內(nèi)科學(xué)教學(xué)

1、高級生命支持ACLS,2,一、實(shí)施心肺復(fù)蘇應(yīng)遵循的三項基本準(zhǔn)則,3,1、人文醫(yī)學(xué)之倫理準(zhǔn)則,?由于心肺復(fù)蘇的對象是人，所以復(fù)蘇醫(yī)學(xué)不能僅僅局限于純粹的醫(yī)療技術(shù)，更是一門人文與倫理科學(xué)。在實(shí)施CPR的過程中，必須充分體現(xiàn)對人的關(guān)懷和尊重，以及對生命高度的珍惜與敬畏。人的生命是最寶貴的、至高無上的，生命只有一次，人死不能復(fù)生！,15,2、執(zhí)行程序之行動準(zhǔn)則,?不管在何時、何地、何處境下；?不管誰去為誰

2、實(shí)施心肺復(fù)蘇，無論是普遍市民還是醫(yī)生護(hù)士，無論內(nèi)外婦兒或者醫(yī)技藥房，無論見習(xí)醫(yī)生甚至院士泰斗；,?心肺復(fù)蘇都是從第一個ABCD，即,從基礎(chǔ)生命支持（BLS）做起！,16,“生存鏈”是提高心肺復(fù)蘇成功率的唯一途徑,?第一環(huán)：“及早”?第二環(huán)：“及早”?第三環(huán)：“及早”?第四環(huán)：“及早”?第五環(huán)：“及早”,呼救并到達(dá)徒手CPR電擊除顫高級生命支持復(fù)蘇后綜合治療,17,這五個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)

3、相扣構(gòu)成“生存之鏈條”,及早呼救,及早CPR,及早除顫,及早ACLS,及早監(jiān)護(hù),18,?如果基礎(chǔ)生命支持搶救失敗，失敗的標(biāo)志就是：給了一次 (僅需1次)電擊除顫以后，心電圖仍然沒有恢復(fù)竇性心律；或者本來就是不可電擊的臨終心電圖改變，或者電擊以后干脆轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢呻姄舻男穆傻?，則必須立即進(jìn)入第二個ABCD，由醫(yī)護(hù)專業(yè)人員組成的搶救團(tuán)隊實(shí)施高級生命支持ACLS！,19,3、體力與腦力勞動之結(jié)合準(zhǔn)則,?

4、CPR不僅僅是體力勞動：持續(xù)不斷并堅持不懈地做胸外按壓2～3小時甚至更長?心肺復(fù)蘇更加是一系列專業(yè)而且復(fù)雜的腦力勞動，邊做邊想、邊下醫(yī)囑，如：,實(shí)施高級氣道管理，尤其氣管插管,操縱和管理人工呼吸機(jī)，正壓通氣給氧借助各種胸外按壓機(jī)械裝置建立人工循環(huán)正確選用復(fù)蘇藥、升壓藥和抗心律失常藥熟練掌握心臟緊急救治的各種流程規(guī)范診斷與鑒別，積極查找病因并且對因治療,20,二、ACLS,之心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)方法——三階段C

5、ABD四步法,,,,,,最初緊急處置：第一個ABCD(基礎(chǔ)生命支持BLS，最為重要)?a+C Assessment + Circulation快速判斷后徒手胸外心臟按壓,?A?B?D,Airway 徒手開放氣道Breathing 口對口或面罩人工呼吸Defibrillation 體外電擊除顫(AED),如果一次電擊失敗，則立即轉(zhuǎn)入“第二個ABCD”21,,,,,22,第

6、二階段處置：第二個ABCD(高級生命支持ACLS，技術(shù)后盾),?A?B,AirwayBreathing,建立人工氣道人工正壓通氣,?C?D,CirculationDruggery,持續(xù)人工循環(huán)給予復(fù)蘇藥物,23,?“A”——建立人工氣道,◆氣管插管術(shù)（稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是高級生命支持開始的標(biāo)志和象征！）,◆氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下，僅在第一個ABCD階段暫時使用）,◆口/鼻

7、咽管或舌鉗（初級氣道管理）,◆緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）,24,?“B”——人工正壓通氣,◆ 對自主呼吸停止最有效的搶救措施,◆ 復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機(jī),◆ 有氧供時，每次吹氣量400~600ml，,即潮氣量 8~10 ml/kg 左右,◆ 人工呼吸的頻率為 8~10 次/分（患者有心跳時頻率加快為10~12次/分）,?“C”——,持續(xù)人工循環(huán),◆整個心肺復(fù)蘇過程中，應(yīng)持續(xù)做胸外按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率至少

8、為100次/分，中斷時間最好不＞5秒鐘◆如有條件，可立即實(shí)施開胸心臟按壓或人工心肺機(jī)建立緊急體外循環(huán)◆氣管插管成功后，胸外按壓與人工通氣不再按30:2的比例交替，各吹其調(diào)◆直至病人恢復(fù)正常的竇性心律25,,,,?“D”——,主要指復(fù)蘇藥物,包括復(fù)蘇藥物在內(nèi)，“D”一共有三層含義，分別是：D1 Druggery 給予復(fù)蘇藥物D2 Defibrillation 繼續(xù)電擊除

9、顫D3 Differential diagnosis病因診斷與鑒別、對因治療26,?“D1”,—— 給予復(fù)蘇藥物,根據(jù)病人心臟驟停(CA)原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物。國際指南共推薦了6種藥物，它們是：◆ 腎上腺素（首選，且雙向選擇）◆乙胺腆呋酮/利多卡因（可電擊心律）◆阿托品/多巴胺（有心跳的心動過緩）◆ 碳酸氫鈉（氣管插管成功后才使用）

