骨科住院病歷模板

1、晉衛(wèi)（4）軒煤醫(yī)院骨科姓名田素文住院號(hào)85841住院病歷住院病歷姓名：田素文籍貫：山西省原平市軒崗鎮(zhèn)性別：男現(xiàn)住址：原平市軒崗鎮(zhèn)年齡：37歲工作單位：軒煤公司焦礦民族：漢族入院日期：2012813婚否：已婚病史采集日期：2012813職業(yè)：工人病史陳述者：患者本人過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史可靠程度：可靠主訴：間斷性腰部疼痛伴雙下肢麻木、疼痛、無(wú)力7年，加重10余天現(xiàn)病史：患者于7年前井下作業(yè)時(shí)不慎砸傷腰部和右膝部，在我院診斷為腰4、5椎體骨折

2、合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)時(shí)對(duì)病人采取臥床保守治療，經(jīng)治療病人好轉(zhuǎn)出院，先后在我院和山西省煤炭中心醫(yī)院住院治療，病情呈間斷性發(fā)作，現(xiàn)病人因病癥再次加重，來(lái)診我院，收住我科，自入院以來(lái)，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：05年患者因公致傷，診斷為腰4、5椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，經(jīng)保守治療病人好轉(zhuǎn)出院，后因舊傷復(fù)發(fā)曾就診于山西省煤炭中心醫(yī)院，在該院康復(fù)科治療期間，因操作失誤，導(dǎo)致患者右眼上瞼下垂

3、，視力下降，經(jīng)太原小店司法鑒定中心鑒定為七級(jí)傷殘，無(wú)肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病史記載，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作十余年，無(wú)疫區(qū)接觸史，未到過(guò)任何疫源地，無(wú)飲酒嗜好，有近20年吸煙史，平均每日半包?；橛罚阂鸦?，育有一子一女，均體健。妻子體健。家族史：父母兄妹健康狀況良好，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T36.4℃P68次分R20次分BP11060mmHg.H170cmW70kg一

4、般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，問(wèn)答切題，病態(tài)面容，自行步入病房，步態(tài)蹣跚，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間，無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼：左眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，左側(cè)眼球活動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2.3mm左眼對(duì)光反射正常，集合反

5、射存在。右眼上眼瞼下垂，只具有光感，視力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物，雙乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無(wú)彎曲，副鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬捍郊t無(wú)紫紺，黏膜無(wú)潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中。頸部：頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣X線片示：胸部前后位未見(jiàn)異常，腰椎未見(jiàn)異常，右膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異

6、常。心電圖示：心電圖大致正常實(shí)驗(yàn)室檢查：MCHC315.5gl淋巴細(xì)胞百分比44.9%嗜中性粒細(xì)胞百分比48.8%嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.03109L姓名田素文住院號(hào)85841最后診斷：初步診斷：1.腰椎退行性變1.腰椎退行性變2.L45椎體陳舊性骨折合并神經(jīng)2.L45椎體陳舊性骨折合并神經(jīng)損傷損傷3.L5S1椎間盤(pán)突出并椎管狹窄3.L5S1椎間盤(pán)突出并椎管狹窄4.右膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷4.右膝內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊性損傷5.右眼上瞼下垂5.右