中醫(yī)內科學-中風

1、1,第四章：肝膽病證第七節(jié)： 中 風,中醫(yī)內科學——中風,2,目錄,概述： 概念 文獻摘要 討論范圍 病因病機：病因 病機 小結診查要點：診斷依據 病證鑒別 相關檢查 辨證論治： 辨證要點 治療原則 證治分類預防調護結語臨證備要,中醫(yī)內科學——中風,3,一、定 義,中風是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅

2、見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。 1、發(fā)病特點：發(fā)病突然，起病急驟。 2、癥狀表現：病情的輕重是根據有無神昏表現。 3、因變化多端而起名為：“中風”；又因發(fā)病突然又稱之為“卒中”。,,中醫(yī)內科學——中風,4,二、文獻摘要,《內經》中沒有中風的病名，但有關中風的論述較詳；在病名方面，卒中昏迷期間成為仆擊、大厥、薄厥； 半身不遂者則有偏枯、偏風、身偏不用，風痱等病名；在病因方面，

3、認識到感受外邪，煩勞暴怒可以誘發(fā)本病。還認識到與體質和飲食有關。 《靈樞．刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，……邪氣獨留，發(fā)為偏枯。” 《素問．生氣通天論》：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥?！?《素問．通評虛實論》：“……仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”,中醫(yī)內科學——中風,5,唐宋以前，以“外風”學說為主，多以“內虛邪中”立論，東漢張仲景認為“絡脈空虛”，風邪入中

4、是本病發(fā)生的主因，并以邪中深淺，病情輕重分為中經中絡，中臟中腑。治療以疏風散邪，扶助正氣，小續(xù)命湯、大秦艽湯唐宋以后特別是金元時期以“內風”立論，張元素認為病因是熱；“心火爆盛”；“正氣自虛”，“痰濕生熱”。元代王履提出“真中”、“類中”病名；明代張景岳認為本病與“外風”無關，提出“非風”之說，提出“內傷積損”的論點；李中梓明確提出閉、脫二證；葉天士“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起”，提出滋液熄風，補陰潛陽以及開閉、固脫

5、。王清任提出，中風半身不遂，偏身麻木是由于“氣虛血瘀”，創(chuàng)“補陽還伍湯”。,中醫(yī)內科學——中風,6,三、范圍,西醫(yī)學中的急性腦血管疾病與本病相近。包括缺血性中風和出血性中風，相當于短暫性腦缺血發(fā)作，局限性腦梗塞，自發(fā)性腦出血和蛛網膜下腔出血等,中醫(yī)內科學——中風,7,病 因,內傷積損：素體陰虧血虛，年老體衰，將息失宜勞欲過度：煩勞過度、房事不節(jié)飲食不節(jié)：肥甘厚味、辛香炙慱、飲酒過度情志所傷：五志過極以抑郁惱怒為主、煩勞緊張、

6、素體養(yǎng)盛氣虛邪中：氣血不足，脈絡空虛，風邪入侵；痰濕素盛,,,中醫(yī)內科學——中風,8,病機,內傷積損,肝腎陰虛,肝陽偏亢,,水不制火,陽亢風動,勞欲過度,,,損傷腎陰,,,,飲食不節(jié) 脾失健運 熱極生風 聚濕生痰 痰濕生熱,,,,,,風火痰濕 竄犯絡脈,,情志所傷（以郁怒為主）,肝氣不舒 氣郁化火 肝陽暴亢 引動心火,,陰精

7、暗耗 肝腎陰虛,,,,,,氣虛邪中,風邪痹阻經絡痰濁閉阻經絡,脈絡空虛,,,,氣血上逆、上蒙清竅,,,,,,,中醫(yī)內科學——中風,9,病機小結,基本病機：總屬陰陽失調、氣血逆亂病位：在心腦，與肝腎密切相關病理基礎：肝腎陰虛病理因素：風、火、痰、氣、瘀病理性質：本虛標實，本虛為肝腎陰虛，氣血衰 少；標實為風、火、痰、氣、瘀 病機歸納：虛（陰虛、血虛）、火(肝火、心火)、風（

8、肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆、氣滯）、血（血瘀）,,,中醫(yī)內科學——中風,10,病勢： 輕、淺——中經絡 重、深——中臟腑,閉證脫證,,,,陽閉陰閉,,演變：,由閉轉脫,中經絡中臟腑,,恢復期,,,后遺癥,根據有無神昏,,根據有無熱象,,,,中臟,中腑,痰火瘀熱,,痰濁瘀阻,,氣虛血瘀,,,,中醫(yī)內科學——中風,11,診查要點,一、診斷依據1．具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻

9、木、口眼歪斜、言語蹇澀等特點的。輕癥僅見眩暈、偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等2．多急性起病，好發(fā)于40歲以上年齡3．發(fā)病之前多有頭暈、頭痛、肢體一側麻木等先兆癥狀4．常有眩暈、頭痛、心悸等病史，病發(fā)多有情志失調、飲食不當或勞累等誘因,,,中醫(yī)內科學——中風,12,二、病證鑒別,1．中風與口僻 口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現2．中風與厥證 厥證也有突然昏仆、不省人