10、27,28,復(fù)蘇藥物的適應(yīng)癥,◆腎上腺素：無論心電圖呈一條直線、室性逸搏，還是心室纖顫都應(yīng)選用；哪怕是室顫，只要有除顫儀，該藥可變細(xì)小室顫為粗大室顫，大大提高電擊除顫的成功率。故能雙向選擇，屬首選用藥（尤其青霉素過敏），只要確定CA都應(yīng)第一優(yōu)先選用新指南仍推薦血管加壓素作為CPR用,藥，認(rèn)為對難治性室顫的療效可能比腎上腺素好，血管加壓素40u＋腎上腺素1mg,29,◆乙胺腆呋酮300mg/利多卡因75mg

11、： 靜脈注射適用于已無心跳的可電擊心律，如無脈性室速或者室撲、室顫，稱之為“藥物除顫”（但效果遠(yuǎn)較電擊除顫差）◆阿托品0.5mg/多巴胺：適用于有心跳時的嚴(yán)重心動過緩，如病竇、高度AVB甚至室性逸搏等，但多巴胺只能靜脈點(diǎn)滴◆ 碳酸氫鈉： 5%碳酸氫鈉100ml靜脈點(diǎn)滴，只能糾正代酸，用藥不宜積極；等氣管插管成功給人工正壓通氣后才考慮,30,復(fù)蘇用藥的“三不一快”,1）不主張一次大劑量地使用，推薦常

12、規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量。如腎上腺素1mg/次標(biāo)準(zhǔn)劑量，每隔3~5分鐘可重復(fù)給藥一次，沒有累積總量的限制,2）不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電圖的表現(xiàn)，選擇1~2種最合適的抗心律失常藥物。請注意，所謂“心三聯(lián)針”或聯(lián)合呼吸興奮劑已經(jīng)被淘汰,31,3）不主張心內(nèi)注射，這種給藥途徑早已被淘汰。正確的給藥途徑應(yīng)首選大靜脈（離心臟越近越好），并可考慮“彈丸式”給藥，以加速藥物盡快回流到心臟發(fā)揮效應(yīng)；其次可選擇氣管內(nèi)給藥，在

13、氣管插管成功后，通過氣管導(dǎo)管注入，但用量要翻1倍，加10ml 生理鹽水稀釋即可；還可考慮骨髓腔內(nèi)穿刺給藥。心肺復(fù)蘇時不可以皮下或肌肉注射（惟獨(dú)使用腎上腺素?fù)尵冗^敏性休克例外）,32,4）盡快建立靜脈通路，并且及早注射復(fù)蘇藥物。開始心肺復(fù)蘇時，只要現(xiàn)場有護(hù)士趕到，即可馬上下達(dá)第一個口頭醫(yī)囑：“打開除顫儀，建立靜脈通路！”。一旦靜脈通路已開通，或者氣管插管成功，就應(yīng)立即給予復(fù)蘇藥物，而不管ABCD

14、進(jìn)行到哪一步。所以，盡管“D”（電擊除顫和復(fù)蘇藥物）是排在第四步的，但并不意味著要最后去做，應(yīng)該越早越好！,33,“D2” —— 繼續(xù)電擊除顫,?在高級生命支持階段，只要床旁心電監(jiān)護(hù)證實(shí)病人仍然是室顫或無脈性室速，照樣可以反復(fù)多次的電擊除顫，同時采取人工正壓通氣、注射腎上腺素、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等措施，改善心肌供血與供氧，增強(qiáng)心肌的興奮性、收縮性及傳導(dǎo)性，從而提高電擊除顫成功率,?電擊除顫的同時還可

15、配合藥物除顫，即乙胺腆呋酮150mg或利多卡因75mg靜脈注射，反復(fù)交替使用直到除顫成功為止,34,“D3” —— 病因鑒別診斷,?心肺復(fù)蘇只是對癥治療，而真正有效的,根治措施應(yīng)該是對因治療、一勞永逸,?因此，在CPR的同時，必須進(jìn)行診斷與鑒別診斷，積極查找引起心搏驟停的原因是什么？把病因盡快找出來才能施行對因治療、祛除病因甚至圍CA期預(yù)防?引起心臟停搏的原因很多，常見的原因,不外乎五大類（每大類又分5種）：,3

16、5,（1）重要生命體征極度惡化,?體溫（T）：體溫過高﹥42℃,或者過低﹤28℃,?脈搏（P）：出現(xiàn)致死性心律失常，如心動過速﹥200或心動過緩﹤20 次/分?呼吸（R）：由于呼吸道梗阻或者肺部病變，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和呼吸衰竭?血壓(BP)： 各種原因?qū)е碌男菘?、收縮壓低于 40mmHg，或者高血壓危象?瞳孔(AP)： 一大一小、對光反應(yīng)遲鈍,36,（2）機(jī)體內(nèi)環(huán)境極度惡化,?血容量過低或者過高（水失調(diào)）：

17、過低引起休克，過高則肺水腫或水中毒?血鉀過低或者過高（電解質(zhì)紊亂）：發(fā)生各種致死的室性心動過速或過緩?血H＋過低或者過高（酸鹼失衡）：嚴(yán)重酸中毒pH﹤7.10或者鹼中毒﹥7.55?血氧濃度過低（真/假缺氧）：動脈血PaO2﹤80mmHg、呼吸衰竭﹤60mmHg,?血糖濃度過低：﹤2.20 mmol/L,37,（3）心臟本身的嚴(yán)重病變,?各種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期?冠狀動脈或肺動脈血栓梗塞,

