中醫(yī)內(nèi)科學頭痛

1、第四章：肝膽病證,第六節(jié)：頭痛,目錄：,☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預防調(diào)護☆結(jié)語☆臨證備要,【概述】一概念：頭痛是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡拘急或失養(yǎng)、清竅不利而引起的, 以自覺頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。 1、頭痛是臨床常見的自覺癥狀, 可單獨出現(xiàn), 亦見于多種疾病的過程中。 2、若頭痛屬某一疾病過程中所出現(xiàn)的兼癥, 不屬本節(jié)討論范圍。 3、本概念提示病因、病位、癥狀特征。,,,二

2、文獻摘要：1命名：頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》, 在《素問·風論》中稱之為“首風”、“ 腦風”，描述了“首風”與“腦風”的臨床特點，部分醫(yī)著中還記載有“頭風”一名,2 病因：如《素問·風論》謂：“新沐中風, 則為首風”,“風氣循風府而上, 則為腦風, 指出外感與內(nèi)傷是導致頭痛發(fā)生的主要病因?！端貑?#183;五臟生成》言：“頭痛巔疾, 下實上虛, 過在足少陰、巨陽, 甚則入腎”?！秲?nèi)經(jīng)》認為, 六經(jīng)病變皆可導致頭痛

3、。,3、  辯證及治療： 漢代張仲景在《傷寒論》中論及太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的見癥, 并列舉了頭痛的不同治療方藥, 如厥陰頭痛,“干嘔, 吐涎沫, 頭痛者, 吳茱萸湯主之?！?李東垣《東垣十書》 將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛, 根據(jù)癥狀和病機的不同而有傷寒頭痛、濕熱頭痛、偏頭痛、真頭痛、氣虛頭痛、血虛頭痛、氣血俱虛頭痛、厥逆頭痛等, 并補充了太陰頭痛和少陰頭痛?！兜は姆?#183;頭痛》還有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記

4、載, 并提出頭痛“如不愈各加引經(jīng)藥, 太陽川芎, 陽明白芷, 少陽柴胡, 太陰蒼術，少陰細辛, 厥陰吳茱萸, 至今對臨床仍有指導意義。,清代醫(yī)家王清任大倡瘀血之說, 《醫(yī)林改錯·頭痛》論述血府逐痰湯證時說:“ 查患頭痛者無表證,無里證, 無氣虛, 痰飲等證, 忽犯忽好, 百方不效, 用此方一劑而愈?！?至此 , 對頭痛的認識也日趨豐富。,三討論范圍：頭痛可見于西醫(yī)學內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。 本節(jié)所討論主要為內(nèi)

5、科常見的頭痛, 如血管性頭痛、緊張性頭痛（神經(jīng)性頭痛）、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等, 均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。,國際頭痛疾病分類第三版將頭痛分為三部分：,1.原發(fā)性頭痛：偏頭痛緊張性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其他原發(fā)性頭痛,2繼發(fā)性頭痛?頭和（或）頸部外傷所致的頭痛?頭和（或）頸部血管疾患所致的頭痛?非血管性顱內(nèi)疾患所致的頭痛④物質(zhì)或其戒斷所致的頭痛⑤感染所致的頭

6、痛⑥內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡所致的頭痛⑦頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇旁、牙齒或其他面部或頸部結(jié)構疾患所致的頭痛或面痛⑧精神疾患所致的頭痛,3.痛性腦神經(jīng)病、其他面痛和其他頭痛?痛性腦神經(jīng)病和其他面痛?其他頭痛疾患,緊張性頭痛的發(fā)病原因,從醫(yī)學角度來說，頭頸部的肌肉持續(xù)收縮可引起緊張性頭痛。頭頸部肌肉收縮大致有以下幾種原因： ①心情過分焦慮或憂郁，并伴隨精神緊張，緊張的工作與學習壓力，長時間的腦力勞動得不到放松。②由五官

