后路傷椎置短椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折詳解

1、后路傷椎置短椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折武漢市第一醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科,一般資料,本組患者88例，男53例，女35例，年齡19～55歲，平均28.5歲。致傷原因：交通事故34例，高處墜落40例，跌倒14例。 其中胸椎壓縮性骨折35例，其中TII椎體11例，T12椎體24例。腰椎壓縮性骨折53例， L1椎體31例，L2椎體18例，L3椎體4例，88例全部為單椎體。88例有明確的外傷史，臨床表現(xiàn)主要是腰背部疼痛，活動(dòng)或站立困難，88

2、例中有18例有神經(jīng)壓迫癥狀，均表現(xiàn)為下肢的疼痛或麻木感，予以手術(shù)中減壓，其中8例切除棘突減壓，10例單側(cè)開門減壓。X線平片和CT顯示為胸腰椎爆裂性骨折，MRI提示均為新鮮骨折。88例中無(wú)死亡，無(wú)脊髓損傷及心肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。,手術(shù)方法,采取全身麻醉，俯臥位，胸腰下置“U”形軟墊，腹部懸空。透視下定位，在G臂機(jī)熒光屏引導(dǎo)下定位病椎, 以克氏針及金屬小貼片標(biāo)記損傷節(jié)段椎體和其上位下位椎的椎弓根體表投影并做標(biāo)記，以減少透視時(shí)間和保證進(jìn)針的安

3、全準(zhǔn)確。,手術(shù)方法,以傷椎棘突為中心作背正中切口約8-10cm。逐層切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜，經(jīng)棘突左、右側(cè)入路剝離顯露椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。見(jiàn)傷椎椎體略后突，椎弓根定位方法：胸椎定點(diǎn)以橫突切除后沿橫斷面內(nèi)上象限進(jìn)針；腰椎以人字嵴頂點(diǎn)及橫突水平線中線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)來(lái)綜合評(píng)判確定進(jìn)釘點(diǎn)。,手術(shù)方法,用開口器經(jīng)左側(cè)椎弓根向上位、傷椎和下位椎體各攻入30mm；再用開口器經(jīng)右側(cè)椎弓根向上位、傷椎和下位椎體各攻入30mm，然后分別

4、插入克氏針。經(jīng)G形臂影像增強(qiáng)器透視證實(shí)各針位置及方向理想，評(píng)估其深度。拔除克氏針，傷椎椎體直接擰入30mm短椎弓根釘螺釘，后分別將上位、下位椎體經(jīng)椎弓根螺釘攻入至45-50mm，一般女性為45mm，男性為50mm。分別擰入相應(yīng)深度螺釘。然后配置內(nèi)固定裝置，進(jìn)行撐開、內(nèi)固定。經(jīng)G形臂影像增強(qiáng)器透視確定定位無(wú)誤，證實(shí)螺釘位置理想 。,手術(shù)方法,C形臂X光機(jī)透視確定定位無(wú)誤，螺釘推入準(zhǔn)確后，根據(jù)病情行椎板切除減壓，清除椎管內(nèi)致壓物。按正常脊柱

5、負(fù)狀面生理弧度預(yù)彎棒，運(yùn)用縱向撐開和角度復(fù)位，使傷椎的高度及脊柱生理曲度恢復(fù),手術(shù)方法,18例有神經(jīng)壓迫癥狀，予以手術(shù)中減壓，根據(jù)病情行椎板切除減壓，其中8例切除棘突減壓，10例單側(cè)開門減壓。均清除椎管內(nèi)致壓物。按正常脊柱負(fù)狀面生理弧度預(yù)彎棒，在椎旁肌深層 ,將預(yù)彎的縱向固定棒植入 ,連接上位、傷椎和下位螺釘 , 安裝螺釘尾端鎖定結(jié)構(gòu)運(yùn)用縱向撐開和角度復(fù)位，使傷椎的高度及脊柱生理曲度恢復(fù)，最后安置橫向連桿，至此 ,骨折椎體的復(fù)位 、內(nèi)固

6、定各步驟操作均在G臂機(jī)監(jiān)護(hù)下完成。,手術(shù)方法,用大量生理鹽水沖洗，均以自體或同種異體骨橫突間和（或）椎板間植骨，嚴(yán)密止血后，清點(diǎn)器械、紗巾無(wú)誤，放置引流管后逐層關(guān)閉后皮膚縫合 。予以敷料覆蓋。經(jīng)復(fù)蘇，平穩(wěn)后安返病房。,手術(shù)方法,手術(shù)時(shí)間80~130min，平均125min；術(shù)中出血80~360ml，平均235ml。術(shù)中累計(jì) X 線透視時(shí)間平均 75s , 均未輸血 ,術(shù)后 3 -8天腰圍支具保護(hù)下下地活動(dòng) 。,2.手術(shù)配合 術(shù)