18、?急性心包填塞（出血或者炎癥）?心臟或主動脈穿通傷出血?心臟或主動脈自發(fā)性破裂,38,（4）心外臟器的嚴(yán)重病變,?顱腦病變，如外傷、卒中、炎癥、腫瘤?肺部病變，發(fā)生急性或者慢性呼吸衰竭?肝臟病變，發(fā)生急性或慢性肝功能衰竭?腎臟病變，發(fā)生急性或慢性腎功能衰竭?內(nèi)分泌危象，腎上腺、胰腺、甲狀腺等,39,（5）各種理化生物因素意外,?各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其頭頸胸腹脊柱受傷?非創(chuàng)傷性物理意外，如觸電、溺水、異

19、,物卡喉、高溫中暑、低溫冷凍等,?非創(chuàng)傷性化學(xué)意外，如各種急性中毒?非創(chuàng)傷性生物意外，如各種嚴(yán)重感染?醫(yī)源性因素，如過敏反應(yīng)、藥物過量、,手術(shù)和麻醉意外等,40,總結(jié)最常見的前三位原因是：,（1）缺血，包括全身缺血與心肌缺血（2）缺氧，區(qū)別真性和假性低氧血癥（3）電解質(zhì)紊亂，如低血鉀或高血鉀所以，在開始CPR時，必須毫無例,外地常規(guī)抽取病人靜脈及動脈血，盡快送檢驗科做血常規(guī)、血生化、酶譜和血?dú)夥治?，首先確定或除

20、外這三大因素；如果這些因素存在，則立即糾正之！,41,針對常見的、而且可以逆轉(zhuǎn)的病因，美國AHA歸納為5個H和5個T：?5H——低血容量、低氧血癥、,低血鉀或高血鉀、酸中毒、低體溫,?5T——張力性氣胸、肺梗塞、,心臟填塞、急性心肌梗塞、急性中毒或毒素,,,,,第三階段處置：第三個ABCD（心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步治療）,?A?B,Assist 多器官功能支持Brain 腦保護(hù)與冬眠、促清醒,?C,Ca

21、re,ICU重癥監(jiān)護(hù),?D,Diagnosis,確診并祛除病因,內(nèi)容已超出復(fù)蘇醫(yī)學(xué)的范圍，故從略42,43,心肺腦復(fù)蘇（CPCR）,?早在1985年，美國版CPR指南就提出了“心肺腦復(fù)蘇(CPCR)”的概念，強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇（CR）的重要性；,?心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭分奪秒，在心搏驟停的最初8分鐘內(nèi)進(jìn)行，方可避免腦死亡，“時間就是大腦”！,?CPR只是手段，及時、正確地實(shí)施心肺復(fù)蘇，通過它才能達(dá)至CR的成功；

22、只有腦復(fù)蘇成功了，才是心肺復(fù)蘇成功的唯一標(biāo)志和最終目的,44,加強(qiáng)心肺復(fù)蘇成功后的綜合治療,為2010指南的新增部分，目的是提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩某鲈捍婊盥?，應(yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一方式實(shí)施綜合性、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的“心臟驟停后治療”體系，主要包括：,?送入ICU預(yù)測和防治多器官功能障礙；?進(jìn)一步優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注；?亞低溫治療促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)；?識別并治療急性冠脈綜合癥（如經(jīng)皮冠

23、狀動脈緊急介入術(shù)）和其他可逆的病因,45,特別強(qiáng)調(diào)全身亞低溫療法,?有充分的證據(jù)顯示，全身亞低溫治療可以降低組織氧耗、保護(hù)細(xì)胞、推遲生物學(xué)死亡發(fā)生，尤其是對腦復(fù)蘇有利，可以明顯提高心肺復(fù)蘇的出院存活率,?因此，新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)全身亞低溫治,療的重要性，推薦了多種有效方法,?只要心跳恢復(fù)，就應(yīng)即刻行亞低溫治療,46,?全身亞低溫療法的目標(biāo)，是將病人體溫降低到 32~34℃、并且維持12~24小時?衡量病人體溫只能用

24、深部溫度即食道或者直腸溫度、而不是淺表體溫，應(yīng)使用體溫探頭持續(xù)地進(jìn)行床旁體溫監(jiān)測,?降低病人體溫的方法，僅僅采用頭部冰帽局部降溫是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須全身物理降溫，如使用專門降溫毯、 4 ℃低溫鹽水靜脈點(diǎn)滴、冰鹽水高位灌腸等，甚至加用冬眠合劑藥物進(jìn)行人工冬眠療法,47,(1) 徒手開放氣道:壓頭抬頦(2) 建立人工氣道:氣管插管(3) 多器官功能支持,(1)口對口/面罩人工呼吸(2)人工正壓

25、通氣: 呼吸機(jī)(3)腦保護(hù)與冬眠、促清醒,C第一步,(1) 徒手胸外心臟按壓術(shù)(2) 持續(xù)人工循環(huán):藥物器械(3) ICU重癥監(jiān)護(hù)、亞低溫,(1) 體外電擊除（AED）(2) 應(yīng)用復(fù)蘇藥物: 副腎素(3) 診斷與鑒別、祛除病因,A第二步,B第三步,D第四步,心肺復(fù)蘇的方法與流程,階段一階段二階段三,48,三、病人有心跳時——遵循

26、心臟緊急救治流程樹,49,AHA制訂的心臟緊急救治流程,?心肺復(fù)蘇國際指南還包括“心臟緊急救治（ECC）”的內(nèi)容，因為臨床上大多數(shù)的危重病人都是有心跳的，只不過心臟出現(xiàn)了嚴(yán)重的心律失常；,?為此，美國心臟協(xié)會（AHA）在修訂CPR’2010國際指南的同時，也針對,各種嚴(yán)重的心律失常，重新修改了有關(guān)心臟緊急救治的標(biāo)準(zhǔn)流程。,50,?ECC’2010新版的標(biāo)準(zhǔn)流程，一共有11個規(guī)范化分類指引，具體羅列如下：,1、沒