7、科或頸部肌肉收縮痙攣引起。③由坐或立位時頭、頸、肩、胛部的姿勢不良引起，肌肉收縮又可引起該部位血流減少，局部缺血引起頭痛。,一、病因頭痛之病因不外外感與內(nèi)傷兩類。1、感受外邪：起居不慎，感受風、寒、濕、熱之邪，以風邪為主要病因，多夾寒、熱、濕邪而發(fā)病。2、情志失調(diào)：憂郁惱怒3、飲食勞倦或體虛久?。簞谝葸m度、病后；飲食不節(jié)、嗜酒太過、過食辛辣肥甘。4、先天不足或房事不節(jié)5、頭部外傷或久病入絡,,,,【病因病機】,二、病機：

8、風邪夾寒風邪夾熱 風夾濕邪,,凝滯血脈, 絡道不通,,,風熱炎上, 清空被擾,,,阻遏陽氣, 蒙蔽清竅,,不通則痛,內(nèi)傷頭痛,感受外邪,,情志不遂, 肝失條達 氣郁陽亢 肝郁化火 陽亢火生 上擾清竅 耗傷陰血

9、肝腎虧虛 精血不承,,,,,,,,肝陽頭痛,,肝火頭痛,,,腎虛頭痛,,風寒頭痛,風熱頭痛,風濕頭痛,,,,外感頭痛,因于肝,,,稟賦不足房勞不節(jié),腎精久虧,,腦髓空虛 腎虛頭痛,陰損及陽 腎陽虛頭痛,,,,,,,飲食勞倦體虛久病飲食不節(jié),嗜酒太過過食辛辣肥甘,,,脾失健運, 氣血乏源 不能上榮于腦髓脈絡,血虛頭痛,,,脾失健運, 痰濕內(nèi)生, 阻遏清陽, 上蒙清竅,痰濁頭痛,跌仆閃挫頭部外

10、傷久病人絡,氣血滯澀, 瘀血阻于腦絡, 不通則痛,,,,瘀血頭痛,,因于腎,因于脾,,,,二、病因病機小結(jié)1、病因：頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類： 外感頭痛：感受外邪，以風邪為主, 且多兼夾它邪, 如寒、濕、熱等。 內(nèi)傷頭痛：情志失調(diào)、飲食勞倦及體虛久病、先天不足或房事不節(jié)、頭部外傷或久病入絡。,,,2、病機,外感頭痛多為外邪上擾清空, 壅滯經(jīng)絡, 絡脈不通。內(nèi)傷頭痛之病機多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關。肝陽偏亢

11、, 痰濁中阻, 瘀血阻竅, 氣血虧虛, 腎精不足等病理改變, 以致頭竅失養(yǎng), 或清竅被擾, 而發(fā)頭痛。,3、病性： 外感頭痛之病性屬表屬實, 內(nèi)傷頭痛病性較為復雜, 一般來說, 氣血虧虛、腎精不足之頭痛屬虛證, 肝陽、痰濁、瘀血所致之頭痛多屬實證。4、發(fā)病特點： 外感頭痛一般病程較短, 預后較好； 內(nèi)傷頭痛大多起病較緩, 病程較長,5、轉(zhuǎn)化： 虛實在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。（示意圖如下）,,,,

12、痰濁中阻 氣血虧虛之頭痛,,肝陽肝火,,,腎精虧虛,,陰虛陽亢,,,,,,,,,,,,,,,,,風寒頭痛,風熱頭痛,風濕頭痛,,,,脾胃受損、生化乏源,陽熱傷陰、腎虛陰虧,虛實夾雜,病久入絡瘀血疼痛,,,,【診查要點】一、診斷要點1. 以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2. 頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。