7、前準(zhǔn)備,患者準(zhǔn)備 病人均因意外事故致傷，多數(shù)患者入院后均情緒悲觀，他們除承受創(chuàng)傷的痛苦外，還擔(dān)心以后是否遺留殘疾，因而顧慮重重。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前應(yīng)了解患者的主要病情，手術(shù)方式，手術(shù)步驟。術(shù)前探視患者，針對(duì)患者具體心理問(wèn)題，做好溝通，耐心細(xì)致地疏導(dǎo)，以手術(shù)成功的病例鼓勵(lì)患者，從而消除心理障礙，以穩(wěn)定的情緒配合手術(shù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。,2.手術(shù)配合 術(shù)前準(zhǔn)備,與病房責(zé)任護(hù)士共同討論患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括化驗(yàn)結(jié)果及術(shù)中備血等情況，提出

8、注意事項(xiàng)。手術(shù)日術(shù)前取下患者假牙和金屬飾器，將術(shù)中所需X線，CT和MRI片以及抗生素帶入手術(shù)室?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室，護(hù)士親切地接待患者，在其清醒時(shí)，盡可能抽出時(shí)間陪伴他，并盡量減少其身體暴露。,2.手術(shù)配合 器械和設(shè)備準(zhǔn)備,接手術(shù)通知單后，按常規(guī)準(zhǔn)備脊柱手術(shù)器械及適合的椎弓根釘和配套裝置，反復(fù)核對(duì)器械及螺釘，防止因配套器械缺少而耽誤手術(shù)，并及時(shí)將手術(shù)器械、布類包送高壓滅菌。,2.手術(shù)配合 器械和設(shè)備準(zhǔn)備,備好手術(shù)體位墊及術(shù)中所需的止血

9、物品如明膠海綿、腦棉、骨蠟、止血紗等，術(shù)中所需使用的電刀，C形臂X線機(jī)等應(yīng)確保處于完好備用狀態(tài)，有故障者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)維修。,2.手術(shù)配合 術(shù)中配合,巡回護(hù)士的配合 麻醉配合 當(dāng)患者送入手術(shù)室時(shí)，應(yīng)協(xié)助麻醉師交接，認(rèn)真核對(duì)患者的姓名床號(hào)，手術(shù)準(zhǔn)備情況，而后建立兩路靜脈通道，一般選擇內(nèi)徑較大的四肢靜脈，用留置套管針進(jìn)行穿刺，以便麻醉師用藥及快速輸血、輸液使用。,2.手術(shù)配合,麻醉配合 協(xié)助麻醉師進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，完成氣管插管的操作。

10、待麻醉平穩(wěn)后，麻醉師于床頭托扶患者頭部，保持氣管插管的穩(wěn)定，護(hù)士保護(hù)靜脈通道，手術(shù)床兩側(cè)分別站兩人，托扶患者的兩臂和腰骶部，四人同時(shí)動(dòng)作維持脊柱中立，將患者俯臥于手術(shù)床上。,2.手術(shù)配合,體位安置 患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，在手術(shù)床的相應(yīng)部位安置好“U”行軟墊，墊高雙側(cè)前肩及髂前上棘部位，雙上肢自然彎曲置于頭兩側(cè)，雙膝雙踝下墊一軟墊，使踝部自然彎曲下盤，足趾懸空，負(fù)極極貼附于大腿肌肉豐富的地方，膝關(guān)節(jié)用約束帶約束。男性患者注意保護(hù)陰莖

11、不要受壓和影響導(dǎo)尿管通暢，保持床單平整，防止皮膚壓傷。搬動(dòng)過(guò)程中保護(hù)脊柱軸線穩(wěn)定，避免脊柱扭曲轉(zhuǎn)動(dòng)。,2.手術(shù)配合,術(shù)中嚴(yán)密觀察 手術(shù)開始后，注意配合麻醉師密切觀察患者的生命體征，并做好輸血的一切準(zhǔn)備，遇有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。在麻醉和手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液輸血的速度，及應(yīng)用各種治療藥物。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需物品。,2.手術(shù)配合,嚴(yán)格無(wú)菌操作 杜絕污染因素是手術(shù)成功的重要條件之一。手術(shù)過(guò)程中注

12、意手術(shù)間的安靜整潔，創(chuàng)造良好的手術(shù)間環(huán)境，控制參觀人員數(shù)量，減少污染的機(jī)會(huì)。同時(shí)要保持手術(shù)野整潔無(wú)菌，及時(shí)清除手術(shù)臺(tái)上的血漬，督促手術(shù)人員的無(wú)菌操作，杜絕污染的現(xiàn)象。,2.手術(shù)配合 器械護(hù)士的配合,熟悉擬定的手術(shù)方案及方法 術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生討論或請(qǐng)教術(shù)中重要步驟及注意事項(xiàng)，確保術(shù)中傳遞器械時(shí)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。提前20分鐘洗手，檢查所需物品，將常用器械與專用器械分開放置，清點(diǎn)器械、敷料數(shù)目，按手術(shù)順序擺放，方便使用，后期使用的器械暫用無(wú)