27、有心跳的時候——,（1）可電擊的心臟驟停之救治流程,（2）不可電擊的心臟驟停 ~,2、有心跳的時候——,（3）穩(wěn)定型心動過緩 ~（4）不穩(wěn)定型心動過緩 ~,穩(wěn)定或者不穩(wěn)定型心動過速 ~,51,?穩(wěn)定型心動過速可分為：,（5）規(guī)則的窄波型心動過速 ~（6）規(guī)則的寬波型心動過速 ~,（7）不規(guī)則的窄/寬波型心動過速 ~,?不穩(wěn)定型心動過速又可分為：,（8）規(guī)則的窄波型心動過速 ~（9）不規(guī)則的窄波型心動過速 ~（10）規(guī)則的寬波型

28、心動過速 ~（11）不規(guī)則的寬波型心動過速 ~,最常見的典型心律失常識圖,一、沒有心跳時：（4種心電圖）?可電擊的心律,心室纖顫（簡稱室顫）無脈性室速,?不可電擊的心律,無脈性電活動（PEA）,心臟靜止（俗稱一條直線）,52,二、有心跳的時候：（12種心電圖）1、心動過速（心率超過150次/分）,?規(guī)則的窄波,竇性心動過速（偶見）陣發(fā)性室上性心動過速,?不規(guī)則的窄波,心室率快的心房纖顫（簡稱快速房顫）,53,1、心

29、動過速（心率超過150次/分）,?規(guī)則的寬波,短陣性室性心動過速單形性室性心動過速,?不規(guī)則的寬波復(fù)雜的室性早搏,（簡稱多源性室早）多形性室性心動過速（往往為無脈性室速）,54,2、心動過緩（心率低于50次/分）?竇性心動過緩,?房室傳導(dǎo)阻滯（,AVB ）,一度AVB二度Ⅰ型AVB二度Ⅱ型AVB三度AVB?左右束支傳導(dǎo)阻滯55,?與ECC’2005,舊版指南比較，雖然新,版的

30、心臟緊急救治標(biāo)準(zhǔn)流程，已經(jīng)從原來的近20個精簡到11個，但仍然顯得零散、抽象，不方便理解和記憶?因此，我把它們歸納總結(jié)起來，將這11個救治流程集中串到一起、組合成樹狀結(jié)構(gòu)，形象地描繪呈一棵樹：這棵樹總共有1根主干和5個分枝，命名為“心臟緊急救治流程樹( ECCT )”?這個流程樹是我們的獨(dú)創(chuàng)，具有自有知識產(chǎn)權(quán)，版權(quán)屬于深圳市急救中心56,57,?這棵樹應(yīng)用范圍廣泛，普遍適用于臨,床接診和搶救各

31、種各樣的急危重癥,?這時只要你的腦海里浮現(xiàn)出這棵樹，你就一定會有非常清晰的臨床概念和診治思路，清楚地知道應(yīng)該走哪一條搶救路徑、選擇哪一個救治流程，對心臟情況的緊急救治非常有幫助,?哪怕你不搞心內(nèi)科專業(yè)、不知心臟電生理，不懂心律失常的診斷、不會看心電圖，甚至根本就不愿學(xué)習(xí)——都沒關(guān)系，只要你記住了這棵流程樹！,58,?分析心電圖不同特征與辨別心律失常的,具體類型，十分專業(yè)和復(fù)雜，因為：,?心律失常類型按心臟病理

32、解剖可分為：,（1）竇房結(jié)（竇性）病變,（2）結(jié)間束或房室結(jié)（室上性）病變（3）左右束支傳導(dǎo)病變或異常旁路傳導(dǎo)（4）心房或心室纖維異位起搏點(diǎn)(房/室性),?上述類型按心臟電生理又可各再分為：,（1）~ 心動過速與心動過緩,（2）~ 規(guī)則與不規(guī)則、窄波與寬波型,（3）~ 期前收縮(早搏)與延后收縮(逸搏)（4）~ 沖動折返(纖顫)與傳導(dǎo)阻滯(緩慢),（5）偶/頻/聯(lián)/陣發(fā)、輕中/重度、細(xì)小/粗大,59,?而一旦記住了ECCT這棵樹，

33、就再不需,要去識別心電圖和診斷心律失常類型，不用記憶與分辨各種心電圖改變特征?你只要會區(qū)別下面這5個問題就行了：（1）首先辨別有心跳還是沒有心跳？（2）沒心跳，是可電擊還是不可電擊？（3）有心跳，是心動過速還是心動過緩？（4）過速/過緩是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型？（5）心動過速者，QRS波形態(tài)正常還是寬大畸形？QRS波群規(guī)則還是不規(guī)則？?難道這些問題都不懂嗎？區(qū)別不開嗎？,60,心臟緊急救治流程樹的結(jié)構(gòu),?有1根主干——

34、接診后快速判斷并呼救?然后再分成5個枝椏——（如下圖）第1個分枝：判斷有心跳還是沒有心跳,第2個分枝：沒心跳是可電擊還是不可電擊第3個分枝：有心跳，是心動過速還是過緩第4個分枝：屬于穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型,第5個分枝：心動過速者QRS波形態(tài)正常還是寬大畸形、QRS波群規(guī)則還是不規(guī)則,穩(wěn)定,型,可擊,電,穩(wěn)定,型,不,穩(wěn),定,型,不穩(wěn),定型,速/分,過,動0次,心15,﹥,不,可,電,擊,無,頸,A搏,動,緩 分,0次,過