13、頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作, 或緩慢起病, 或反復發(fā)作, 時痛時止。疼痛的持續(xù)時間可長可短, 可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周, 甚則長期疼痛不已 。3. 外感頭痛者多有起居不慎, 感受外邪的病史; 內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。,,,二、病證鑒別 1、頭痛與眩暈,,,2.真頭痛與一般頭痛真頭痛為頭痛的一種特殊重癥, 其特點為起病急驟, 多表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛, 持續(xù)不解, 陣發(fā)加重, 手足逆冷至肘膝, 甚至嘔

14、吐如噴, 肢厥、抽搐, 本病兇險, 應與一般頭痛區(qū)別。,,何謂真頭痛？,三、相關檢查頭痛的診斷應注重病史及臨床證狀特點。此外, 還應常規(guī)作血壓、血常規(guī)等項檢查, 必要時可作經(jīng)顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦 CT 或 MRI 等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、口腔疾病所導致者, 可作五官科相應檢查。,一、辨證要點,應詳問病史, 注意辨察頭痛之久暫、疼痛的特點、部位、影響因素等, 以利于準確辨證。,辨證論治,1. 辨外感頭痛與內(nèi)

15、傷頭痛,,,2. 辨頭痛之相關經(jīng)絡臟腑,3.辯頭痛的性質(zhì),二、治療原則 外感頭痛屬實證,以風邪為主,故治療主以疏風,兼以散寒、清熱、祛濕。 內(nèi)傷頭痛屬虛證或?qū)嵶C或虛實夾雜證,虛者以滋陰養(yǎng)血,益腎填精為主；實證當平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者,酌情兼顧并治。,,,三、證治分類（一）：外感頭痛1、風寒頭痛主證：頭痛連及項背,常有拘急收緊感,兼證：或伴惡風畏寒,遇風尤劇,口不渴, 舌脈：苔薄白,脈浮緊。證機概要:風寒外襲

16、,上犯巔頂,凝滯經(jīng)脈。治法:疏散風寒止痛。代表方:川芎茶調(diào)散加減。本方有疏風散寒止痛作用,主要用于風寒上犯清空所導致的頭痛。,,,常用藥:川芎善行頭目,活血通竅,祛風止痛,為治頭痛之要藥；白芷、藁本、羌活、細辛、荊芥、防風疏風解表,散寒止痛。加減：1、若頭痛,惡寒明顯者,酌加麻黃、桂枝、制川烏等溫經(jīng)散寒。2、若寒邪侵于厥陰經(jīng)脈,癥見巔頂頭痛,干嘔,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脈弦者,方用吳萊萸湯去人參,加藁本、川芎、細辛、法半夏,

17、以溫散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少陰經(jīng)脈,癥見頭痛,足寒,氣逆,背冷,脈沉細,方用麻黃附子細辛湯加白芷、川芎,溫經(jīng)散寒止痛。,2.風熱頭痛主證：頭痛而脹,甚則頭脹如裂,兼證：發(fā)熱或惡風,面紅目赤,口渴喜飲,大便不暢,或便秘,溲赤, 舌脈：舌尖紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。證機概要:風熱外襲,上擾清空,竅絡失和。治法:疏風清熱和絡。代表方:芎芷石膏湯加減。本方功能清熱散風止痛,可用于風熱上擾頭竅而致的頭痛。,,,常用藥:菊花、桑葉

18、、薄荷、蔓荊子辛涼微寒,輕清上浮,疏散風熱,通竅止痛；川芎活血通竅,祛風止痛；白芷、羌活散風通竅而止頭痛；生石膏清熱和絡。加減：1、煩熱口渴,舌紅少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清熱生津,黃芩、山梔清熱瀉火；2、大便秘結(jié),腑氣不通,口舌生瘡者,可用黃連上清丸泄熱通腑。,3.風濕頭痛主證：頭痛如裹,兼證：肢體困重,胸悶納呆,大便或溏舌脈：苔白膩,脈濡。證機概要: 風濕之邪, 上蒙頭竅, 困遏清陽。治法: 祛風勝濕通竅。

