病人安全。侵權責任法

1、病人安全北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務處孫陽1）大家下午好，非常高興有這樣一個機會，能夠跟我們的婦產(chǎn)科的大夫在這里一起討論關于病人安全的一些問題，我想大家應該是比較關注。2)醫(yī)院是一個很特殊的場所，我們從事的是一個高風險的行業(yè)，所以醫(yī)院大家都知道現(xiàn)在不是很安全。對病人來講或者對醫(yī)生來講，都是風險很高的。包括我們經(jīng)常聽到的，最近西安交通大學新生兒科院內(nèi)感染死亡了幾個新生兒。包括手術差錯，鋸腿鋸錯，吃錯藥，墜床等等這些事經(jīng)常會在醫(yī)院里面發(fā)生，那么因此我們

2、覺得在這里跟大家一起討論關于病人安全的事情，我覺得你們選擇的這個題目還是很必要的，不管我們是什么年紀的大夫，是醫(yī)生還是護士，只要我們從事這個行業(yè)，都應該對這個問題要有一定的了解，或者是一定的認識。3）首先介紹幾個概念，就是說什么叫病人安全。病人安全呢，現(xiàn)在認為是在診療過程中不發(fā)生對病人的意外傷害。病人從住院到出院，從到門診到回家，整個過程當中沒有發(fā)生意外的一些情況對病人造成損害，那么這樣一個過程叫病人安全。4）那么對病人造成的不安全，主

3、要一般我們這里指的是由醫(yī)療差錯導致的這種一些意外傷害我們要盡量去避免。醫(yī)療差錯這個概念其實很模糊，到目前為止沒有一個特別確切的概念?？赡軇偛抨惙ü俑蠹医榻B《醫(yī)療事故處理條例》里面有確定的醫(yī)療差錯這樣一個概念，但是現(xiàn)在在法院法官判案的時候都不太用《醫(yī)療事故處理條例》了。一般來講，我們說醫(yī)療差錯，就是指沒有按照常規(guī)，沒有按照規(guī)范進行操作，沒有完成既定的治療方案。比如說我們給病人做一個婦科腫瘤做的化療，手術完做的化療，本來應該在開了藥以后做

4、化療，但是由于執(zhí)行過程當中護士看錯了藥品的名字或者給錯了劑量，最后導致了另外一種結(jié)果，并出現(xiàn)感染或者出現(xiàn)死亡等等，這是執(zhí)行過程中出現(xiàn)的差錯，沒有完成既定的治療方案，我們叫做執(zhí)行差錯。還有一種差錯就是采取錯誤的治療方案?？赡芤驗槲覀冋`診也導致誤治，比如說別人可能是結(jié)核，可是我們診斷他是血管炎，所以最后治療方案不是用抗癆藥而是用了激素，或者其他免疫抑制劑，方案用錯了，這種叫方案差錯。因此我們在這里講差錯除了是我們講的犯錯，我們做錯了什么事，

5、現(xiàn)在更廣義的醫(yī)療差錯把疏忽也包括了進來。比如說我們的高血壓治療指南，如果病人有高血壓沒有其他新疾病應該加阿司匹林抗凝治療，可以降低腦卒中的發(fā)生率，我們光給病人開了降血壓的藥，忘了開阿司匹林，這就叫疏忽?，F(xiàn)在疏忽也劃歸到醫(yī)療差錯的范疇。5）那么醫(yī)療差錯有的時候很難去認定到底是差錯還是不是，違反了治療常規(guī)還是沒有違反治療常規(guī)。剛才大家提問，下級醫(yī)院給上級醫(yī)院鑒定，或是水平低的專家給水平高的專家鑒定，這里面是有很多水分的，沒有那么明顯一刀切的

6、界限，有的時候比較模糊。另外一個，醫(yī)療差錯還有一個特點，就是它往往是可以避免的。如果我們按照規(guī)章制度去辦，按照治療常規(guī)去操作，那么這個差錯是可以避免的。剛才有個大夫提的問題很好，就是吃維生素過敏，從來沒有人報道過給我這個事情，這個病人也沒有過過敏史，這不叫差錯，這只是叫藥物的不良反映，但是不良反映要不要負擔民事責任，這要法官說的算。那么還有一個剛才講的，有的時候我們犯了差錯但是沒有對病人造成損害，我們經(jīng)常會有這種情況，藥給錯了或者犯了什

7、么問題，但是病人什么事都沒有，也有這種情況，也有這種醫(yī)療差錯，所以說差錯不一定都是造成損害，這是醫(yī)療差錯的概念。6）另外還有一個概念就是不良事件，以前我們叫藥物不良反應，現(xiàn)在多稱作不良事件。不良事件其實也有很多種，包括藥品的不良事件，包括醫(yī)療器械的不良事件，還包括醫(yī)療行為的不良事件。不良事件應該符合以下幾個特點:第一個是一定是對病人造成了損傷。第二個是病人造成傷害的原因一定是跟我們的醫(yī)療處置是相關的，也就是說要么跟我們給的損害。那么看到

