呼吸道異物附件

1、嬰幼兒呼吸道異物取出術(shù)的麻醉,湖南省兒童醫(yī)院 張溪英,,呼吸道異物常發(fā)生于1-3歲小兒。該年齡段小兒大腦發(fā)育不健全，吞咽與呼吸間調(diào)節(jié)不完善，且常因好奇將小的東西放在口中，當(dāng)其在哭、笑、喊叫而深吸氣時極易將異物吸入呼吸道[1] 。此外，在嘔吐、麻醉、中毒或患神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽喉反射受抑制時，也可造成這種意外。[1]Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And

2、 Presentation,The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN: 1528-8374.,診斷,異物通常位于右支氣管,癥狀包括咳嗽、喘鳴、呼吸困難、窒息,聽診患側(cè)呼吸音降低,甚至消失。在異物吸入史、肺部體檢、X線檢查等依據(jù)中,異物吸入史最為重要。如病史明確,即使無肺部體征及X線改變也應(yīng)及時行支氣管鏡檢查[1] 。 Yadav S P S 調(diào)查資料：19

3、81年7月到2001年7月20年間印度Rohtak醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所耳鼻喉科132例入院患兒,診斷,呼吸道異物X線檢查的陽性率與異物的種類有關(guān)隨著多層螺旋CT(MSCT)和螺旋CT支氣管三維重建技術(shù)的應(yīng)用[1], 檢測時可獲得高分辨率的橫斷面和支氣管樹解剖圖像,能直觀而準(zhǔn)確定位異物[2] [1] Ikeda M, Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radioluce

4、nt aspirated foreign bodies in infants and children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001 Dec 1;61(3):233-42[2]黃磊,多排螺旋CT后處理技術(shù)對小兒不典型氣管異物的診斷價值，浙江醫(yī)學(xué)2007年第29卷第5期，496-498.,．,手術(shù)時機,小兒呼吸道異物一經(jīng)確診或高度懷疑,應(yīng)盡早手術(shù),以明確診斷,防止發(fā)生并發(fā)癥喉、大氣管的異

5、物比小支氣管的異物病情更嚴(yán)重，死亡率高，常需緊急手術(shù),手術(shù)時機,對于并發(fā)感染,有高熱、脫水、酸中毒、心衰,且無阻塞性呼吸困難者,應(yīng)先治療感染,待改善全身情況后,再行手術(shù)如已積極抗炎而感染不易控制,則應(yīng)在積極處理的同時盡早手術(shù),以利于控制炎癥,手術(shù)的常見意外和并發(fā)癥,呼吸道阻塞：常因異物過大，鉗取通過聲門時脫落或破碎，阻塞支氣管，出現(xiàn)窒息及低氧血癥反復(fù)下鏡操作或異物損傷致聲門水腫縱膈氣腫、氣胸及支氣管損傷,并發(fā)癥與異物大小、位

6、置、類別和異物存留時間有關(guān)，也與死亡率相關(guān)早期診斷仍是處置輕松與成功的關(guān)鍵[1，2] 1. Saleem MM. The clinical spectrum of foreign body aspiration in children. Int Pediatr 2004; 19:42-7.2. Oliveira CF, Almeida JFL, Troster EJ, Vaz FA. Complications of trach

7、eobronchial foreign body aspiration in children: report of 5 cases and review of the literature. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002; 57:108-11.,手術(shù)的常見意外和并發(fā)癥,理想麻醉,患兒安靜,呼吸通暢,下頜松弛,麻醉作用強,誘導(dǎo)和蘇醒快，最大限度抑制置鏡的不良反射；保障氧氣供給、 維持正常

8、通氣， 是患兒安全和手 術(shù)成功的關(guān)鍵。,,病例1 ： 患兒，女，2歲,12kg,按肺炎治療28天無好轉(zhuǎn),入院診斷為支氣管異物、肺炎。 體查：患兒精神差，口唇發(fā)紺，入手術(shù)室面罩給氧后 SpO2 85%。,麻醉誘導(dǎo)：Ketamine 20mg，midazolam 1.5mg,propofol 15mg,norcuron 1.0mg下鏡順利,經(jīng)支氣管鏡側(cè)管通氣,SpO2維持于97%,術(shù)者發(fā)現(xiàn)異物為圓珠筆帽，帽口朝外，