35、 /,心 5,61,頸,A 搏,動,床旁心電監(jiān)護(hù)并描圖動態(tài)監(jiān)護(hù)血壓面罩吸氧或人工呼吸建立靜脈通路,繼續(xù)C P R 2分鐘盡快電擊除顫立即按30:2開始C P R獲取除顫儀并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣吸入建立靜脈/骨內(nèi)通路,實(shí)施A C L S繼續(xù)C P R,血壓是否低于90mmH g ?有無缺血癥狀?,動＜,血壓是否低于90mmHg ?有無缺血癥狀?,觀察,首選阿托品0.5mg 靜推，q3-5min重

36、復(fù)總量＜3mg如無效則實(shí)施心臟起搏；,應(yīng)急可使用多巴胺或腎上腺素靜脈點(diǎn)滴維持心率,規(guī)則的窄波：刺激迷走神經(jīng)無效選用異搏定僅規(guī)則的單形性寬波才用腺苷除此以外，不規(guī)則波形的心動,過速選用下列藥物： 胺碘酮（先推后滴維持） 索他洛爾普魯卡因酰胺,首選同步電復(fù)律治療,不規(guī)則的波型：胺碘酮；僅規(guī)則的窄波才考慮腺苷6mg/12mg 彈丸式靜推,規(guī)則的窄波50～100J不規(guī)則的窄波120～200J規(guī)則的寬QR S 波100J

37、,不規(guī)則的寬波：非同步除顫次選應(yīng)急藥物------,D3、查找并祛除可逆性病因（概括為5H 與5T ）,心臟緊急救治（ECC）的流程樹干（依據(jù)2010年版國際指南）高級生命支持A C L S 包括：A 、建立高級氣道，描記P E T C O 2 波型圖B 、人工正壓通氣8～10次/分C 、持續(xù)心臟按壓﹥100次/分D1、復(fù)蘇藥物首選腎上腺素1mg 、q3-5minD2、反復(fù)電擊除顫與胺碘酮300/150m g 靜推

38、,接診任何一個急危重癥,3 、呼救求助 有,62,嚴(yán)重心律失常的判斷方法,通過聽心律、量血壓，特別是床旁持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和正規(guī)心電圖描圖，對病人有無心律失常作出正確的判斷,心律失?？苫\統(tǒng)地分為兩大類：,快速與緩慢型，應(yīng)警惕所謂“致死性”心律失常——寬大畸形的QRS波、且心率快過150次/分或者慢于50次/分,63,正常心電圖QRS綜合波的圖解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除極化，正常寬度為0.06～0.10s

39、ec，最寬不超過0.11sec,64,將室性早搏與室性逸搏進(jìn)行比較可以看出，室性早搏的QRS波形態(tài)與室性逸搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)：,室性早搏,室性逸搏,65,連續(xù)三個以上室性早搏稱短陣室性心動過速,逸搏連續(xù)三個以上者稱逸搏心律,66,嚴(yán)重心律失常的判斷，除了重點(diǎn)看,心電圖QRS波形態(tài)正?；蚴菍挻蠡?、QRS波群規(guī)則或是不規(guī)則以外，還必須

40、結(jié)合臨床快速體檢進(jìn)行綜合評估：?患者神志是否清楚、還有反應(yīng)嗎？,?自主呼吸正常嗎？有無臨終前異常呼吸?觸摸患者頸動脈是否還有搏動？,?脈搏和心音聽診是規(guī)則還是不規(guī)則？?血壓如何？是否低于 90mmHg ?患者有缺血癥狀(如心悸、頭暈甚至?xí)炟?嗎?,67,四、CPR操作程序指引,（共計25步）,68,程序編寫說明,?,用CPR’2010國際新指南來統(tǒng)一心肺復(fù)蘇的臨床搶救規(guī)范，具體編寫操作流程要求做到：步驟程序化

41、（做什么？）行為規(guī)范化（怎么做？）動作標(biāo)準(zhǔn)化（做多少？）,69,?,根據(jù)CPR’2010國際新指南，貫徹落實(shí)其精神要點(diǎn)，醫(yī)護(hù)專業(yè)人員多人實(shí)施的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，建議統(tǒng)一遵循下列“操作程序指引”：注釋——字母編碼abcd代表基礎(chǔ)生命支持大寫編碼ABCD代表高級生命支持?jǐn)?shù)字編碼序號表示先后操作步驟數(shù)字“0”表示需提早做的前期準(zhǔn)備,70,1. a0判斷周圍環(huán)境是否安全：看天看地后報告

42、↓（簡稱“一看”，由第一目擊者首先施救）2. a1判斷患者有無反應(yīng)：低頭呼喚并掐“人中”,↓（“二喚”） 觀察呼吸是否正常，限4秒鐘完成3. a2確定昏迷呼救：呼叫來人、啟動急救系統(tǒng)↓（“三呼”） 攜帶除顫儀、面罩-球囊和急救箱4. c0擺放搶救體位： 去枕、解上衣、墊背板，,↓（準(zhǔn)備）,下達(dá)口頭醫(yī)囑“建立靜脈通路”,71,5. c1判斷循環(huán)征象：觸摸頸動脈搏動，并抬頭↓（判斷） 巡視四肢和面色改變，限

43、6秒完成6. c2胸外心臟按壓：快速定位后，用正確的手↓ 勢和姿勢、17秒鐘連續(xù)用力地完成30次按壓7. c3下達(dá)緊急醫(yī)囑： “請助手立即開放氣道”,↓（邊壓邊說）,“腎上腺素1mg靜脈推注”,↓ 一旦AED送達(dá)患者身旁立即下醫(yī)囑：“打開,↓,AED、粘貼電擊片” （助手都要回應(yīng)“是”）,8. a3檢查清理口腔：與此同時，助手跪在患者,↓↓,的頭頂部，先打開口腔檢查并清除異物，裝配面罩-球囊，必須始終維持氣道暢

