醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案(2018修訂版)

1、XXX第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案2018為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制與考核體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（2016版）》要求，結(jié)合我院實際，對原《方案》進(jìn)行修訂，形成2018版，具體內(nèi)容如下。一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體

2、系和相關(guān)制度（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級、市級質(zhì)控中心監(jiān)控基礎(chǔ)上，醫(yī)院實行院科二級質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制。院長、科室主任為院、科兩級質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，建立以“各級質(zhì)量管理委員會——質(zhì)量監(jiān)管部門（質(zhì)控辦等）——科室質(zhì)控小組”為層級的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，進(jìn)一步明確醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個層次的功能與職責(zé)，有效地促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督與評估工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)1.住院重點(diǎn)病種、非計劃重返手術(shù)率、死亡率、一類切口

3、感染率、輸血率、自體血使用率、30日再入院率、平均費(fèi)用、平住院日、耗材使用率。2.病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)：急性心肌梗死、腦卒中、人工關(guān)節(jié)置換、？？？病種。3.重癥醫(yī)學(xué)（ICU）監(jiān)測指標(biāo)。4.合理使用抗菌藥物監(jiān)測指標(biāo)。5.醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標(biāo)。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理對象及管理內(nèi)容2規(guī)范并實施各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南。3完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強(qiáng)新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理。4建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。二、完善醫(yī)療質(zhì)量

4、管理考核體系和考核內(nèi)容1醫(yī)療質(zhì)量考核體系實行院科二級醫(yī)療質(zhì)量考核體系，院級醫(yī)療質(zhì)量考核部門有醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、院感辦、藥學(xué)部、護(hù)理部等，考核對象為各臨床、醫(yī)技科室；各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)控小組對科室成員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量全面考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組——科室成員”為層級的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。2醫(yī)療質(zhì)量考核辦法為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理全員參與、全程控制的目的，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組。每次考核

5、抽其中的成員組成考評小組進(jìn)行考核，具體名單見附件。各醫(yī)療質(zhì)量考核部門分別對各臨床、醫(yī)技科室的診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、院內(nèi)感染控制（院感辦）、藥物合理使用（藥學(xué)部）、臨床用血質(zhì)量（輸血科）、護(hù)理質(zhì)量（護(hù)理部）等進(jìn)行月度和年度考核；各科室以質(zhì)控小組為單位（科主任為組長），每月對科室進(jìn)行質(zhì)量與安全考核，并結(jié)合院級考核結(jié)果對科室成員進(jìn)行二次績效考核。各級考核結(jié)果與科室、個人的績效、年終評優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。3醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容和指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容包