10、事之表現，但神昏后時間短、發(fā)作時常伴四肢逆冷，移時可自行蘇醒，醒后無半身不遂，口眼歪斜、言語不利3．中風與痙證 痙證以四肢抽搐、項背強直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀,,,中醫(yī)內科學——中風,13,4．中風與痿證 痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風之表現，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時無神昏。5．中風與癇證

11、癇癥發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。,,,中醫(yī)內科學——中風,14,辨證論治,一、辨證要點1．辨中經絡、中臟腑 中經絡： 半身不遂、口眼歪斜、語言不利、但意識清楚。 中臟腑：昏不識人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。2．中臟腑辨閉證與脫證 閉證：屬實，證見神志昏迷、牙

12、關緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。 脫證：屬虛，癥見神志昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱瘓，手撒肢冷汗多、二便自遺，鼻息低微。,,,中醫(yī)內科學——中風,15,3．閉證當辨陽閉和陰閉： 陽閉——痰火瘀熱：身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦縮，脈弦滑而數。 陰閉——痰濁瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑。4．辨病期：分三期

13、 急性期：二周；中臟腑為一個月。 恢復期：二周后或一個月至半年內。 后遺癥期 ：半年以上,,,中醫(yī)內科學——中風,16,治療原則,中經絡：平肝熄風、化痰祛瘀通絡為主中臟腑 閉：熄風清火，豁痰開竅、通腑瀉熱 脫：急宜救陰回陽固脫 內閉外脫：醒腦開竅與扶正固脫兼用恢復期乃后遺癥期，多為虛實兼夾，當扶正祛邪，標本兼顧，平肝熄風，化

14、痰祛痰與滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血并用,,,中醫(yī)內科學——中風,17,三、證治分類,（一）中經絡(急性期） 1 風痰入絡主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強語塞，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白，脈浮數證機概要：脈絡空虛，風痰乘虛入中，氣血閉阻治法：祛風化痰通絡代表方：真方白丸子加減,,,中醫(yī)內科學——中風,18,常用藥半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當歸、白芍、雞血藤、豨薟

15、草加減語言不清加菖蒲、遠志痰瘀互阻，酌加丹參、桃仁、紅花、赤芍、,中醫(yī)內科學——中風,19,2 風陽上擾證主癥：平素頭暈頭痛、耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強語蹇或手足重滯，甚則半身不遂等癥，舌質紅苔黃，脈弦證機概要：肝火偏旺，陽亢化風，橫穿絡脈治法：平肝潛陽，活血通絡代表方：天麻鉤藤飲加減常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝加減：夾有痰濁、胸悶、惡心、苔膩，加陳膽星、郁金,,,中醫(yī)內科學—

16、—中風,20,3 陰虛風動證主癥：平素頭暈耳鳴、腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜、言語不利，手指瞤動，甚或半身不遂，舌質紅，苔膩，脈弦細數證機概要：肝腎陰虛，風陽內動，風痰瘀阻經絡治法：滋陰潛陽，熄風通絡代表方：鎮(zhèn)肝熄風湯加減常用藥：白芍、天冬、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當歸、天麻、鉤藤,,,,,中醫(yī)內科學——中風,21,加減：1、痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹茹、川貝母清熱化痰；2、陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，

17、加梔子、黃芩清熱除煩,中醫(yī)內科學——中風,22,（二）中臟腑（急性期） 1 閉證 （1） 痰熱腑實證主癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語蹇或不語，神識欠清或昏糊，肢體強急，痰多而粘，伴腹脹、便秘、舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑證機概要：痰熱阻滯，風痰上擾，腑氣不通治法：通腑泄熱、熄風化痰代表方：桃仁承氣湯加減常用藥：桃仁、大黃、芒硝、枳實、陳膽星、黃芩、全瓜蔞、赤芍、丹皮、

18、牛膝,,,中醫(yī)內科學——中風,23,加減：1、頭痛、眩暈嚴重者加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；2、煩躁不安、徹夜不眠，口干、舌紅，加生地、沙參、夜交藤養(yǎng)陰安神。,中醫(yī)內科學——中風,24,（2） 痰火瘀閉證主癥：閉證癥狀加面赤身熱、氣粗口臭、躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數證機概要：肝陽暴張，陽亢風動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻治法：熄風清火，豁痰開竅代表方：羚羊鉤藤湯加減常用藥羚羊角、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、

19、天竺黃、黃連、菖蒲、郁金,,,中醫(yī)內科學——中風,25,（3） 痰濁瘀閉證主癥：閉證癥狀加面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩證機概要：痰濁偏盛，上壅清竅，內蒙心神，神機閉塞治法：化痰熄風，宣郁開竅代表方：滌痰湯加減常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、菖蒲膽星、天麻、鉤藤、僵蠶,,,中醫(yī)內科學——中風,26,2 脫證 陰竭陽亡主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，

20、大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或脈微欲絕證機概要：正不勝邪，元氣衰微，陰陽欲絕治法：回陽救逆，益氣固脫代表方：參附湯合生脈散加減常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉,,,中醫(yī)內科學——中風,27,（3）恢復期：針灸等藥物治療并進 1 風痰瘀阻主癥：口眼歪斜，舌強語蹇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑證機概要：風痰阻絡，氣血運行不利治法：搜風化痰，行瘀通絡代表方：解語丹加減常用藥：天麻、膽星

