突缺如、過大、過小、

3、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，甚至在既往手術(shù)中已被咬除，則會影響進(jìn)釘點(diǎn)的定位，或難以定位。人字嵴進(jìn)釘法以副突嵴和峽部嵴為定位標(biāo)志，位置恒定，容易顯露及辨認(rèn)。對于嚴(yán)重增生退變的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬除增生部分后，未發(fā)現(xiàn)副突嵴及峽部嵴的退變，可見到正常的人字嵴結(jié)構(gòu)。對于結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎的患者，脊柱既有側(cè)彎、又有旋轉(zhuǎn)，椎弓根的粗細(xì)、長短及方向有不同程度的變異。我們在術(shù)前通過螺旋CT斷層掃描，以計(jì)劃固定的椎弓根為重點(diǎn)，術(shù)前認(rèn)真閱讀CT片，分析需要固定節(jié)段椎體的旋轉(zhuǎn)

4、方向、椎板和椎弓根長短的變化、椎弓根的粗細(xì)及方向、椎管的位置及形狀、以及小關(guān)節(jié)有無增生及其程度，明確椎弓根與橫突、關(guān)節(jié)突、椎板、棘突及小關(guān)節(jié)增生的骨贅等標(biāo)志之間的相對關(guān)系，指導(dǎo)術(shù)中定位。并將對應(yīng)椎弓根的層面作標(biāo)記，方便術(shù)中辨認(rèn)。確定進(jìn)釘點(diǎn)后，先咬除進(jìn)釘點(diǎn)處皮質(zhì)骨，開口器開口，恒力持穩(wěn)探路器緩慢進(jìn)入，在松質(zhì)骨內(nèi)應(yīng)阻力不大且均勻，如有大的阻力，可能遇到骨皮質(zhì)，應(yīng)拔出探路器，將咬除的棘突剔凈、修剪成骨條后填入釘?shù)?，再次用探路器，則易控制方向，

5、避免滑入原釘?shù)馈＿M(jìn)釘前一定要用探針探測釘?shù)浪谋谟忻黠@骨性感，證實(shí)釘?shù)涝谧倒鶅?nèi)，方可緩慢擰入螺釘。中國醫(yī)學(xué)健康網(wǎng)椎弓根螺釘（PedicleScrewsPS）不同一般骨螺釘，三維空間通過一狹小空間。PS置入一般有三個步驟：1、確定進(jìn)釘點(diǎn)；2、把撐進(jìn)釘水平面角度（TransverseSectionAngleTSA）和矢狀面角（SagtialSectionAngleSSA）；3、對進(jìn)釘深度有一定要求。1、進(jìn)釘點(diǎn)：目前腰椎較常用的“人字嵴頂點(diǎn)法

6、”，“十字法”，進(jìn)釘點(diǎn)與椎弓根軸線吻合較好。胸柱較常用下關(guān)節(jié)突與橫突中軸線交點(diǎn)。2、TSA、SSA：TSA角度可以從CT片子上測量，SSA與體位有一定關(guān)系，可以在術(shù)中用C型臂臨控。3、深度：螺釘長度達(dá)到椎弓根軸線長度的80%已獲得足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，過長易穿透骨皮質(zhì)損傷血管等。進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針方向進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針方向進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)針方向脊柱內(nèi)固定AO上關(guān)節(jié)突外緣下方，關(guān)節(jié)中心外3mm近橫突基底。向中線成角7~10向尾端成角10~20上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突

7、水平線交點(diǎn)。胸腰椎部位向中線成角5，L2~5成角5~10。S1關(guān)節(jié)突外緣垂線朝中線傾斜指向骶骨岬前角.。另法指向矢狀方向或平行于骶髂關(guān)節(jié)(此時進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)輕度內(nèi)移)，指向骶骨側(cè)塊的前上角(側(cè)塊常較疏松或空虛.軟骨下骨最堅(jiān)強(qiáng))。S1尾側(cè)傾斜45。骨科手術(shù)圖譜趙炬才小關(guān)節(jié)面中點(diǎn)外3mm垂線，橫突基底上13水平線，兩線交點(diǎn)。根據(jù)平片與椎體后緣垂直與中線平行或成10~15夾角。上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外緣的垂線，與橫突中點(diǎn)水平線的交點(diǎn)。⑴.同胸椎；⑵.L4垂