44、通,9. a4徒手開放氣道：助手用“托舉雙頜”手法,↓↓,使患者頭后仰，并且全程保持頭部無回位，管理氣道是助手最重要職責(zé)（稍后用器械）,10.b0準(zhǔn)備呼吸器械：助手用規(guī)范的“E-C”手法,↓ 單/雙手固定密閉面罩，復(fù)蘇球囊接通氧氣72,11.b1給予人工呼吸：手捏球囊緩慢通氣兩次，,↓,每次通氣>1秒至胸部抬起，共用時<5秒,12.d0準(zhǔn)備電擊除顫：貼壓電極板位置正確，提↓ 醒離開，

45、但非目擊或兒童單人救護(hù)暫緩除顫13.d1判斷是否室顫：心電示波快速識別是否室↓ 顫或無脈性室速，而AED可全自動分析心律14.d2盡快給予一次電擊：如果是可電擊心律,↓ 選擇200J/單向波360J充電，立即除顫放電73,74,15.c/b繼續(xù)CPR輪回：從按壓開始，按壓/通氣↓ 遵循30:2交替、2分鐘不間斷地完成5個周期16.BLS全面檢查評估：包括呼吸與循環(huán)征象、,↓,意識瞳孔、P和B

46、P，尤其12導(dǎo)ECG描圖,17.如果復(fù)蘇成功：恢復(fù)體位、吸氧、轉(zhuǎn)送ICU,↓（至少2分鐘后）,進(jìn)入“第三個ABCD”,18.A0否則開始ACLS：若一次除顫失敗, 立即,↓,進(jìn)入“第二個ABCD”，準(zhǔn)備氣管插管物品,19. A1盡快氣管插管：20秒內(nèi)完成，確定導(dǎo)管,↓,的正確位置，期間不間斷地心臟按壓,20. B0準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)： 連接并調(diào)試呼吸機(jī)，,↓,及時進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰、監(jiān)測血氧濃度,21. B1復(fù)蘇球囊過渡：純氧“捏皮球”正壓通氣

47、,↓,8~10次/分持續(xù)，不再與心臟按壓交替,22. C1不間斷地心臟按壓：頻率＞100次/分，↓ 每隔2分鐘檢查并換人，有條件開胸按壓75,76,23. D1及早給予復(fù)蘇藥物：只要靜脈一開通即,↓,應(yīng)給藥、首選腎上腺素，重視病因鑒別,24. D2反復(fù)除顫和用藥：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)若提示↓ 室顫應(yīng)反復(fù)電擊與藥物除顫，提示心臟靜↓ 止應(yīng)緊急心內(nèi)膜起搏；亞低溫保護(hù)、糾酸25. 何時終止心肺復(fù)蘇： 在常溫下持續(xù)搶

48、救超,↓↓↓,過半小時，心電圖連續(xù)描圖仍然呈一條直線，直到診斷“生物學(xué)死亡”（而不是臨床死亡或者腦死亡?。┓娇山K止搶救,77,用五句話將25個步驟總結(jié)如下：,?1、先做第一個cabd，如果失敗再進(jìn),入第二個ABCD(失敗與進(jìn)入的標(biāo)志),?2、原則遵循c→a→b→d的操作順序?3、實(shí)施cabd之前一定要先快速判斷?4、初期按30:2將c與b交替不斷地做?5、每2分鐘檢查評估一次，直到心肺,復(fù)蘇成功時為止，決不輕

49、易放棄！,注,意,?心搏驟?；颊邔?shí)施CPR，并不永遠(yuǎn)都是從第1步 a0開始的， 也就是說cabd的操作順序不是絕對的，對于某些特殊的病例可跳過前面一些步驟，直接從a/b甚至d開始做起，例如：（1）1歲以下的嬰幼兒，單人法直接從第9步a4徒手開放氣道開始，按 30:2 做胸外按壓與人工呼吸五個周期，等做夠兩分鐘的徒手心肺復(fù)蘇以后再呼救，跑去喊人或者撥打“120”急救電話78,79,（2）當(dāng)場

50、目擊有人突然倒地或／和突然意識喪失，如果伴有臨終前異常呼吸或者全身抽搐，應(yīng)高度懷疑已經(jīng)發(fā)生了心搏驟停，可直接從第5步c1開始搶救,（3）當(dāng)場目擊的成人心搏驟停，床旁心電監(jiān)護(hù)顯示室速/室顫，如果除顫儀剛好在病人身邊的話，應(yīng)直接從第13步d1開始做起，立即打開除顫儀、實(shí)施一次電擊除顫，然后再接著進(jìn)行徒手,cab，即變成了d→cab的操作順序,80,?一般情況下，應(yīng)遵循“三階段CABD四步法”程序，無論普通市民

51、還是醫(yī)生護(hù)士實(shí)施心肺復(fù)蘇，都是從第一個 cabd，即基礎(chǔ)生命支持（BLS）開始做起的。但是，如果醫(yī)生護(hù)士趕到現(xiàn)場時，病人心電圖已經(jīng)變成了一條直線，或者給了一次電擊除顫沒有復(fù)蘇成功，則應(yīng)直接進(jìn)入第二個ABCD——高級生命支持(ACLS)，立即開始?xì)夤懿骞埽恍枰獜牡谝粋€abcd做起。當(dāng)然在插管的過程中，要持續(xù)不斷地做胸外按壓。,81,五、附件1. 深圳市,心肺腦復(fù)蘇,搶救流程方框圖,,,82,首先

52、實(shí)施“第一個cabd”—— 基礎(chǔ)生命支持（BLS）：第一步a、判斷（Assessment）,（1）判斷周圍環(huán)境安全后，立即上前檢查病人意識（2）確定病人昏迷，并且觀察自主呼吸也不正常（3）馬上高聲呼救，啟動EMS，現(xiàn)場分工、指派任務(wù)（4）擺放搶救體位、解開衣服，置病人于硬床板上,第二步c、判斷及建立循環(huán)（Circulation）,（1）快速檢查病人循環(huán)征象（判斷有無心跳，10秒鐘完成）（2）如果當(dāng)場目擊成人心搏驟停，應(yīng)在做胸外

