預(yù)防接種登記卡

1、預(yù)防接種登記卡預(yù)防接種登記卡兒童編碼：身份證號(hào)：出生證號(hào)：兒童姓名：性別出生日期（公歷）年月日時(shí)屬相出生醫(yī)院：出生體重:千克監(jiān)護(hù)人姓名：與兒童關(guān)系：聯(lián)系電話：工作單位：電子信箱：戶籍地址：現(xiàn)住地址：異常反應(yīng)史：接種禁忌：傳染病史:建卡日期：年月日建卡單位：建卡人：遷入時(shí)間：年月日遷出時(shí)間：年月日遷出原因：疫苗疫苗免疫免疫劑次接種日期接種日期接種接種部位部位生產(chǎn)企業(yè)疫苗疫苗批號(hào)批號(hào)有效有效日期日期接種接種單位接種接種醫(yī)生醫(yī)生1年月日時(shí)2年

2、月日乙肝疫苗3年月日卡介苗年月日1年月日2年月日3年月日脊髓灰質(zhì)炎疫苗4年月日1年月日2年月日3年月日百白破疫苗4年月日白破疫苗年月日麻風(fēng)疫苗年月日1年月日麻腮風(fēng)疫苗2年月日麻腮疫苗年月日________年____月國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報(bào)表月國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報(bào)表(鄉(xiāng)村級(jí)用鄉(xiāng)村級(jí)用)省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）疫苗疫苗注射器注射器應(yīng)種人數(shù)應(yīng)種人數(shù)實(shí)種人數(shù)實(shí)種人數(shù)庫(kù)存數(shù)庫(kù)存數(shù)計(jì)劃領(lǐng)取數(shù)計(jì)劃領(lǐng)取數(shù)11(及時(shí))－2乙肝疫

3、苗3卡介苗123脊灰疫苗4123百白破疫苗4白破疫苗麻風(fēng)疫苗1－麻腮風(fēng)疫苗2麻腮疫苗－1－麻疹疫苗2－1A群流腦疫苗21AC群流腦疫苗21乙腦減毒活疫苗2123乙腦滅活疫苗4甲肝減毒活疫苗1甲肝滅活疫苗2自毀型注射器－－一次性注射器－－填寫(xiě)說(shuō)明：鄉(xiāng)級(jí)防保組織每月5日前匯總上報(bào)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，其中接種情況由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每月10日前錄入上報(bào)國(guó)家信息管理平臺(tái)；“庫(kù)存數(shù)”、“計(jì)劃領(lǐng)取數(shù)”單位：疫苗為劑次，注射器為支。本表一式二份，