中醫(yī)內(nèi)科學(xué)便秘

1、第九節(jié) 便 秘,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),脾胃系病證,,[概 述],一、定義 1、定義：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。2、包括： 排便周期延長，秘結(jié)不通 周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難 糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢,,二、文獻(xiàn)

2、摘要,（一）病名和臨床表現(xiàn)1、《傷寒雜病論》則提出便秘當(dāng)從陰陽分類 2、金元時期，張潔古首倡實(shí)秘、虛秘之別,,,（二）病因病機(jī)1、《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便的病變與腎的關(guān)系密切。2、《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》闡明胃熱過盛，脾 陰不足，以致大便干燥而堅的病機(jī)與證治。,（三）臨床治療《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》“趺陽脈浮而澀，浮則胃 氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約

3、。麻仁丸主之?！?三、范圍 1、  以便秘為主要癥狀的辨證論治，類似于西醫(yī)學(xué)的功能性便秘。 2、腸道激惹綜合征、腸炎恢復(fù)期腸蠕動減弱引起的便秘，直腸及肛門疾患引起的便秘，藥物性便秘，內(nèi)分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難。,[病因病機(jī)],一、病因1.飲食不節(jié)2.情志失調(diào) 3.年老體虛 4.感受外邪,（二）病機(jī),飲酒過多過食辛辣肥甘厚味， 導(dǎo)致腸胃積熱

4、 大便干結(jié)；恣食生冷 陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司 造成便秘。,,,,,,憂愁思慮過度久坐少動 氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá) 通降失常，傳導(dǎo)失職， 糟粕內(nèi)停，不得下行 大便秘結(jié)。,,,素體虛弱氣虛則大腸傳送無力 氣虛則大腸傳送無力

5、 氣血兩虧病后、產(chǎn)后及年老體虛之人 血虛則津枯腸道失潤 陰虧則腸道失榮 大便干結(jié)，便下困難 陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié) ，便下無力,,,,外感寒邪 陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸失于傳導(dǎo) 糟粕不行 冷秘。熱病之后 腸胃燥熱，耗傷

6、津液 大腸失潤 大便干燥，排便困難。,,,,,,,（三）病因病機(jī)小結(jié)1、病位及涉及臟腑：在大腸，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。2、病性：可概括為寒、熱、虛、實(shí)四個方面。3、走勢：單純性便秘，只需用心調(diào)治，則其愈較易，預(yù)后較佳。若屬它病兼便秘者，則須察病情的新久輕重。1）、熱病之后，余熱未清，傷津耗液而大便秘結(jié)者，調(diào)治得法，熱去津復(fù)，預(yù)后易佳。2）、噎膈重癥，常兼便秘，甚則糞質(zhì)堅硬如羊矢，預(yù)后甚差。

7、3）、老年性便秘和產(chǎn)后便秘，多屬虛證。因氣血不復(fù)，大便難暢，陽氣不通，陰寒不散，便秘難除，因而治療時難求速效。,[診查要點(diǎn)],一、診斷依據(jù) 主癥：1、排便間隔時間超過自己的習(xí)慣1天以 上，或兩次排便時間間隔3天以上。 2．大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便 而艱澀不暢。 兼癥：常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏 力、頭眩心悸等癥。病史及誘發(fā)因素：常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)

8、傷、 勞倦過度等病史或誘發(fā)因素。發(fā)病特點(diǎn)：起病較緩，多表現(xiàn)為慢性病變過程。,二、 病證鑒別 便秘與腸結(jié),,三、 相關(guān)檢查1、大便常規(guī)、潛血試驗(yàn)和直腸指檢應(yīng)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外采壓迫、肛門括約肌痙攣等。2、腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位，對假性腸梗阻的診斷尤有價值。3、鋇劑灌腸適用于了解鋇劑．通過胃腸道的時間、小腸與結(jié)腸的功能狀態(tài)，亦可

9、明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。4、此外，可根據(jù)臨床估計器質(zhì)性病變部位的高低，選用直腸鏡、乙狀直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡進(jìn)行檢查。5、應(yīng)除外其他內(nèi)科疾病中所出現(xiàn)的便秘癥狀，本病中老年多發(fā)。,[辨證論治],一、辨證要點(diǎn) 便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘、氣秘和冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。,聯(lián)系 實(shí)證 邪滯日久 氣血不足或陽虛陰虧 轉(zhuǎn)化 虛癥 耗傷正氣 