53、心臟按壓的同時盡快獲得、打開和連接除顫儀！爭取及早實(shí)施一次電擊除顫（3）而對于非目擊的心臟停搏或兒童心搏驟停，則應(yīng)立即實(shí)施徒手CPR五個周期（從胸外心臟按壓開始），然后再考慮除顫,第三步ab、開放氣道及人工呼吸（球囊-面罩方式）（1）準(zhǔn)備氧氣面罩、速拿除顫儀、連接吸引器（2）檢查清理口腔，用“壓頭抬頦”法開放氣道,（3）如果呼吸停止，立即給予兩次人工呼吸，試探氣道是否暢通,第四步d、電擊除顫（Defibrillation）

54、與復(fù)蘇首選藥物Druggery（1）如ECG為室顫給予一次電擊除顫，雙向波200J/單向波360J（2）腎上腺素1 mg 靜脈注射（每隔3~5分鐘重復(fù)給藥一次）,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或／和突然意識喪失,（可能伴臨終前異常呼吸或全身抽搐）,最初階段的緊急處置,除顫放電后，立即按30： 2比例繼續(xù)給予五個輪回的人工按壓與通氣,2分鐘后暫停按壓與通氣，全面檢查評估CPR的復(fù)蘇效果,（包括病人呼吸循環(huán)、意識瞳孔、脈搏血壓、心電監(jiān)護(hù)并描圖等）,

55、病因，進(jìn)行對因治療。,如果心肺復(fù)蘇成功恢復(fù)體位、吸氧，送ICU進(jìn)一步救治進(jìn)入“第三個’ABCD”，心肺復(fù)蘇成功后的進(jìn)一步處置：’A、Aid 呼吸循環(huán)支持療法人工呼吸機(jī)正壓支持強(qiáng)心、升壓、抗休克糾正嚴(yán)重心律失常糾正水電酸堿失衡；’B、Brain 腦復(fù)蘇與促清醒降低顱內(nèi)高壓腦保護(hù)劑和營養(yǎng)液33℃亞低溫人工冬眠必要時中樞興奮劑促醒

56、；’C、Care 在ICU重癥監(jiān)護(hù)防治多臟器功能衰竭；’D、Diagnosis 確診并袪除,如果心肺復(fù)蘇失敗準(zhǔn)備氣管插管物品，期間持續(xù)不斷地胸外心臟按壓第二階段處置——高級生命支持（ACLS），進(jìn)入“第二個ABCD”：A、氣管插管建立暢通的人工氣道；B、接人工呼吸機(jī)正壓通氣和給氧；C、持續(xù)胸外/內(nèi)心臟按壓100次/分（此時不再與人工呼吸交替）；D、四

57、層含義（1）反復(fù)電擊除顫與藥物除顫（胺碘酮或利多卡因緩慢靜注，糾正酸中毒）（2）緊急心臟電起搏或藥物起搏（阿托品靜注與異丙腎上腺素靜滴）；（3）全身物理降溫（包括頭部冰帽）；（4）鑒別診斷、查找引起心搏驟停的原因（抽取動、靜脈血化驗分析）。如果心肺復(fù)蘇成功,否,則,“慢性死亡”一般心肺復(fù)蘇持續(xù)搶救半小時，而對于“猝死”必須進(jìn)行超長時間的高級生命支持（尤其非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸電、溺水、機(jī)械

58、窒息等）直至診斷病人生物學(xué)死亡，方才最后終止搶救、尸體料理（必須有長達(dá)1分鐘的死亡心電圖持續(xù)描圖證實(shí)）83,84,六、心肺復(fù)蘇是否成功,的客觀評價指標(biāo),85,“6個恢復(fù)1份描圖”,1、觸摸頸動脈恢復(fù)自主性搏動2、自主呼吸隨后很快恢復(fù),3、四肢恢復(fù)無意識的肢體抽動4、面色由蒼白逐步恢復(fù)紅潤,5、瞳孔由大變小、對光反應(yīng)恢復(fù)6、昏迷程度變淺、意識逐步恢復(fù)7、心電圖描圖證實(shí)恢復(fù)竇性心律,86,最新的量

59、化評價指標(biāo),?呼出氣二氧化碳(PETCO2 )濃度持,續(xù)監(jiān)測，既可以確認(rèn)和檢查氣管導(dǎo)管的插管位置是否正確，又可以定量評估CPR質(zhì)量如何，并有助判斷自主循環(huán)是否恢復(fù)（Ⅰ級證據(jù)）,?將連續(xù)測定的PETCO2自動描繪成,一條動態(tài)變化曲線，稱之為“量化二氧化碳波形圖”,,,87,氣管插管的位置確認(rèn),?描記波形圖的最高峰尖出現(xiàn)在每次呼氣末,了，插管成功后PETCO2峰值＞10 mmHg,?量化二氧化碳波形圖擁有高敏感度和高特異度證明

60、氣管導(dǎo)管放置的正確性，是目前最可靠的插管確認(rèn)和檢查方法,,,,,88,CPR質(zhì)量的定量評估,?在對插管病人進(jìn)行CPR時，持續(xù)低PETCO2峰值＜10 mmHg，提示胸外按壓質(zhì)量很差?在CPR過程中，忽然PETCO2的持續(xù)增高代表自主循環(huán)恢復(fù)，峰值升高至＞25 mmHg，這時應(yīng)立即檢查頸動脈搏動并描記心電圖,89,七、何時終止心肺復(fù)蘇?!,?慢性死亡與猝死的指針有著根本性區(qū)別，不能一概而論,90,2010指南僅對