9、周圍肉芽形成，試取困難。,術(shù)者與麻醉醫(yī)生討論，考慮到筆帽陷入較深，體積較大，如果從聲門鉗取時脫落，有卡在聲門的危險；或者筆帽脫落時帽尖朝外就更難取出，遂決定行氣管切開。,,經(jīng)切開處下鏡發(fā)現(xiàn)異物已刺破粘膜，鉗取異物時出血較多，SpO2降至50%，立即經(jīng)氣管切開處插入氣管導(dǎo)管，接麻醉機控制呼吸，SpO2上升至98%吸凈氣道內(nèi)血液,予止血藥,恢復(fù)良好,病例2： 患兒男性,10月,體重10 kg,因“誤吸花生米1天”入院,體溫39

10、.4℃,降至37.2℃時入手術(shù)室,呼吸尚平穩(wěn),SaO297%,心率135bpm,左肺呼吸低音 麻醉：ketamine20mg ,propofol 20mg , norcuron 0.6mg下支氣管鏡順利,見左支氣管開口處異物,幾乎完全堵塞管腔,粘膜腫脹,多次試取未果,術(shù)者夾住異物退鏡時患兒SpO2下降至50%,面罩通氣阻力大,立即插入3.5#氣管導(dǎo)管但氣道壓力極高,胸廓不抬,SpO2降至35%,心率70bpm,行胸外按壓,導(dǎo)管通暢

11、,見CO2波形SpO2緩慢升至85%,心率150bpm,EtCO245mmHg左右,氣道壓40mmH2O,床旁胸片:左側(cè)氣胸,左肺壓縮30％,縱隔右移;全腹皮下積氣,即行胸腔引流,暫停手術(shù),,一周后再行異物取出術(shù)麻醉誘導(dǎo): 8%七氟醚吸入,氧流量8L/min,靜注ketamine 20mg,Propofol 20mg,norcuron0.5mg置鏡順利，術(shù)中經(jīng)支氣管鏡側(cè)管控制通氣，一次即完整取出花生仁。,,病例3：

12、 患兒,男性,6歲,體重18 kg。因“誤吸螺絲釘一周”入院。 入室時呼吸平穩(wěn),吸空氣下SpO298%,心率113bpm,聽診右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,麻醉誘導(dǎo)： Ketamine 30mg，7%七氟烷吸入，氧流量7L/min, propofol 40mg,norcuron1.0mg經(jīng)支氣管鏡側(cè)管控制呼吸,術(shù)中見異物位于左支氣管開口處，順利取出一枚螺絲釘,,,,,收集兩年內(nèi)5歲以下氣道異物1480例年齡：≤3歲 80%；平

13、均 21月體重：平均 11kg性別：男孩 59%種類：有機異物 78%部位：右側(cè)支氣管 53%，左側(cè)支氣管 34% 主氣管 13%異物存留時間:平均13天(數(shù)小時～180天） 與國內(nèi)外報道符合。,統(tǒng)計資料,,一次性異物取出率：95%手術(shù)時間：5min ～43min，平均8min麻醉蘇醒時間：5min～30min，平均10min不良反應(yīng)：輕中度：術(shù)中體動（1.2%）,SaO2＜90 (11.

14、7%） 屏氣（2.1%）、舌下墜（1.2%）嚴(yán)重： 重度喉痙攣（1.2%）、氣胸（0.13%）、再插管（2.1%）。優(yōu)于國內(nèi)外整體水平,優(yōu)點：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好， 無全麻藥的呼吸抑制缺點：清醒下強迫操作,患兒痛苦,心理創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強，對術(shù)者技術(shù)要求很高,表面麻醉，患兒清醒,全麻加表麻 保留自主呼吸(吸入、靜脈、靜吸復(fù)合),優(yōu)點：消除患兒恐懼掙扎,降低迷走興奮性,術(shù)中持續(xù)肺通氣，輕度肌松缺點：呼吸抑制,分