10、 虛癥 停積日久 化燥為實(shí) 本虛標(biāo)實(shí),,,,,,,,二、治療原則 以通下為主 實(shí)秘----祛邪（ 瀉熱，溫散，通導(dǎo)） 虛秘----扶正（益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血）,三、 證治分類,1．熱秘主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭兼癥：面紅心煩，或有身熱，小便短赤舌脈：舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。 證機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。代表方：麻子仁丸加減。,2．氣

11、秘 主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽 ，腸鳴矢氣兼癥：腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿舌脈：舌苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。治法：順氣導(dǎo)滯。 代表方：六磨湯加減。,3．冷秘 主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按兼癥：脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐舌脈：舌苔白膩，脈弦緊。證機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。治法：溫里散寒，通便止痛。代表方

12、：溫脾湯合半硫丸加減。,(二)虛秘 1．氣虛秘 主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙 兼癥：汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言 舌脈：舌淡苔白，脈弱 證機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。 治法：益氣潤腸。 代表方：黃芪湯加減。,2．血虛秘主癥：大便干結(jié)，面色無華兼癥：頭暈?zāi)垦＃募職舛?，健忘，口唇色淡舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)證機(jī)概要：血液虧虛，腸道失榮。治法：養(yǎng)血潤燥。代表

13、方：潤腸丸加減。,3．陰虛秘主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗兼癥：頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)證機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤。治法：滋陰通便。代表方：增液湯加減。,4．陽虛秘主癥：大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛兼癥：小便清長，面色咣白，或腰膝酸冷舌脈：舌淡苔白，脈沉遲證機(jī)概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。治法：溫陽通便。代表方：濟(jì)川煎加減。,,

14、李X，男，19歲。 于3月間發(fā)生天花，其形頗順，飲食如常，但大便二十天未解，皮膚結(jié)痂末實(shí)，始而神志尚清，突于午后煩躁不寧,胸中氣滿，腹中作脹，夜臥不安，肢腫臂潰，脈難以取，觀其雖在壯年，瘡未結(jié)痂，胃腑結(jié)熱，又系癥實(shí)。實(shí)癥宜攻，攻則氣脫。再四思維，擬兼顧并籌之法。方用補(bǔ)中益氣湯以護(hù)其中而升其氣，大承氣湯蕩滌熱邪，以下其一方兩法，分煎合服。方用：黃芪6克 黨參4．5克 白術(shù)4．5克

15、 陳皮3克 升麻1 ．5克 柴胡1．5克 炙草1．5克 當(dāng)歸4．5克(另煎合服) 大黃1．5克 枳實(shí)2．1克 厚樸3克 芒硝1．5克(另煎合服)藥后便通熱退，而痂亦結(jié)，1劑而愈。,此證屬于氣虛與熱結(jié)虛實(shí)夾雜。實(shí)證宜清熱通下，虛證宜補(bǔ)，若欲雙全，則應(yīng)補(bǔ)中益氣與蕩滌結(jié)熱同時并舉，通下為要，寓瀉于補(bǔ)，下而不傷正氣，掌握了補(bǔ)益通下之妙。然而兩方另煎合服，治法頗奇。,1 嘔吐

16、病因及病位、發(fā)病機(jī)理。泄瀉與痢疾臨床如何鑒別。男，45歲，5月15日就診 四年前9月14日晚因天熱露宿至雞鳴，次日即少腹痛，經(jīng)西藥治療疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反復(fù)發(fā)作4年之久，雖經(jīng)中西醫(yī)多方治療，病情仍每況愈下。近3月來發(fā)作頻繁，甚則5-7日一發(fā)，病勢急迫，幾不欲生。就診時患者面色蒼白，雙手壓腹，口中呻吟，惡心欲吐，四末逆冷，腹部喜暖，按之柔軟，小腹脹痛，痛區(qū)散見核桃大小包塊，按之柔軟，揉按則可行消散