8、直進(jìn)針；⑶.L5尾側(cè)傾斜10~20度。骨折內(nèi)固定AO上關(guān)節(jié)緣的下方，距小關(guān)節(jié)中心外緣3mm，靠近橫突基底。向中線傾斜7~10，向3.Mager法：上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點(diǎn)；4.Louis法：水平線上經(jīng)上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下緣上方1mm，垂直線為如關(guān)節(jié)間隙呈矢狀則經(jīng)關(guān)節(jié)間隙最外緣，如呈額狀，則取關(guān)節(jié)突外三分之一。定向：矢狀面角（sagitalsectionangle，SSA）植入PS后PS與上終板的夾角為椎弓根螺釘矢狀面角（PSSSa

9、簡稱SSa)SSa角為0時，PS系統(tǒng)最穩(wěn)定。水平面角（transversesectionangle，TSA）植入PS后PS與椎弓根軸線的夾角為椎弓根螺釘水平面角（PSTSa簡稱TSa)當(dāng)TSa角越小時，其位于椎弓根內(nèi)的可靠性越高。關(guān)于PS植入的深度臨床實(shí)踐表明PS占據(jù)椎體的百分之八十時較為適宜。椎弓根釘打入可能最精確的方法!!!!!1醫(yī)院手術(shù)室必須有C形臂X光機(jī)如無不要做!2術(shù)前需要打釘?shù)淖倒仨欳T平掃目的:1常規(guī)排除椎弓根先天變

10、異.2測量椎弓根寬度以決定釘?shù)闹睆胶烷L度.3測量椎弓根與椎體縱軸所成的角度即“e角“3手術(shù)前患者擺好體位后C形臂X光機(jī)平行手術(shù)床拍攝患者脊柱側(cè)位片計(jì)算椎弓根與手術(shù)床垂線所成的角度即“f角“4進(jìn)針點(diǎn)定位:暴露兩側(cè)關(guān)節(jié)突后手術(shù)鉗夾住關(guān)節(jié)突拍攝脊柱正位片.根據(jù)椎弓根與鉗的位置定位進(jìn)針點(diǎn).5“椎弓根三維定向儀“是我們新近發(fā)明的.可以從相互垂直的兩個面測量椎弓根進(jìn)針的角度.因?yàn)樵谌S空間里相互垂直的兩個平面上的角度完全可以“釘死“任何一條線的空間

11、角度想一下!!!6術(shù)中椎弓根探針或三棱錐的方向被椎弓根三維定向儀讀出的“f角““e角“所準(zhǔn)確控制7同樣適用于脊柱側(cè)彎三維空間矯正!由于胸椎解剖特點(diǎn)以及脊柱畸形，植入椎弓根螺釘可能引起鄰近的神經(jīng)、血管損傷致使該技術(shù)應(yīng)用于特發(fā)性脊柱側(cè)彎的胸椎仍未被推廣。對胸椎椎弓根獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)及其與鄰近脊髓和神經(jīng)根關(guān)系的深入理解可把經(jīng)胸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥降低到最低限度。一、胸椎椎弓根解剖1、胸椎椎弓根常用解剖參數(shù):(1)椎弓根高度:椎弓根上下皮

12、質(zhì)外緣之間最短距由上到下隨椎序遞增T19mmT812mm(M)10mm(F)(2)椎弓根寬度:椎弓根內(nèi)外皮質(zhì)外緣之間最短距離。T1最大T4最小自T4向下遞增T9T12最粗側(cè)彎椎弓根研究O’Brien(2000):CT掃描T112凸側(cè):4.68.1凹側(cè):5.28.5Parent(2004):對30例側(cè)彎標(biāo)本325個胸椎測量發(fā)現(xiàn)在中重度側(cè)彎椎弓根寬度凹側(cè)比凸側(cè)明顯變細(xì)尤其在側(cè)彎頂椎而方向和高度與對側(cè)無明顯差異。兩側(cè)椎弓根寬度差最大值集中表現(xiàn)