19、代表方:羌活勝濕湯加減。本方功能祛風勝濕,用于風濕困遏所致之頭痛。,,,常用藥: 羌活、獨活、藁本、白芷、防風、細辛、蔓荊子祛風除濕散寒而止頭痛；川芎辛溫通竅, 活血止痛。加減：1、若胸悶脘痞、腹脹便溏顯著者, 可加蒼術、厚樸、陳皮、霍梗以燥濕寬中, 理氣消脹；2、惡心、嘔吐者, 可加半夏、生姜以降逆止嘔; 納呆食少者, 加麥芽、神曲健胃助運。,( 二 ) 內(nèi)傷頭痛1. 肝陽頭痛主證：頭昏脹痛, 兩側(cè)為重, 兼證：心煩易

20、怒, 夜寐不寧 , 口苦面紅, 或兼脅痛, 舌脈：舌紅苔黃 , 脈弦數(shù)。證機概要: 肝失條達 , 氣郁化火, 陽亢風動。治法: 平肝潛陽熄風。代表方: 天麻鉤藤飲加減。本方功能平肝熄風潛陽, 補益肝腎, 可用于肝陽偏亢, 風陽上擾而引起的頭痛、眩暈等。,,,常用藥: 天麻、鉤藤、石決明平肝熄風潛陽; 山梔、黃苓、丹皮苦寒清泄肝熱; 桑寄生、杜仲補益肝腎；牛膝、益母草、白芍活血調(diào)血, 引血下行; 夜交藤養(yǎng)心安神。

21、若因肝郁化火, 肝火炎上, 而癥見頭痛劇烈, 目赤口苦, 急躁 , 便秘溲黃者, 加夏枯草、龍膽草、大黃。 若兼肝腎虧虛, 水不涵木, 癥見頭暈目澀, 視物不明, 遇勞加重, 腰膝酸軟者, 可選加枸杞、白芍、山萸肉。,2. 血虛頭痛 主證：頭痛隱隱, 時時昏暈, 兼證：心悸失眠, 面色少華, 神疲乏力, 遇勞加重, 舌脈：舌質(zhì)淡, 苔薄白,脈細弱。 證機概要: 氣血不足, 不能上榮, 竅絡失養(yǎng)。

22、治法: 養(yǎng)血滋陰, 和絡止痛。 代表方: 加味四物湯加減。本方功用養(yǎng)血調(diào)血, 柔肝止痛, 可用于治療因血虛頭竅失養(yǎng)而引起的頭痛。 常用藥: 當歸、生地、白芍、首烏養(yǎng)血滋陰;川芎、菊花、蔓荊子清利頭目, 平肝止痛; 五味子、遠志、棗仁養(yǎng)心安神。,,,加減：,1、若因血虛氣弱者 兼見乏力氣短，神疲懶言，汗出惡風等， 可選加黨參、黃芪, 白術;2、若陰血虧虛 陰不斂陽, 肝陽上擾者, 可加入天麻、鉤藤、石決明、菊花等。,3.

23、氣虛頭痛 主證：頭痛隱隱, 時發(fā)時止, 遇勞加重， 兼證：納食減少，神疲乏力，氣短懶言， 舌脈：舌質(zhì)淡, 苔薄白,脈細弱。 證機概要: 脾胃虛弱，中氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng) 治法: 健脾益氣升清。 代表方: 益氣聰明湯加減。本方功用健脾益氣升清, 可用于治療因中氣不足，清陽不升，腦失所養(yǎng)而引起的頭痛。 常用藥: 黃芪、炙甘草、人參健脾益氣;升麻、葛根引清氣上升，蔓荊子、芍藥養(yǎng)血祛風止痛。,加減：若氣血虧虛