61、院前急救規(guī)定,對于發(fā)生在院外心臟驟停且僅接受了基礎(chǔ)生命支持的成人，已制定“終止基礎(chǔ)生命支持的復(fù)蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下，可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止搶救：,?急救醫(yī)務(wù)人員或第一旁觀者沒有目擊到,心臟驟停,?完成三輪心肺復(fù)蘇( 即30:2共做了15個周期)和AED分析后沒有恢復(fù)自主循環(huán),?始終未給予 AED 電擊治療,而如果現(xiàn)場有高級生命支持急救人員為發(fā)生院外心臟驟停的成人提供救治的情況，適用“終止高級生命支持的

62、復(fù)蘇規(guī)則”，在滿足下列所有條件的情況下可在使用救護(hù)車轉(zhuǎn)移之前終止搶救：,?,心臟驟停沒有任何目擊者,? 無任何旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇? 在現(xiàn)場進(jìn)行一整套高級生命支持救治以后，未能恢復(fù)自主循環(huán)? 始終未給予 AED 電擊治療? 以上規(guī)則包括在符合所有條件時與醫(yī)療部門實(shí)時聯(lián)系，了解如何恰當(dāng)?shù)叵蚣覍僬f明復(fù)蘇結(jié)果，應(yīng)該尋求合作機(jī)構(gòu)對這些規(guī)則的支持91,92,美國AHA這些規(guī)定以復(fù)蘇過,程而不是結(jié)局——“死亡”作為搶

63、救終點(diǎn)和決策依據(jù)，因而不科學(xué)、不清晰，并且不適合我國的法律、國情和醫(yī)療環(huán)境，更沒有對院內(nèi)心臟驟停的搶救終點(diǎn)給出指引，所以并不實(shí)用，建議在臨床工作中不要采用這些規(guī)定。,應(yīng)該以搶救結(jié)局“死亡”作為復(fù)蘇終點(diǎn)和決策依據(jù)，死亡包括：?“臨床死亡”與“生物學(xué)死亡”?“慢性死亡”與“猝死”,?,特殊類型，如腦死亡、“假死”,綜合評估并考慮法律和倫理再決定93,針對“慢性死亡”,?慢性死亡（Chronic

64、,Death），指,各種慢性?。ò◥盒阅[瘤、艾滋病等）發(fā)展到終末期的死亡?因全身各臟器都完全衰竭，死亡不可逆轉(zhuǎn)，CPR不可能成功(No CPR)?但為了避免“不作為”的指責(zé)，即使慢性死亡也必須進(jìn)行CPR；當(dāng)然只不過是“盡盡職責(zé)、走走過場”94,針對“猝死”,?猝死（Sudden,Death），指身體,“健康”的人突然發(fā)生的心搏驟停，不可預(yù)料，從發(fā)病到死亡＜6小時?因全身各臟器功能都處于完好

65、的狀態(tài)，臨床死亡可以逆轉(zhuǎn)，CPR完全有可能成功！必須竭盡全力搶救，絕對不允許“走過場、裝樣子”！95,96,?不管猝死者年齡有多大，只要其身體健康，都應(yīng)該積極地進(jìn)行CPR！?不管什么情況，凡是由非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，絕對不允許在事故現(xiàn)場放棄CPR！,?猝死病例不受常溫下只“搶救半小時”的慣例限制，必須進(jìn)行超長時間的心肺復(fù)蘇，對象包括：,97,① 非創(chuàng)傷性意外所引起的猝死，如觸

66、電、溺水、中毒、中暑、低溫冷凍、機(jī)械窒息、急性心梗等；,② 兒童猝死，尤其新生兒；③ 高級干部或特殊身份的人；,④ 單位領(lǐng)導(dǎo)或死者家屬強(qiáng)烈要求繼,續(xù)搶救者；,⑤ 醫(yī)源性意外猝死，如麻醉意外、,藥物過敏、輸液反應(yīng)等,98,?AHA曾提出，只有BLS及ACLS均宣告失敗，才是醫(yī)療搶救無效而終止心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)，并沒有搶救時間限定30分鐘的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于心肺復(fù)蘇的持續(xù)時限，國際指南沒有、醫(yī)學(xué)教科書沒有、醫(yī)療搶救規(guī)范和

67、診療制度也沒有，衛(wèi)生行政部門仍沒有明確的規(guī)定,99,必須持續(xù)搶救直到診斷,——“生物學(xué)死亡”為止：,⑴ 常溫下心臟停搏的持續(xù)時間已經(jīng)超過半小時（生理極限時間），或最初10分鐘一直無人做心肺復(fù)蘇⑵ 高級生命支持各種能夠使用的手段都用完，所有搶救方法均告失敗,100,⑶ 持續(xù)地心電圖描圖始終呈一條直線（至少正規(guī)描圖1分鐘以上），看不見任何心電活動，此乃最為重要的客觀證據(jù)，必須毫無例外描死亡心電圖⑷

68、 病人已經(jīng)出現(xiàn)早期尸體現(xiàn)象，如尸,冷、尸斑、尸僵等,當(dāng)上述四條全部吻合，方可診斷,生物學(xué)死亡，考慮終止醫(yī)療搶救，無奈地下最后一個醫(yī)囑：“尸體料理”,101,?什么時候、什么情況下終止心肺復(fù)蘇，不光涉及到復(fù)蘇學(xué)醫(yī)療專業(yè)問題，更主要的是涉及到倫理學(xué)的道德良心。“即使受到威脅，我也將以最大的努力尊重從胎兒開始的人的生命”，必須對人類生命高度珍惜和敬畏，放棄CPR意味著這個人注定死亡；因此哪怕只有 1%的希望，