8、了在不良事件這里面，這一塊是難以預防和無法預防的，在現(xiàn)有醫(yī)學科學發(fā)展的前提下，沒辦法治，可能幾年以后或數(shù)十年以后這個問題可以解決，但是現(xiàn)在沒有辦法解決，所以屬于無法預防不良事件。那么醫(yī)療差錯還有很大一塊在這兒，叫做潛在的不良事件或者叫做近視差錯，就是我們犯了差錯，但是沒有給病人造成損害，就屬于隱患，需要我們?nèi)ジ淖冃再|(zhì)，那么兩個相交的地方我們叫它可預防的不良事件，由于我們的醫(yī)療差錯造成了病人的損害，那么我們的病人安全的重點工作也就是集中在

9、相交的這個部分，如何減少或者是避免這種可預防的不良事件，這就是不良事件和醫(yī)療差錯之間的關系。14）那么跟大家舉幾個例子。長春新堿鞘內(nèi)注射最后導致病人死亡。大家都知道，長春新堿是禁止鞘內(nèi)注射。香港在去年有個二十多歲的婦科腫瘤病人鞘內(nèi)注射死亡。我們醫(yī)院是在05年時有個病人鞘內(nèi)注射死亡，那么香港他們很快報告了WHO，迅速檢索，全世界好像有50多個病人因為鞘內(nèi)注射死亡。大家考慮考慮，如果這個病人發(fā)生在你們科里，怎么處理這個問題。另外還有一個就是

10、卡鉑與順鉑出現(xiàn)混淆，我們沒碰到過，應該開順鉑100毫克，結(jié)果寫成開卡鉑100毫克，最后病人出院了，我估計也夠嗆。另外一個就是腎活檢電鏡和光鏡標本放錯，后面我會講很多的例子，請大家在進一步討論，包括左側(cè)氣胸穿到右側(cè)胸腔，這種情況也會發(fā)生?？赡茉谧鶎砗芏嗳藭强浦魅?，或者是作為一定的行政職務，你們在臨床工作中經(jīng)常會碰到這樣的事情，比如說孩子報錯，新生兒報錯，上次我們醫(yī)院新生兒科孩子報錯了。那么怎么來處理這種問題，下面我就想跟大家講講，碰到

11、醫(yī)療差錯以后我們?nèi)绾稳ヌ幚?，當然我不是說剛才不像法官講的如何打官司，是去如何預防下次再發(fā)生這種問題，包括這個大夫要不要處理，還是我們采取別的辦法，比如長春新堿鞘內(nèi)注射了怎么辦，大夫開除了，還是說不管。15）改善病人安全，剛才我們說了主要是以下三個方面：第一個是對難以預防的不良事件，無法預防的，盡可能做到知情同意，要告訴別人，這個藥有百分之多少的病人會可能過敏，這個病人以前沒吃過，他是不是會過敏，不知道，又不可能做提示，要把這個可能的病發(fā)

12、癥盡可能的告訴他，當然我們臨床工作很忙，我們很多大夫看非常多的病人，所以沒有功夫給病人解釋這些，但是將來到了法院到了陳法官那地方，他可能就會揪住這一點不放，所以我們看病人也不能看太多，我是反對病人看太多。前兩天有個病人到我這投訴，說那個大夫看到他那兒已經(jīng)是第50個病人，也沒出差錯，就是態(tài)度不好。我認識那大夫，跟我關系挺好，平常挺溫柔一大夫，我說怎么這樣一態(tài)度，這么多病人任何一個人都是無法忍受的，所以我們不要看過多的病人，盡量給病人解釋清

13、楚，其實也是給自己減少很多的麻煩。對于一些可預防的不良事件，就是由于我們醫(yī)療差錯導致的病人損害，要及時報告，要分析查找系統(tǒng)原因，系統(tǒng)缺陷，還有個人因素，最重要的一點是避免下次再發(fā)生，避免我們醫(yī)院以后有別的大夫，他自己一般犯了一次錯誤很少會重復再犯這種錯誤，但是你要讓大家知道修正我們的的系統(tǒng)隱患，讓別的大夫不要再發(fā)生。另外對于一些潛在的不良事件應該及時報告，警示他人也是修補系統(tǒng)缺陷防止釀成大錯，這是我們整個改善病人安全的整體思路。16）那

14、么我們認為病人安全文化建設是最重要的一點。比如說你這個科室，你這個醫(yī)院有沒有這樣一個非常好的病人安全的文化氛圍，對于你們這個系統(tǒng)的安全是有很重要的管理。那么我們要建立一種勇于報告威脅病人安全的醫(yī)療差錯和不良事件，而且能公開討論，善于從差錯中學習這種安全文化和理念。一般我們大多數(shù)的醫(yī)院大家不說，哪怕是我們賠付了或是法官判了很明確問題都不講，那當然肯定是每個人都是不好意思，或是醫(yī)院怕?lián)p害自己的名譽，但這樣就埋下了一個隱患，別的大夫不知道這還