24、，頭痛綿綿不休，心悸怔仲，失眠者，加當歸、熟地、何首烏補血，或用人參養(yǎng)榮湯加減；若頭痛畏寒，加炮附子、益智仁、蔥白溫陽通絡。,4. 痰濁頭痛主證：頭痛昏蒙, 兼證：胸脘滿悶, 納呆嘔惡, 舌脈：舌苔白膩, 脈滑或弦滑。證機概要: 脾失健運, 痰濁中阻, 上蒙清竅。治法: 健脾燥濕, 化痰降逆。代表方: 半夏白術天麻湯加減。本方功能燥濕化痰, 平肝熄風,用于治療脾虛生痰, 風痰上擾清空所導致的頭痛。,,,常用藥: 半夏、陳

25、皮和中化痰; 白術、茯苓健脾化濕; 天麻、白蒺黎、蔓荊子平肝熄風止痛。加減： 若痰濕久郁化熱, 口苦便秘, 舌紅苔黃膩, 脈滑數(shù)者, 可加黃苓、竹茹、枳實、膽星。 若胸悶、嘔惡明顯, 加厚樸、枳殼、生姜和中降逆。,5. 腎虛頭痛主證：頭痛且空, 眩暈耳鳴, 兼證：腰膝酸軟, 神疲乏力, 滑精帶下, 舌脈：舌紅少苔, 脈細無力o 證機概要: 腎精虧虛, 髓海不足, 腦竅失榮。治法: 養(yǎng)陰補腎, 填精

26、生髓。代表藥: 大補元煎加減。本方功能滋補腎陰, 可用于腎精虧虛, 腎陰不足證。 常用藥: 熟地、枸杞、女貞子滋腎填精; 杜仲、川斷補益肝腎; 龜板滋陰益腎潛陽; 山萸肉養(yǎng)肝澀精; 山藥、人參、當歸、白芍補益氣血。,,,加減：1、若頭痛而暈, 頭面轟熱, 面頰紅赤, 時伴汗出, 證屬腎陰虧虛, 虛火上炎者, 去人參, 加知母、黃 柏, 以滋陰泄火, 或方用知柏地黃丸。2、若頭痛畏寒, 面色晄白, 四肢不溫, 腰膝無力, 舌淡,

27、脈細無力, 證屬腎陽不足者, 當溫補腎陽, 選用右歸丸或金匱腎氣丸加減。,6.瘀血頭痛主證：頭痛經(jīng)久不愈, 痛處固定不移, 痛如錐刺, 兼證：或有頭部外傷史, 舌脈：舌紫暗, 或有瘀斑、瘀點, 苔薄白, 脈細或細澀。證機概要: 瘀血阻竅, 絡脈滯澀, 不通則痛。治法: 活血化瘀, 通竅止痛。代表方: 通竅活血湯加減。本方功用活血化瘀, 通竅止痛, 可用于瘀血阻滯脈絡所造成的頭部刺痛, 唇舌紫暗諸癥。,,,常用藥:川芎、赤芍、

28、桃仁、益母草活血化瘀止痛; 當歸活血養(yǎng)血; 白芷、細辛辛散通竅止痛 。加減：若頭痛較劇，久痛不已，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等 搜風剔絡止痛。,【預防調(diào)護】1痛患者宜注意休息, 保持環(huán)境安靜, 光線不宜過強。1 外感頭痛由于外邪侵襲所致, 故平時當順應四時變化, 寒溫適宜, 起居定時, 參加體育鍛煉, 以增強體質(zhì), 抵御外邪侵襲。2內(nèi)傷所致者, 宜情緒舒暢, 避免精神刺激, 注意休息。肝陽上亢者, 禁食肥甘厚膩、辛辣發(fā)物, 以免生

29、熱動 , 而加重病情。肝火頭痛者, 可用冷毛巾敷頭部。因痰濁所致者, 飲食宜清淡, 勿進肥甘之品, 以免助濕生痰。精血虧虛者, 應加強飲食調(diào)理, 多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。3各類頭痛患者均應禁煙戒酒。此外, 尚可選擇合適的頭部保健按摩法, 以疏通經(jīng)脈, 調(diào)暢氣血, 防止頭痛發(fā)生。,病因：外感頭痛與內(nèi)傷頭痛兩大類。外感頭痛多因風、寒、濕、熱等邪氣,內(nèi)傷頭痛, 多因情志、飲食、勞倦、房勞、體虛等原因。病機：風、寒、濕、熱等外