21、、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、全蝎,,,中醫(yī)內科學——中風,28,2 氣虛絡瘀證主癥：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫或有瘀點，苔薄白，脈細澀或細弱證機概要：氣虛血瘀，脈阻絡痹治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡代表方：補陽還五湯加減常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝,,,中醫(yī)內科學——中風,29,3 肝腎虧虛證主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細，或舌淡紅，脈沉細

22、證機概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)治法：滋養(yǎng)肝腎代表方：左歸丸合地黃飲子加減常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當歸、雞血藤。加減：腰膝酸軟，加杜仲、桑寄生、牛膝補腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、蓯蓉補腎精；附子、肉桂溫補腎陽；家有痰濁挾菖蒲、遠志、茯苓化痰開竅。,,,中醫(yī)內科學——中風,30,預防與調護,預防： 飲食宜清淡，忌肥甘厚味，動風、辛辣刺激之品，禁煙酒，要保持心情舒暢，做到起居有常，

23、飲食有節(jié)，避免疲勞調護： 既病之后, 應加強護理。遇中臟腑昏迷時, 須密切觀察病情變化, 注意面色、呼吸、汗出等變化, 以防向閉脫轉化。加強口腔護理, 及時清除痰涎, 喂服或鼻飼中藥時應少量多次頻服?；謴推谝訌娖c肢體的被動活動, 進行各種功能鍛煉, 并配合針灸、推拿、理療、 按摩等。偏癱嚴重者, 防止患肢受壓而發(fā)生變形。語言不利者, 宜加強語言訓練。長期臥床者, 保護局部皮膚, 防止發(fā)生褥瘡。,中醫(yī)內科學——中風,31,

24、臨證備要,結合辨病，掌握其預后。正確使用通下之法。出血性中風可配涼血化瘀法中風后遺證口眼歪斜的治法，祛風、除痰、通絡，方用牽正散,中醫(yī)內科學——中風,32,結語,概念：中風多見于四十歲以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥狀。病因：原始病因以情志不調, 久病體虛, 飲食不節(jié), 素 體陽亢為主。誘發(fā)因素主要為煩勞、惱怒、醉飽元常、氣候變化等。病位在腦,

25、 涉及到心。 病理基礎為肝腎陰虛, 病理因素為（肝）風、痰、火和血瘀。病機主要為陰陽失調, 氣血逆亂, 上沖于腦。輕者中經絡, 重者中臟中腑。中臟又有閉脫之分, 閉證邪勢盛, 多見痰火內閉; 脫證正氣虛, 可致陰竭陽亡。,中醫(yī)內科學——中風,33,治療： 中經絡的治療, 一般宜平肝熄風, 化痰通絡。中腑宜通腑泄熱。中臟之閉證治宜熄風清火, 豁痰開竅; 脫證治宜救陰回陽固脫?；謴碗A段以經絡病變?yōu)橹? 應配合針灸治療, 使直接作用

26、于經絡, 同時加強功能鍛煉, 促進恢復。 臨床有少數中經絡患者, 突然半身不遂, 口眼歪斜, 并見惡寒發(fā)熱, 骨節(jié)酸痛, 肢體拘急, 舌苔薄白等癥, 屬絡脈空虛, 風邪侵襲所致; 或原系陰虛陽充, 痰濕內盛之體, 復加外感風邪而發(fā)病。治以祛風通絡, 佐以扶正。,中醫(yī)內科學——中風,34,臨證備要,1. 結合辨病, 掌握其預后。 腦出血急性期 , 絕大多數表現為中臟的風陽痰火閉證, 或 中腑之腑實瘀熱證, 有的可

27、表現為脫象。 中經絡的重證, 多為腦梗塞、腦血管痙攣，如見風陽痰火證 , 雖然神志清楚, 仍應防其病情惡化 , 臨證時須嚴密觀察。,中醫(yī)內科學——中風,35,2. 正確使用通下之法。 中腑因瘀熱內阻, 腑氣不通, 邪熱上擾, 神機失用, 應及時使用通腑泄熱之法, 有助于邪從下泄。 中臟陽閉證, 風陽痰火熾盛, 內閉神機, 有時因邪熱搏結, 亦可出現腹?jié)M , 便秘, 小溲不通, 苔黃膩

28、, 脈弦實有力, 亦應配人通下之法 , 使大便暢 通, 痰熱下泄, 則神識可清, 危象可解。 但正虛明顯, 元氣欲脫者忌用。,中醫(yī)內科學——中風,36,3. 出血性中風可配涼血化瘀法。 腦出血或蛛網膜下腔出血, 可參照血證有關內容。其出血的機理多有瘀熱搏結, 絡傷血溢, 臨床有時可見面唇青紫 , 舌絡或紫黯, 可配合涼血化瘀止血法, 以犀角地黃湯為基礎方治療, 以行瘀熱, 有助止血, 但應注意活血而不破血、