15、泌物多,易嗆咳、支氣管痙攣致低氧血癥；麻醉深度難控制，吸入麻醉藥污染環(huán)境和術(shù)者適應(yīng)癥:異物時間不長，炎癥不重，部位易接近，術(shù)者操作熟練的,全麻加肌松 打斷自主呼吸,優(yōu)點：肌肉松弛,達到最佳手術(shù)條件,方便操作，麻醉深度和通氣量易控,無嗆咳，很少氣道痙攣缺點:下鏡時間欠從容,單肺通氣久SpO2下降(異物深,時間長,反復(fù)炎癥,肉芽阻塞,患肺通氣不良)適用于大多數(shù)異物取出術(shù)。術(shù)者操作較熟練、患肺炎癥不嚴(yán)重、使用Storz硬支氣管鏡的最佳,

16、通氣方式：自主通氣,優(yōu)點：避免控制通氣時將異物推向遠端,造成活瓣性阻塞,增加取出的困難;手術(shù)期間保持不間斷的通氣,取出異物后即刻可進行氣道評估。缺點：麻醉深度較難掌握,過淺易致氣道反應(yīng)性痙攣,過深易致呼吸循環(huán)抑制。,通氣方式：控制通氣,優(yōu)點：肌松有利于異物取出，麻醉深度易控制，可吹張異物嵌頓部位以下的肺不張。缺點：除活瓣性阻塞，鏡子插入過深造成患肺單側(cè)通氣,是術(shù)中去氧飽和的原因之一,通氣方式：噴射通氣,優(yōu)點：獨立通氣不依賴于支氣

17、管鏡,可使健側(cè)肺持續(xù)通氣,為不熟練的醫(yī)生提供從容的操作時間缺點：嬰幼兒氣道狹窄，導(dǎo)管占據(jù)空間使操作不便，吹飄總氣道的異物鉗取困難，易碎異物可被吹入下氣道嵌頓，還可能造成氣壓傷。,氣管插管控制呼吸優(yōu)點：麻醉方案不受限制，深度易調(diào)控，術(shù)中可持續(xù)肺通氣，支氣管鏡類型不受限制缺點：干擾術(shù)野，異物出聲門時受到妨礙適應(yīng)癥：年齡較大的兒童，氣管腔能同時容納氣管導(dǎo)管和硬支氣管鏡。,氣壓傷的預(yù)防： 低壓（＜1.5bar)高頻(35-60次/

18、min)模式,觀察胸廓抬起幅度,置管深度（聲門下2-3cm）,確保有效氣體流出，注意判斷氣胸，不熟練者慎用。,推薦：聯(lián)合通氣模式,麻醉醫(yī)生和術(shù)者的合作很重要。術(shù)者操作時將氣管鏡伸入一側(cè)肺或葉支氣管,阻塞健肺加重缺氧,可及時退鏡至主氣管充分給氧后再繼續(xù)操作。另外，在異物取出的關(guān)鍵時刻，只要氧合足夠，可以暫時不通氣。,注意,夾住異物后,術(shù)者常把氣管鏡和異物鉗一同退出,此時應(yīng)保持上氣道和聲門足夠松弛,避免異物中途掉落,較大異物脫落在喉或正氣

19、管,會引起氣道嚴(yán)重梗阻,須緊急處理。維持合適的麻醉深度。麻醉過淺使操作難度增大,聲門張力高,易引起喉痙攣,甚至呼吸心搏驟停。,硬支氣管鏡取異物 麻醉處理常規(guī),（氣道梗阻可能性、異物特性、肺部炎癥、肺不張范圍）↓CPR藥品器械、吸引器、各型氣管導(dǎo)管、插管器械、導(dǎo)芯、環(huán)甲膜穿刺及噴射通氣裝置↓連接標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測（ECG、 SaO2、 BP)↓面罩給氧，氧流量＞8L/min，8%濃度七氟醚吸入誘導(dǎo)↓意識消失后，3～5%濃度七氟

20、醚吸入，保留自主呼吸，穿刺靜脈補液，注射阿托品↓ 1%利多卡因4mg/kg咽喉部、聲門和氣管內(nèi)表面噴灑 ↓根據(jù)病情、ENT醫(yī)生和麻醉醫(yī)生經(jīng)驗選擇麻醉和通氣方案 ↓ ↓ ≤1歲，懷疑氣胸，吸入麻醉、自主呼吸 ≥1歲，明顯一側(cè)肺不通氣，異物部位深， 靜脈麻醉、控制通氣