30、邪循經(jīng)上擾, 壅滯頭竅, 而發(fā)為頭痛。 內(nèi)傷原因?qū)е赂巍⑵?、腎諸臟功能失調(diào), 以致頭竅失養(yǎng), 或清竅被擾, 而發(fā)頭痛。病性：外感頭痛病性屬實；內(nèi)傷頭痛病性, 有虛有實, 尤易虛實夾雜,,【結(jié)語】,,,病位：頭發(fā)病：外感頭痛，一般起病急, 病程短, 多伴表證； 內(nèi)傷頭痛，一般病程長, 起病緩, 多伴肝、脾、腎功能失調(diào)證狀。 治療：外感頭痛，祛風散邪為法。 內(nèi)傷頭痛，補虛瀉實,

31、 標本兼顧的治則。注意事項：切忌頭痛醫(yī)頭, 應針對頭痛部位酌配引經(jīng)藥物。,思考題,名詞解釋：頭痛、真頭痛、偏頭痛頭痛與眩暈的鑒別？外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的區(qū)別試述頭痛的病因病機？頭痛的診斷依據(jù)？判斷頭痛的性質(zhì)應注意哪些方面？頭痛的治療原則？頭痛的證、治、方、藥？頭痛與經(jīng)絡的關系？及各經(jīng)絡的引經(jīng)藥有哪些？,臨證備要：1. 引經(jīng)藥的應用: 如太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎

32、; 陽明頭痛選用葛根、白芷、知母; 少陽頭痛選用柴胡、黃苓、川芎; 厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。,2. 蟲類藥的應用: 淤血頭痛，選配全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、地鱉蟲等蟲類藥, 以祛瘀通絡, 解痙定痛, 平肝熄風, 可獲良效。蟲類藥可人湯劑煎服, 亦可研細未沖服, 因其多有小毒, 故應合理掌握用量, 不可過用。以全蝎為例, 人湯劑多用3-5克, 研末吞服用1-2克, 散劑吞服較煎劑為佳, 蝎尾功效又較全蝎為勝。亦可將全蝎

33、未少許置于痛側(cè)太陽穴, 以膠布固定, 可止痛。,3. 偏頭痛的特點與治療: 偏頭痛, 又稱偏頭風, 臨床頗為常見。其特點是疼痛暴作, 痛勢甚劇, 一側(cè)頭痛, 或左或右, 或連及眼齒, 呈脹痛、刺痛或跳痛, 可反復發(fā)作, 經(jīng)年不愈, 痛止如常人?？梢蚯榫w波動, 或疲勞過度而引發(fā)。偏頭痛的病因雖多, 但與肝陽偏亢, 肝經(jīng)風火上擾關系最為密切。偏頭痛的治療多以平肝清熱, 熄風通絡為法, 選用菊花、天麻、黃苓、白芍、川芎、白芷、生石膏、

34、珍珠母、藁本、蔓荊子、鉤藤、全蝎、地龍等藥。 肝火偏盛者, 加龍膽草、夏枯草、山梔、丹皮等; 若久病人絡, 證見面色晦滯, 唇舌紫暗瘀斑者, 可合入血府逐瘀湯, 并酌加全蝎、蜈蚣、蜇蟲等, 以散瘀通絡, 搜剔熄風。,偏頭痛的概念？,4. 真頭痛: 真頭痛一名, 首見于《難經(jīng)》, 在《難經(jīng)·六十難》中對真頭痛有如下描:“人連腦者, 名真頭痛?！?后世王肯堂對此亦有精辟論述: “天門真痛, 上引泥丸, 旦發(fā)夕死, 夕發(fā)旦死。腦為髓