13、菌單覆蓋，以減少器械暴露的時(shí)間。,2.手術(shù)配合 器械護(hù)士的配合,根據(jù)手術(shù)步驟主動(dòng)正確地傳遞手術(shù)器械 （1）常規(guī)配合醫(yī)生消毒皮膚、鋪無(wú)菌巾，術(shù)野貼手術(shù)膜。切開皮膚、皮下組織直至棘上韌帶，顯露棘突時(shí)，準(zhǔn)備好骨刀及骨膜剝離器，剝離時(shí)配合醫(yī)生用抖開的干紗布填塞止血。至自動(dòng)牽開器顯露關(guān)節(jié)突及椎板。,器械護(hù)士的配合,（2）定位后開始植入椎弓根螺釘，依次遞送開口椎擴(kuò)開骨皮質(zhì)，然后用手鉆沿椎弓根方向鉆孔，再用椎弓根探子探測(cè)骨通道是否位于椎弓根及椎體

14、內(nèi)，擰入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘。傷椎的上下鄰椎均同樣操作。,器械護(hù)士的配合,（3）無(wú)需減壓，則遞送咬骨鉗、椎板咬骨鉗咬除棘突、椎板、黃韌帶、探查椎管情況，備好減壓吸引器頭及刮匙，邊刮出碎骨塊邊沖洗、邊吸引，防止吸力過(guò)大而損傷脊髓。如有出血?jiǎng)t遞送帶線棉片壓迫止血。,器械護(hù)士的配合,（5）如需自體骨移植，經(jīng)髂后上棘取骨，遞送錘子、骨刀、骨蠟，注意保管好取下的骨塊，修剪成所需骨材，并用骨刀、咬骨鉗準(zhǔn)備好植骨床，反復(fù)沖洗后進(jìn)行植骨。單獨(dú)清點(diǎn)取骨處

15、的縫針和敷料。 （6）準(zhǔn)備負(fù)壓吸引管進(jìn)行安放，清點(diǎn)所以手術(shù)用藥無(wú)誤后逐層關(guān)閉傷口，遞送敷料包扎傷口。,總結(jié),熟悉椎弓根內(nèi)固定器械的特點(diǎn) 手術(shù)護(hù)理人員要在術(shù)前熟悉掌握椎弓根釘內(nèi)固定器械的特點(diǎn)，充分了解各種內(nèi)固定是如何進(jìn)行撐開、壓縮、固定；椎弓根釘釘長(zhǎng)度如何根據(jù)脊椎的部位、患者的性別、身高進(jìn)行選擇；熟悉椎弓根釘釘植入順序及醫(yī)生手術(shù)的特點(diǎn)，才能更好的配合術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間和避免一些不必要的并發(fā)癥。,總結(jié),熟悉椎弓根內(nèi)固定器械的

16、特點(diǎn) 隨著手術(shù)技巧的不斷提高，越來(lái)越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科學(xué)的手術(shù)治療。此類手術(shù)具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、靈活、應(yīng)用范圍廣、復(fù)位效果好、固定可靠等特點(diǎn)，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，值得推廣。手術(shù)護(hù)理人員要在術(shù)前熟悉掌握椎弓根釘內(nèi)固定器械的特點(diǎn)，充分了解各種內(nèi)固定是如何進(jìn)行撐開、壓縮、固定；椎弓根釘釘長(zhǎng)度如何根據(jù)脊椎的部位、患者的性別、身高進(jìn)行選擇；熟悉椎弓根釘釘植入順序及醫(yī)生手術(shù)的特點(diǎn)，才能更好的配合術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，減少

17、手術(shù)時(shí)間和避免一些不必要的并發(fā)癥。,總結(jié),嚴(yán)格無(wú)菌操作 脊柱外科對(duì)無(wú)菌操作要求極為嚴(yán)格，一旦出現(xiàn)感染則導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失敗。在術(shù)前、術(shù)中可應(yīng)用抗菌的藥物預(yù)防感染，術(shù)前應(yīng)檢查各項(xiàng)消毒是否合格，尤其在進(jìn)行急診手術(shù)時(shí)更應(yīng)做好手術(shù)間和器械的消毒。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)器械不用時(shí)及時(shí)用無(wú)菌單敷蓋，以免在空氣中暴露過(guò)久，注意觀察手術(shù)臺(tái)周圍的無(wú)菌狀態(tài)及手術(shù)醫(yī)生的操作，如有違反無(wú)菌原則者應(yīng)及時(shí)告知并及時(shí)更換無(wú)菌物品，同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，減少人員的