內(nèi)科學(xué)8版肝硬化

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第十四章,肝硬化 （Hepatic cirrhosis）,,定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷鑒別診斷治療,定 義,是一種常見(jiàn)的由不同原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進(jìn)行性肝病。多系統(tǒng)受累，臨床以門靜脈高壓和肝功能減退為特征。常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎酒精中毒：80g/d, 10年膽汁淤積循環(huán)障礙

2、藥物或化學(xué)毒物免疫紊亂 自身免疫性肝炎,寄生蟲感染遺傳和代謝障礙 血色病 肝豆?fàn)詈俗冃?a-1抗胰蛋白酶缺乏營(yíng)養(yǎng)障礙原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,十大病因,網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴(kuò)展，

3、包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓,肝硬化的演變發(fā)展過(guò)程,各種原因肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建, 肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全,,,,,,,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3

4、～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期,代償期,癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無(wú)力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常,失代償期,肝功能減退癥狀門靜脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn),肝功能減退的臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良：一般情況差、消瘦乏力

5、、精神不振，皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：食欲差、惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深，干細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死；出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 b.脾功能亢進(jìn) c.毛細(xì)血管脆性增加 不規(guī)則低熱低蛋白血癥,內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)

6、育等 女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對(duì)腹水的形成和加重有促進(jìn)作用甲狀腺激素：TT3、FT3↓，F(xiàn)T4正常或偏高，,門脈高壓癥表現(xiàn)腹水：肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放： 食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V 腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V 痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V

7、 腹膜后吻合支曲張：腹膜后門靜脈-Retzius靜脈 脾腎分流：脾靜脈、胃靜脈-左腎靜脈溝通脾功能亢進(jìn)及脾大,圖示側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放,內(nèi)鏡下套扎治療,腹水形成的機(jī)制：鈉、水的過(guò)量潴留,門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥: <30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足,肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面

8、顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無(wú)壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等,體 征,圖示腹水,圖示肝掌和蜘蛛痣,圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張,并發(fā)癥,上消化道出血：最常見(jiàn)，原因： 食管、胃底靜脈曲張 PU和急性出血性糜爛性胃炎 門靜脈高壓性胃病,膽石癥：膽結(jié)石發(fā)生率在30%肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)的死亡原因 感染：肝硬化患者抵抗力下降 1、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎——致病

9、菌多為革蘭陰性桿菌， 表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)、腹膜刺激征等 2、膽道感染 3、肺部、腸道及尿路感染,門靜脈血栓形成或海綿樣變 該并發(fā)癥較常見(jiàn)，脾切除術(shù)后，門靜脈、脾靜脈栓塞率可高達(dá)25%。 門靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)變化較大，多無(wú)明顯癥狀，常被忽視，往往先由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。 靜脈海綿樣變是指肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支部分或完全阻塞后，在門靜脈周圍形成細(xì)小迂曲的血管，也可視為門靜脈的血管瘤。原

10、因與門靜脈炎、肝門周圍纖維組織炎、血栓形成、紅細(xì)胞增多、腫瘤侵犯等有關(guān)。電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒,肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰 特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 腎臟無(wú)明顯病理改變 肝肺綜合征: 指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征,原發(fā)性肝癌：多在大結(jié)節(jié)或大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)

11、生。短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應(yīng)懷疑原發(fā)性肝癌。肝性腦?。?診斷,確定有無(wú)肝硬化 肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 影像學(xué)檢查 內(nèi)鏡檢查尋找肝硬化的原因肝功能評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)：貧血、血常規(guī)三系減少尿常規(guī)：有黃疸時(shí)膽紅素、尿膽原增加。有時(shí)可見(jiàn)蛋白、管型和血尿肝功能試驗(yàn)：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有

12、全面損害，ALT、AST?、膽固醇脂?、白蛋白?、γ-球蛋白?、PT ? 、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素?。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗(yàn)異常腹水常規(guī)：漏出液 SBP：漏出液與滲出液之間 TB：淋巴細(xì)胞為主 PHC：血性,影像學(xué)檢查：X-Ray: 蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B 超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀

13、況、腹水,內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見(jiàn)靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無(wú)糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病,鑒別診斷,肝大 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等引起腹水和腹部膨隆的疾病 結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、腎病綜合征和巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、

14、腦血管意外等 肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死 肝肺綜合征：與肺部感染、哮喘等鑒別,治 療,無(wú)特效治療代償期：治療旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌失代償期：改善肝功能、預(yù)防并發(fā)癥、延緩或減少對(duì)肝移植需求為目標(biāo),一、保護(hù)或改善肝功能去除或減輕病因：抗HBV治療、抗HCV治療、其他針對(duì)病因的治療慎用損傷肝臟的藥物維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)肝細(xì)胞,二、門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.腹水 ☆限制鈉、水的攝

15、入：無(wú)鹽或低鹽飲食 鈉鹽：500～800mg (氯化鈉1.2～2.0g)／日 水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi) ☆利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg ：40mg 最大劑量：400mg/d ：160mg/d 原則：小劑量開(kāi)始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天,☆ TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 能有效降低

16、門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病☆放腹水和輸注白蛋白 姑息治療，每放1000ml，輸注白蛋白80g☆自發(fā)性腹膜炎 選擇肝毒性小、主要針對(duì)G+兼顧G-的抗生素如頭孢哌酮或喹諾酮類 時(shí)間>2w,2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療及預(yù)防：☆一級(jí)預(yù)防 對(duì)因治療 口服PPI或H2R拮抗劑 非選擇性B-受體拮抗劑:普萘洛爾 EVL☆二級(jí)預(yù)防 指對(duì)已發(fā)

17、生過(guò)EGVB的患者，預(yù)防其再出血。首次出血后的再出血率可達(dá)60%，死亡率33%。 開(kāi)始的時(shí)間：出血后的第6天。 1）急性出血期行TIPS，可不給予預(yù)防靜脈曲張的藥物，應(yīng)采用超聲每3-6個(gè)月了解分流道是否通暢 2）急性出血期未行TIPS，預(yù)防再出血的方法： ①部分門-體分流術(shù) ②包括EVL、經(jīng)內(nèi)鏡或血管介入途徑向食管胃底靜脈注入液態(tài)栓塞膠或其他栓塞材料的斷流術(shù) ③部分脾動(dòng)脈栓塞為代表的限流術(shù)

18、 ④非選擇性B-受體拮抗劑及長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物調(diào)節(jié)門靜脈血流 ⑤口服PPI或H2R拮抗劑,三.其他并發(fā)癥治療 1、膽石癥：以內(nèi)科保守治療為主 2、感染：一旦疑診，立即經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。遵循：廣譜、足量、肝腎毒性小的原則，首選三代頭孢。 3、門靜脈血栓形成 ①抗凝治療 ②溶栓 ③TIPS 4.肝硬化低鈉血癥 輕癥者，限水；中重度者選用AVPV2R拮抗劑。 5.肝腎綜合征 保護(hù)腎功能：補(bǔ)充白蛋

19、白、使用AVP、TIPS、血液透析及人工肝支持等。TIPS、肝移植。 6.肝肺綜合征 吸氧及高壓氧。肝移植。 7.原發(fā)性肝癌和肝性腦病 見(jiàn)相應(yīng)章節(jié),四、手術(shù)治療： 方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù) 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者,五、患者教育休息酒精和藥物：嚴(yán)格禁酒、禁用損害肝臟的藥物。進(jìn)食:避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣食物，食物：易消化、產(chǎn)氣少的糧食為主，常吃水果蔬菜，保持大便通暢。鈉和水的攝入：低鹽飲